Osman Nuri Aydın
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, Aydın
Akut ekstremite iskemisi, ani olarak ortaya çıkan, acil müdahale edilmediğinde ekstremite kaybı ve ölüme yol açabilen bir durum- dur. İskemik ağrı arterlerde daralma sonucu dokuda beslenmenin bozulması nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Sıklıkla hipertansiyon, di- abet ya da burger hastalığı nedeni ile oluşmaktadır. Semptomların şiddeti darlığın derecesi ile ilişkilidir.
Açık cerrahi ya da endovasküler girişim uygulanamayan ya da ba- şarısız cerrahi gelişen hastalar Algoloji kliniklerine başvurmaktadır. Erken tanı ekstremite kaybını, ölümü engelleyebilirken, tanının gecikmesi acil girişim şansını ortadan kaldırır. Bu nedenle akut ekstremite iskemisinin, birinci basamakta tanınmasının, zaman ge- çirmeden cerrahi için yönlendirilmesinin hayati önem vardır. Akut ekstremite iskemisi, anevrizma rüptürü ve arter yaralanmalarından sonra damar cerrahisinin üçüncü sık rastlanan acil durumudur. Te- davinin başarısı erken tanı ve erken müdahaleye bağlıdır.
Periferik arter hastalıklarının (PAH) damarsal iskemik olaylar ile so- nuçlanma riski vardır. Yaş, hipertansiyon, sigara içme, hiperlipidemi, yüksek homosistein seviyesi PAH riskini arttırır
literans), üst ve alt extremitenin küçük ve orta boy arter ve venlerini etkileyen ilerleyici, aterosklerotik olmayan, segmental, inflamatuar bir hastalıktır. En sık olarak 20-50 yaş arası sigara içen erkeklerde gözlenmektedir. Hastalığın ilk döneminde el ve bacaklarda kladi- kasyo gözlenirken ilerleyen dönemde iskemik lezyonlar ve ülseras- yonlar ortaya çıkmakta ve şiddetli ağrılara sebep olmaktadır. İskemik ayak şikayeti olan hastalarda genelde nöropatik ağrı vardır. Eğer hastalarda açık yara da varsa nosiseptif, somatik ağrı da eklen- mektedir. Amputasyon sonrası ise fantom veya deafferantasyon ağrısı görülür.
Damar cerrahlarının yaptığı medikal ve girişimsel tedaviler
Medikal (tıbbi) tedavi
İskemik ağrı tedavisinde kalp damar cerrahi veya ilgili uzman ta- rafından önerilen ve takip edilen medikal ve girişimsel tedaviler yanında algoloji uzmanlarınca önerilen ve takip edilen medikal ve girişimsel ağrı tedavileri vardır. Kalp-Damar cerrahları ve ilgili hekim tarafından önerilen medikal tedaviler:
1. Sigara içen hastalara mutlaka bıraktırılmalı
2. Egzersiz: Evre 1 ve 2’de ağrısı olana kadar her gün 1-2 saat egzer- siz önerilmeli. Kollateral damar gelişimini arttırır. Evre 3 ve 4 gibi ileri evredeki hastalarda ise sakıncalıdır, önerilmemelidir. 3. Aspirin veya antikoagülasyon tedavisi (Warfarin) 4. Arteryal tromboz saptanmışsa trombolitik tedavi 5. Prostanoidler ile medikal tedavi
6. Pentoksifilin (2x400-600 mg/gün) 7. Cilostazol (2x50-100 mg/gün)
8. Kalp yetmezliği veya KOAH (kronik obstrüktif akciğer hastalığı) varsa tedavi edilmesi
9. Hiperbarik oksijen tedavisi
Girişimsel tedavi
Perkütan translüminal anjioplasti (PTA) damar tıkanıklığını açmak için yapılan bir işlemdir. Lezyonun tipine ve yerine göre farklı tek- nikler kullanılır, başarılı sonuçlar alınır.
Cerrahi tedavi
Endovasküler işlemler (endarterektomi), cerrahi by-pass, sempatek- tomi, amputasyon gibi çeşitli cerrahi işlemler uygulanabilir.
