Hatice Evren Eker
Başkent Üniversitesi Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araştırma Merkezi, Anasteziyoloji ve Reanimasyon Bölümü, Adana
Yoğun bakım hastasında ağrı altta yatan hastalıktan veya hasar- lanmadan, yeni geçirilen cerrahiden veya noksiyus uyarıdan kay- naklanabilir. Yoğun bakımda ağrıya ve tedavisine gereken önemin verilmemesi sık karşılaşılan bir durumdur. Uygun seviyede bireysel konforun sağlanabilmesi için ağrının şiddetini, ilaçlara yanıtını ve gelişen yan etkileri dokümente eden ağrı değerlendirmesinin rutin olarak uygulanması gerekmektedir. İletişim kurulabilen yoğun ba- kım hastalarında vizüel analog veya sayısal ağrı skalası kullanılabilir. İletişim kurulamayan hastalarda ise hem ağrı ilişkili davranışlar hem de fizyolojik göstergeler ile onaylanmış ağrı puanlama yöntemleri (ör: Davranışsal Ağrı Skalası (DAS) veya Yoğun Bakım Gözlemsel Ağrı Değerlendirmesi (YBGAD)) kullanılmaktadır.
Ağrı kontrolünde birincil amaç hasta konforunun optimal düzeyde sağlanmasıdır. İkincil olarak ise ağrının fizyolojik yan etkilerini azalt- mak, kronik ağrı sendrom gelişimini önlemek, anksiyete ve delir- yumu kontrol etmek amaçlanmaktadır. Yoğun bakım hastalarında analjezik ilaç etkinliği ilaçların oral, subkutan veya im uygulanma- sından ziyade iv uygulanması ile artırılabilir. Lüzum halinde uygula- ma yerine sürekli ya da düzenli aralıklı uygulama tercih edilmelidir. Hasta kontrollü analjezi yöntemi de uygulanabilir.
Mekanik ventilasyon tedavisi uygulanan çoğu yoğun bakım hasta- sında nöropatik olmayan ağrı tedavisinde ilk sıra tedavi iv opioid uygulamasıdır. Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ağrı için spesifik iv opioid seçiminde hızlı etkili ve kolay titre edilebilmeleri nedeniyle fentanil, morfin ve hidromofron tercih edilebilir. Erken ekstübasyon planlanan hastalarda ise çok kısa etki süreli olması
KO-45
Diskojenik ağrı
Haktan Karaman
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anasteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Diyarbakır
İntervertabral diskin inervasyonu
• İntervertebral disklerin innervasyonu karmaşıktır
• Sensoriyel innervasyonu sempatik trunkusun dalları aracılığıyla gerçekleşir
• AF’nin dorsal çevresi, ventral sinir kökünün dalı olan sinuverteb- ral sinirden, anterolateral kısmı ise ramus communicans (grey ramus)’ın dalları ile innerve olur
Diskojenik ağrı - Tanım
• Bel ağrısının bir çok nedeni olmasına rağmen intervertebral disk- ler bu ağrının en sık sebeplerinden birini oluşturmaktadır. Disk- ten kaynaklı birbirinden farklı iki ağrı türü bulunur; Disk hernias- yonu ve Diskojenik ağrı.
• Diskojenik ağrı kronik, ısrarcı bilinmeyen kökenli bel ağrılarının yaklaşık %40’lık kısmını oluşturduğuna inanılır.
Diskojenik ağrı, disk herniasyonu olmadan intervertebral diskler- den köken alan ağrı olarak tanımlanır ve periferik diskte bir şekil anormalliği olmaması ile karakterizedir.
