O acesso a serviços de saúde de boa qualidade é um dos importantes condicionantes do estado de saúde da população. No Brasil, a partir da promulgação da Constituição de 1988, a saúde passou a ser “direito do cidadão brasileiro e dever do Estado”52.
Conforme discutido na introdução da presente tese, dentro do espectro de serviços de saúde que devem ser garantidos à população pelo Estado, e, em especial, as crianças, a atenção primária de saúde (APS) exerce papel primordial e imprescindível.
Com base na produção de alguns autores, como Starfield e Vuori, pode-se conceituar APS como aquele nível de um sistema de saúde que oferece a entrada nos serviços de saúde para todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa (não à enfermidade) no decorrer do tempo, fornece atenção sobre todas as situações de saúde, exceto as incomuns, e coordena ou integra a atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros. É o tipo de atenção à saúde que organiza e racionaliza o uso de todos os recursos, tanto básicos como especializados, direcionados para a promoção, manutenção e melhora da saúde. Em resumo, APS pode ser compreendida como uma tendência, relativamente recente, de se inverter a priorização das ações de saúde, de uma abordagem curativa, desintegrada e centrada no papel hegemônico do médico, para uma abordagem preventiva e promocional, integrada com outros níveis de atenção e construída de forma coletiva com outros profissionais de saúde53.
No município de Sobral, como ocorre atualmente em boa parte dos municípios brasileiros, desde meados de 1998 o Programa Saúde da Família (PSF) constitui a base da organização da APS54. Por estas razões, a avaliação deste serviço foi um dos temas
selecionados como forma de analisar a qualidade de vida das crianças de 5 a 9 anos do município no presente estudo.
Na Tabela 4 conforme se pode observar, 91,6% das famílias entrevistadas informaram estar cadastradas junto a equipes do PSF já no ano 2000. Este percentual é mais elevado que o percentual de cobertura por equipes do PSF para a população brasileira em geral, que em 2006 apresenta cobertura de 80,3 milhões de habitantes, o equivalente a aproximadamente 47% da população brasileira55.
Como apenas 5,7% das crianças de Sobral tinham direito a plano de saúde, a elevada cobertura do PSF identificada na pesquisa adquire ainda maior relevância, pois fica evidenciado que para 94,3% das crianças o PSF era a única forma de obter assistência à saúde, um dos direitos fundamentais explicitados no Estatuto da Criança e do Adolescente56.
Fica, ainda, a pergunta sobre o inexpressivo percentual, o qual não deve ser esquecido, de 2,7% das crianças que não estavam cadastradas no PSF e tampouco tinham plano de saúde. Portanto, no momento do estudo, as equipes de APS eram insuficientes para atender universalmente as crianças de Sobral, embora não estar cadastrado no programa não significasse, obrigatoriamente, não ser atendido em caso de necessidade. Os Centros de Saúde da Família, por obrigação ética e legal, devem atender a todos os que o procuram, independentemente de o indivíduo ou família estar cadastrado naquela equipe. Contudo, este percentual de crianças não cadastradas significa que parte delas não estava sendo acompanhada pelas equipes do PSF e pela gestão municipal da saúde do ponto de vista da responsabilidade. Pode também ser indicativo de falha no Sistema de Informação da Atenção Básica, uma vez que os dados de parte das crianças poderiam não estar sendo computados, exigindo, desse modo, uma correção.
Sobre a visita dos agentes comunitários de saúde (ACS) no domicílio – que é um diferencial importante do PSF em relação a outros modelos de organização da APS – segundo informaram 81,8% dos entrevistados a família recebia esta visita “sempre” ou “às vezes”. Mas conforme 18% informaram, nunca recebia.