Ağrı uzmanlarınca yapılan tedaviler
Tıbbı tedavi
İskemik ağrı tedavisinde basamak tedavisi önerilir. Birinci basamak tedavisi olarak genelde nöropatik ağrı tedavisi önerilmektedir. Eğer yara da varsa nonopioidler ve opioidler de eklenilmektedir. Adjuvan olarak antidepresanlar (duloksetin, TCA), gabapentinoidler kullanı- lır. Nonopioid olarak; parasetamol, NSAİİ’lar, opioid olarak da zayıf ve kuvvetli opioidler kullanılabilir. Eğer medikal tedavide oral anal- jezikler yeterli olamıyorsa özellikle intravenöz olmak üzere diğer veriliş yolları denenebilir.
Girişimsel (invazif) tedaviler
Epidural steroidler
Medikal tedavi ve damar cerrahları tarafından yapılan tedavilerden cevap alınamazsa ve/veya çoğu zaman aynı zamanda algolojik giri- şimsel tedaviler düşünülür. Bu durumda takip edilecek yol; epidural steroid+lokal anestezik+opioid enjeksiyonları, sempatik bloklar ve nöromodülasyon yöntemler olmaktadır.
Epidural steroidler, transforaminal verilebileceği gibi genelde kate- ter takılıp verilmektedir. Alt ekstremite için genelde L3-4 aralığın- dan epidural bölgeye girilip, kateter tespit edilerek birden çok defa ilaç verilmesi sağlanır. Genelde somatik ağrı tedavisinde daha etkili olmaktadır. Bupivakain ile birlikte depo steroid (triamsilon, metil prednizolon, betametazon) uygulanır. Devamında kateter bırakılır ve bupivakain ile morfini birlikte kullanarak ağrı tedavisine devam edilir. Başka bir uygulamada epidural kateterden günde 5 defa 5 mL
(100 mg) lidokain iskemik ağrının durumuna göre günde 1-2 defa 3-5 mg morfin eklenilerek 5 gün süreyle vermektir. Bu durumda analjezi yanında somatik blok ile ekstermitenin kanlanması da sağ- lanılmaktadır.
Lomber sempatik blok (RFT ve/veya nörolitik)
Medikal tedavi yanında en yaygın kullanılan yöntem lomber sem- patik zincire RFT ve nörolitik tedavi kombineliği düşünülmektedir. RFT ile, sempatik zincir destrükte edilmekte ayrıca ağrı transmisyo- nu düzenlenerek ağrı giderilmektedir. Ayrıca lomber sempatektomi sonrası damar dilatasyonu olmakta, lomber sempatolizis sonrası ağrı seviyesi de düşmektedir.
Lomber sempatik ganglionlar; hasta yüzükoyun pozisyonda iken, ikinci lumbar vertebranın alt 1/3 seviyesinde; üçüncü lomber ver- tebranın üst 1/3 seviyesinde ve dördüncü lomber vertebranın en iyi olarak bloke edilir. Duyu ve motor uyarılar ile radyoopak mad- de sonrası kanüllerin aktif uçlarının doğru yerde olduğu saptanır. Lateral görüntülemede iğne ucu vertebra korpusu alt kenarını 1 mm’den fazla aşmaz, opak madde ile ince bir hat oluşturur. Her bir ganglion 80 derecede 60-90 saniye radyofrekans termokoagülas- yon (RFT) işlemine tabi tutulur. Aynı zamanda her bir kanülden 5 mL %6 fenol+5 mL %0.05’lik Bubivakain uygulanır. Bu işlemler mutlaka C-kollu floroskopi kılavuzluğunda yapılmalıdır.
Lomber sempatik ganglion blokajı ayrıca; Refleks sempatik distrofi (RSD), Kompleks rejyonal ağrı sendromunun tanısında, Fantom ağ- rısı, Diyabetik ayak yaralarında, Postherpetik nevralji, güdük ağrısı- nın tedavisinde yapılır,
Komplikasyonlar genelde azdır. genitofemoral nevralji önemlidir. İğne ile büyük damarlarda (vana cava, aorta vs.) hasar oluşması ve hematom, somatik sinirlere temas ile parestezi, üreter ve böbrekte hasar oluşumu ve psoas kasta nekroz görülebilir.