• Kronik diskojenik bel ağrısı kompleks ve multifaktöriyel bir feno- mendir. Ağrının, en az 6 ay boyunca devam etmesi ya da aralıklı olarak aylar veya yıllardır olan ağrı ataklarının 6 aydan uzun süre
nedeniyle remifentanil tercih edilebilir. Ekstübe hastalarda nö- ropatik olmayan orta-şiddetli ağrı tedavisinde iv fentanil, morfin veya hidromorfon yeterli analjezi sağlayabilmek için ciddi solunum depresyonuna neden olmadan titre edilebildikleri için tercih edile- bilirler. Renal ve/veya hepatik yetmezliği olan hastalarda iv fentanil veya hidromorfon gerektiğinde doz ayarlaması yapılarak seçilebilir. Şiddetli çoklu organ yetmezliği olan hastalarda ise metabolizması hepatik ve renal fonksiyonlardan bağımsız olan remifentanil tercih edilebilir. Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda fentanil veya remifentanil kısa etkili olmaları ve çok az histamin salınımı nedeniyle tercih edilebilir. Akut bronkospazmı olan hastalarda da morfin yerine histamin salınımı önemsenmeyecek düzeyde olan opioidler (ör: fentanil, remifentanil, hidromorfon) kullanılabilir. Sık- ça nörolojik muayene uygulanması gereken hastalarda yine kısa et- kili olması nedeniyle remifentanil kullanımı öne çıkmaktadır. Aralıklı bolus opioid uygulanması gereken hastalarda fentanile göre uzun etki süresi olan morfin veya hidromorfon tercih edilebilir. Oral ya da enteral uygulama planlanıyorsa uzun etkili opioidler (ör: metadon, uzun salınımlı oksikodon, uzun salınımlı morfin sülfat) kullanılabilir. Transdermal fentanil kronik analjezik gereksinimi olup hemodina- mik stabil hastalarda her ne kadar pik etkisi 12 ila 24 saatte ortaya çıksa da tercih edilebilir.
Opioid dozları bir ya da daha fazla opioid olmayan iv analjezik ajan eklenmesi ile azaltılabilir. İlaç tercihi ağrının tipine (nöropatik ya da nöropatik olmayan), ağrının şiddetine, planlanan sedasyon ya da uyanıklık derecesine ve ilacın potansiyel yan etkilerine bağlı olarak yapılır.
Ağrı kontrolünde multimodal yaklaşım opioid ve opioid olmayan ilaçların kombinasyonu, nöroaksiyel veya periferik sinir blokajı, far- makolojik olmayan tedaviler ve/veya sedatif ajanların kullanımını içerir. Bu yöntemin avantajı artmış analjezi, opioid dozunun azal- tılması, opioid ilişkili yan etki riskinin azaltılması, tolerans, çekilme veya opioid ilişkili hiperaljezi gelişiminin azalmasıdır.
devam etmesi söz konusudur.
• Aslında intervertebral diskteki internal disrupsiyondan ve diskin biyokimyasal bütünlüğünün bozulmasından kaynaklanan bel ve yansıyan ağrıdır diskojenik ağrı,
• Merksey, Bogduk, Classification of Chronic Pain, IASP, 1994
Internal disk disrupsiyonu
• İlk olarak 1970’de Crock tanımladı
• Nükleus içinde periferik annulusa doğru çatlaklar oluşması ile karakterizedir
• Kalça ve yanlara vuran, oturup kalkarken artan ağrı, ekstremite- de parestezi ve hissizlik olur
• MRI’da T2 koyu disk, HIZ
• Provokatif diskografi- düşük basınçta (50 PSI altı) annuler yırtık • IDD, anulus fibrozusta kollagen matriksin yıkılması karakterize-
dir. Kollajen matriksin yıkılması posterior annuler radial fissur, delaminasyon ve disk dejenerasyonuna sebep olur. Radial fissur- ler dejenerasyonun bulgusu olarak kabul edilmemesine ve deje- neratif değişiklikler ile ağrı arasında bir korelasyon bulunmama- sına rağmen annuler fissurler ile ağrı oluşumu arasında güçlü bir ilişki bulunur.
• Diskojenik ağrının olası mekanizması; dejenerasyonla birlikte nosiseptif sinirin intervertebral disk içerisine doğru büyüme gös- termesi ve inflamatuvar aracıların bu sinir uçlarını uyararak ağrı- ya neden olması ile ilgilidir. Dış annulus temelde görece sağlam kalmıştır, tüm annulusu delip geçen bir defekt yoktur.