A visita domiciliar constitui uma das principais atividades do ACS, pois é por meio dela que o profissional efetua o cadastramento e o acompanhamento das famílias e, sobretudo, desenvolve o trabalho educativo, orientando ações de promoção da saúde, prevenção das doenças e encaminhando a família para o Centro de Saúde, quando necessário. Segundo as diretrizes do programa, toda a família da microárea do ACS deve ser visitada uma vez por
mês, e, caso seja identificada alguma situação de risco, mais de uma vez. As situações de risco consideradas no manual O trabalho do agente comunitário de saúde são as seguintes: recém-nascido com menos de 2,5kg, criança desnutrida, recém-nascido que não está sendo amamentado no peito, gestante com problemas de saúde, outras pessoas da família com problemas de saúde, famílias isoladas por barreiras geográficas e/ou culturais57.
Sobral, no momento da pesquisa, dispunha de um contingente de 227 ACS, correspondendo, portanto, em média, a um ACS para cerca de 170 famílias. Ainda segundo as diretrizes do programa, um agente de saúde pode atender de 50 a 200 famílias, conforme as condições de vida da comunidade sob sua responsabilidade. Quanto maior o grau de pobreza da microárea territorial, menor o número de famílias a ser acompanhado pelo agente de saúde. Este é um critério que promove equidade, e que, no caso de Sobral, havia sido cumprido. Isto significa que parte das famílias do município, em especial, aquelas residentes em bairros com famílias mais favorecidas, não eram acompanhadas pelos agentes de saúde. Talvez fosse esta uma explicação para o fato de 18% das famílias referirem nunca terem sido visitadas pelo ACS.
Ainda como consta na Tabela 4, segundo se observa que 89% das mães ou responsáveis entrevistadas afirmaram que costumavam levar a criança participante do estudo à Unidade do PSF: 39,3%, sempre, e 49,5%, às vezes. Tais números evidenciam a elevada cobertura do programa no município e seu potencial para promover melhorias na saúde da população local.
Na pergunta seguinte, ao serem questionadas sobre onde levavam seu filho quando este se encontrava doente, 80% das entrevistadas responderam que ao PSF; em seguida vieram os hospitais conveniados ao SUS (Santa Casa de Misericórdia de Sobral e Hospital Dr. Estevan), com 13,7%, e num percentual bem menor, serviços vinculados a planos de saúde ou atendimento particular. Mais uma vez sobressai a influência do modelo assistencial do saúde
da família no município, mas neste caso, em particular, na perspectiva do modelo biomédico, ou seja, a demanda aos serviços de saúde quando ocorre doença.
Estes resultados evidenciam que o PSF naquele momento histórico conseguia atender razoavelmente a demanda espontânea por serviços de atenção primária à saúde de proveniente de crianças desta faixa etária, além de desenvolver ações de promoção e prevenção.
Num percentual muito menor, 1%, foram citados os recursos diretos à farmácia, ou seja, as iniciativas de automedicação existiram, embora aparentemente restritas.
Quanto ao recurso à medicina tradicional, representada em Sobral pela “rezadeira”, foi mencionado por 0,1% das entrevistas. Esta é uma nuance do comportamento do povo cearense em relação à saúde que vem recebendo atenção de alguns estudiosos da saúde pública do Estado, inclusive no sentido de articular os saberes das rezadeiras com os da medicina científica, de modo geral, e, particularmente, em benefício da saúde infantil58,59.
A influência da rezadeira nos municípios do interior do Ceará, entretanto, parece ser mais forte no processo de atenção à saúde das crianças mais jovens, em especial, menores de 1 ano. Em estudo realizado em 1993 e 1994 em um município de médio porte e dois municípios de pequeno porte do interior do Estado, 13% das famílias procuraram a rezadeira durante o processo de adoecimento de seus filhos menores de 1 ano60.
Outras indagações foram feitas para verificar a qualidade dos serviços de saúde prestados às crianças do estudo ora realizado. Uma delas foi se a mãe conseguia consulta para o mesmo dia quando a criança estava doente: 64,1% das mães responderam que sempre e 30,7% às vezes. Contudo, de acordo com 5,7%, nunca conseguiam.