Spinal kord stimülatörü (SCS)
• Medikal tedaviye yanıtsız alt ekstremite iskemisinde, • Şiddetli ve cerrahi ile düzelmeyen arteryel tıkanıklıklarda, • Ayakta ülser varsa ve epidermise geçmemiş 2 cm çapı aşmamış
olmasında,
• Gangren varlığında, kuru yara halinde olması durumunda, • Hastada kalp yetmezliği, pulmoner yetmezlik, renal yetmezlik
veya anstabil angina olmadığında,
• Konservatif tedavilerin yetersizliğinde veya kontrendike olma- sında
• Opioid bağımlılığı olmaması
• 6 aydan uzun yaşam beklentisi olduğunda uygulanır.
Son yıllarda iskemik ayak tedavilerinde SCS uygulamaları artmak- tadır. Farklı mekanizmalarla kronik ağrı tedavisinde etkili olduğu düşünülmektedir;
Burger sendromunda, sempatik vazokonstriksiyonu inhibe ederek mikrosirkülasyonu iyileştirdiği düşünülmektedir. Spinal dorsal boy- nuzda GABA, seratonin ve substans P miktarını azaltarak faydalı ola- bildiği ileri sürülmektedir.
Burger sendromu gibi yüksek oranda ampütasyon ile seyreden has- talıklarda Spinal kord stimülasyonu hem akut hem de kronik ağrının tedavisinde etkili bir yöntemdir. SCS; iskemik ayak hastalarında ya- şam kalitesini yükseltirken, ampütasyon oranını düşürür.
Sonuç olarak, iskemik olaylarda teşhisin hemen koyulup, tedaviye hemen başlanılması gerekir. Damar cerrahlarının veya konu ile il- gilenen hekimlerin yapacağı gerek damar açmaya yönelik gerekse ağrı tedavilerinden sonuç alınamaması halinde hemen ağrı uzman- larına başvurulmalıdır. İskemik ağrı tedavisine medikal yolla başla- nılmalı, sonuç alınamadığında gecikmeden girişimsel ağrı tedavisi yöntemleri uygulanmalıdır.
Kaynaklar
1. Dhaliwal G, Mukherjee D. Peripheral arterial disease: Epidemiology, nat- ural history, diagnosis and treatment. Int J Angiol 2007;16:36–44.
2. Selvin E, Erlinger TP. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutri- tion Examination Survey, 1999-2000. Circulation 2004;110:738–43. 3. Umeda S, Arai T, Hatano Y, et al. Cadaver anatomic analysis of the best
site for chemical lumbar sympathectomy. Anesth Analg 1987;66:643–6. 4. Manjunath PS, Jayalakshmi TS, Dureja GP, et al. Management of lower limb complex regional pain syndrome type 1: an evaluation of per- cutaneous radiofrequency thermal lumbar sympathectomy versus phenol lumbar sympathetic neurolysis-a pilot study. Anesth Analg 2008;106:647–9.
5. Racz GB1 Ruiz-Lopez R. Radiofrequency procedures. Pain Pract 2006;6:46–50.
6. Chung YJ, Choi JB, Lee YW. Radiofrequency lumbar sympatholysis: com- parison with neurolytic alcohol block. J Korean Pain Soc 2004;17:42–46.
7. Bruners P, Lipka J, Günther RW, et al. Bipolar radiofrequency ablation: is the shape of the coagulation volume different in comparison to mo- nopolar RF-ablation using variable active tip lengths? Minim Invasive Ther Allied Technol 2008;17:267–74.
8. Dodd GD 3rd, Frank MS, Aribandi M, et al. Radiofrequency thermal ab- lation: computer analysis of the size of the thermal injury created by overlapping ablations. AJR Am J Roentgenol 2001;177:777–82. 9. Haynsworth RF Jr, Noe CE. Percutaneous lumbar sympathectomy: a
comparison of radiofrequency denervation versus phenol neurolysis. Anesthesiology 1991;74:459–63.
10. Anfinsen OG, Kongsgaard E, Foerster A, et al. Radiofrequency current ablation of porcine right atrium: increased lesion size with bipolar two catheter technique compared to unipolar application in vitro and in vivo. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21(1 Pt 1):69–78.