• Radyolojik bulgularla bel ağrısı şiddeti arasında bir korelasyon kurabilmek zordur. Bir çok hastada anlamlı radyolojik bulgu var- ken minimal semptom olmasına rağmen, çok şiddetli ağrısı ol- duğu halde radyolojik kanıt bulunmayan hastalar da vardır.
Anamnez
• Aksiyel yüklenme ile şiddetlenen (oturmakla) • Sırt üstü yatmakla düzelen/geçen
• Persistan ve nosiseptif
• Bel, kasık ve/veya bacak ağrısını içerir
• Hastalarda daha önceden, AF’nin en iç kısmında akut bir yırtıl- manın sebep olduğu
• Akut ve şiddetli bir ağrı epizodu mevcudiyeti
Fizik muayene
• Fleksiyondan bifazik düzleştirme
• Processus spinosus üzerine basma sonucunda ortaya çıkan ağrı • Tanının doğrulanması için;
• Pozitif provokatif diskografi planı–Altın Standart! • MRI’da; AF yırtık ve High-Intensity Zon (HIZ)
Diskografi
• Lindblom 1948’de kadavralarda boyalı maddeler vererek radial fissürlerin varlığını ortaya koymuştur.
• Hirsch 1948’de intradiskal novokain verildiğinde ağrının kesildi- ğini bildirmiştir.
• Disk içi enjeksiyonlar Wise ve arkadaşları tarafından 1951 yılında başlatılmıştır.
• Diskografi 1950’lerde yaygın bir biçimde kullanılmaya başlan- mıştır.
P. Diskografi için hasta seçimi
• 3 ay veya daha uzun bir süreli ağrı • Konservatif yöntemlere yanıt vermeyen
• Faset ya da sakroiliyak eklemlere uygulanan minimal invazif te- davilere yanıtsız
• Yalancı-radiküler yansıması olan veya olmayan hastalardır
Mutlak diskojenik ağrı
• Hedef diskin stimülasyonla uyumlu ağrı • Ağrı şiddeti (NRS) ≥7
• Açılış basıncının 15 psi’dan daha az üstündeki bir basınçla ağrı (genel olarak <50psi)
• İki komşu diskin stimülasyonun ağrısız olması
Tedavi
Başlangıç tedavileri
• İlaç tedavileri;
NSAII, Opioidler, Benzodiazepinler, Kas gevşeticiler, Antidepre- sanlar vb.
• Fizik Tedavi yöntemleri;
Hasta eğitimi, bel okulu, davranışçı tedaviler, egzersiz tedavisi, trak- siyon, TENS, düşük düzeyde lazer tedavisi, masaj, akupunktur, mani- pülasyon ve osteopatik tedaviler vs.
İleri tedavi - Cerrahi tedavi
• Füzyon cerrahisi;
Vamvanji 1998 ve Fritzell ve ark. 2001 çalışmalarında %60 civarların- da başarı oranı. Çoklu seviyelerde başarı oranı daha düşük!!! • İntervertebral disk replasmanı;
Meta-analiz sonuçları, 12 ve 24. ayda orta düzeyde kanıt ve 48-72 ayda düşük düzeyde kanıt
Minimal invaziv işlemler
• Enjeksiyonlar (steroid/ozon)√ • Rami communicans’ın RFT bloğu √ • IDET (intradiskal elektrotermal tedavi) x • Annuloplastix • Biacuplasty x • Nucleoplasty x • Gelstix x • DiscoGel-Gelified ethanol x • L’DISQ x
İntradiskal steroid enjeksiyonları
• Amaç, diskojenik ağrıdan sorumlu olduğu düşünülen enflamas- yonun baskılanmasıdır
• Modic tip I değişiklikleriyle birlikteliği olan disk dejenerasyonla- rında, Modic tip-I değişiklikleri olmayan gruba göre anlamlı şe- kilde daha iyi sonuçlar mevcut
İntradiskal ozon uygulaması
• Ozon diskolizisi; intradiskal ozon (O3) ve oksijen (O2) karışımının enjekte edilmesinden ibarettir
• NP’de oksidatif bir dehidratasyon gerçekleşir • Hücre içi antioksidan toplayıcı sisteminde • Oksidatif strese bağlı olarak bir up-regulation • Endojen anti-enflamatuar yanıtta artış oluşur
Ramus kommunicans bloğu
• Diskin innervasyonu multisegmentaldir
• Sensoriyel sinir lifleri spinal korda, rami communicantes’ler ve dorsal kök ganglionları (DRG) aracılığıyla ulaşırlar
• Sluijter 1989
• Disk anulusunun özellikle ön ve yan bölgelerinden ortaya çıkan ağrının giderilmesinde uygulanır
Ramus komminikans-Uygulama tekniği
• Pron pozisyonda
• Transvers çıkıntı kayboluncaya kadar oblik görüntü
• Giriş noktası vertebra korpusunun laterali, transvers çıkıntının kaudali
• Vertebra alt 1/3 ve orta noktası, periost teması • SMK 150 mm, 5 mm aktif uç kanül
• Sensoryal uyarı 50 Hz, 1.5 V yanıt yok/ • derin sırtta sızlama
• motor uyarı 2 Hz, 3V yanıt yok • 80 derece, 60 sn lezyon
İntradiskal elektrotermal tedavi (İDET)
• Disk içine bir elektrobobin yerleştirilir
• Kateter, posterior AF’nin iç yüzü boyunca ilerletilir
• Kateterin distal kısmı (5 cm) 16 dakika boyunca 90°C’ye kadar ısıtılır
• Posterior AF’de 60°C’yi geçen sıcaklıklarla lokal denervasyon oluşur
IDET’in olası mekanizmaları
• Kollajen modifikasyonu yoluyla spinal segmentin mekaniğini değiştirme
• Termal nosiseptif fiber destrüksiyonu • Enflamasyonun biyokimyasal mediasyonu • Anulusun dış katmanının stimülasyonu ile iyileşme • Damar yapılarının koterizasyonu
• Anuler yırtıkların iyileşmesi
Ancak yapılan çalışmalar sıcaklığın 45°C’yi geçmediğini göstermiştir*
İntradiskal RFT-discTRODE™
• NP ile AF arasındaki posterior ara yüz boyunca yerleştirilir • AF’yi özellikle annüler yırtık düzeyinde ısıtmanın diskojenik ağrı
tedavisi için iyi bir alternatif olabilir
Biacuplasty
• RF akımını iki düz probun uçları arasında oluşturarak çalışır • Elektrotların içten soğutulmasıyla posterior AF’nin büyük alanı
üzerinde görece düzgün bir ısınma sağlanır
• Jeneratör, probun ucunda bulunan bir ısı müşiri aracılığıyla olu- şan sıcaklığı monitorize eder
• Sıcaklık 7-8 dakika içinde kademeli bir şekilde 50°C’ye çıkarılır • En yüksek sıcaklık olan 50°C’de 7 dakika boyunca işlem sürdürülür • İyonik ısınma sebebiyle doku sıcaklığı 65°C’ye ulaşır
Hasta uyanık olmalı ve iletişim kurabilmelidir • Önceki tekniklere göre avantajları;
• Natif doku mimarisinde minimum bozulma söz konusudur • Dolayısıyla omurganın biyomekaniğinde bozulma olması olasılığı
düşüktür
• Elektrot yerleştirilmesi görece daha kolaydır
Nükleoplasti
• Bipolar bir RF probu aracılığıya yüksek-enerjili bir plazma alanının üretildiği “coblation” dur
• Bu sebeple plazma disk dekompresyonu olarak da adlandırılır • Dokular, görece düşük sıcaklıklarda (40–70°C’de) buharlaştırılır
GelStix – (hidrolize poliakrilonitril)
• Nukleus Augmentasyonu
• Dejeneratif disklere doğal hidrasyon ve basıncı geri getirir • Nukleus içerisine hidrofilik malzeme enjekte edilir
• Basıncı, hidrasyonu ve intradisk boşluğa fizyolojik pH değerini geri getirerek dejeneratif sürecin tersine çevrilmesine yardımcı olmaktadır
DiscoGel-gelified ethanol (radio opaque)
• İçeriğinde radyolojik olarak opak bir madde olan tungsten ve jel haline getirilmiş etanol bulunur.
• Suyun bulunduğu ortamda çözülemeyen jel, esnek yumuşak bir protez oluşturmak için diskin üzerindeki mikro bozulmalarda çö- kelmekte ve durulmaktadır Komplikasyonlar • Diskit • Epidural abse • Ürtiker • Retroperitoneal hemoraji • Disk hernisi gelişimi • Bulantı, kusma • Konvülsiyon • Başağrısı
L DISQ
• L DISQ ve L DISQ C disk herniasyonlu hastaların tedavisinde disk materyalinin ablasyonu için önerilmektedir.
• L DISQ ve L DISQ C ağrılı diskteki nosiseptörleri stimüle ve koagu- le ederek diskojenik ağrının teşhis ve tedavi edilmesini sağlar.
Endikasyonlar
• Nükleus hernisi ile radiküler ağrı • Protürüzyon ile diskojenik ağrı
• Santral nükleus pulpozus ile eksenel sırt ağrısı • HDD (Hernileşmiş Disk Dejenerasyonu)
Ağrı lokalizasyonunun belirlenmesi (stimülasyon)
• Plaka hastanın vücuduna iliştirilir
• Annuler yırtık bölgesi hedeflenerek elektrod uç yönlendirilir • Elektrod uç hedeflenen bölgeye yaklaştığında stimülasyon ve güç
kontrol düğmesine basılarak stimülasyon modu seçilir.
• Eğer hasta çok küçük elektriksel uyarı ile sırtında ve kalçasında keskin yada ani ağrı hissi duyarsa diskin patolojik ağrı noktasına lokalize olmuş demektir. Uyarının gücü voltaj ve frekans ayarlana- rak kontrol edilebilir.
Tedavi (ablasyon, bipolar koagülasyon)
• Floroskopik klavuz kullanılarak hedeflenen diskin AP ve lateral görüntüleri ile elektrod uç hedef bölgeye yönlendirilir.
• Elektrod uç hedef bölgeye yaklaştığında, ablasyon butonuna basılır ve uygun güç seviyesi seçilerek patolojik dokuyu ortadan kaldırmak için ablasyon modu aktive edilir.
Tedavi (monopolar koagülasyon)
• Elektriksel uyarı ile varsayılan ağrı üretim yeri belirlendikten son- ra, koagülasyon düğmesine basılarak ve uyarı gücü ayarlanarak monopolar koagülasyon modu seçilir ve doku koagüle edilir. • Elektriksel uyarı ve koagülasyon teknikleri ağrılı annuler yırtıklı,
neoinnervasyon ve hassaslaşmış nosiseptörler içeren her bir böl- gede tekrar edilir.
L DISQ tedavisinin avantajları:
Genel olarak güvenli bir yöntemdir.
• L DISQ teknolojisi cerrahi güvenliğin s ağlanması için sinirlerin de- netlenmesine olanak sağlar. (STİMULASYON modu)
• Bilinen IDET cihazlarından farklı olarak Joule enerji aktarımı değil, PLAZMA enerjisi ile çalışır.
• Bilinen IDET cihazlarından farklı olarak Sinir köküne ve çevre yu- muşak dokulara zarar vermez. Noktasal ablasyon sağlar. Plazma ucunun 2 mm ötesinde doku sıcaklığı 49°C’yi geçmez.
• Operasyon esnasında bilinci açık olan hasta ile iletişim ile ağrı teş- hisi ve tedavisi sağlanır.
Komplikasyonları
Diğer intradiskal girişimlerdeki gibidir.