Meltem Uyar
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Algoloji Bilim Dalı, İzmir
İlaç suistimali ve bağımlılığı uzun dönem etkileri olan ciddi bir sağ- lık sorunudur. Bağımlılık kişinin sadece fiziksel sağlığını etkilemekle kalmaz, ayrıca ruhsal durumunu ve sosyal ilişkilerini de etkileyen bir durumdur.
İlaç bağımlılığı, psikotropik özellik gösteren bir ilacın, santral sinir sistemiyle etkileşmesinden doğan, kendini psişik ve bazen ilave olarak somatik belirtilerle gösteren ve ilaca karşı özlem veya açlık oluşmasından ötürü, ilacın kişi tarafından devamlı ya da periyodik olarak kullanılması ile belirlenen bir durumdur. Bağımlılık yapan
ilaçlar, santral sinir sisteminde psişik stimülasyon veya depresyon oluşturarak; algılama, mizaç, davranış gibi mental parametreleri de- ğiştirmeleri nedeniyle ilaç suistimaline oldukça yatkındırlar. Algoloji kliniklerinin rutin klinik işleyişi içerisinde kronik ağrı teda- visi amacıyla kullanılan ilaçlar gözden geçirildiğinde başlıca opioid grubundaki ilaçların bağımlılık yapma potansiyeli mevcuttur. Opio- idlerin yanı sıra gabapentinoid grubunda yer alan ilaçlar da sıklıkla hastalar tarafından önerilen doz ve endikasyonlar dışında kullanıla- rak suistimal edilen ilaçların başında gelmektedir.
Algoloji polikliniğimize kronik ağrı yakınmasıyla başvuran, ilaç ba- ğımlılığı ve suistimali olan iki olgumuzu sizlerle paylaşmak istiyo- ruz.
Vaka 1: Yirmi dört yaşında, erkek hasta. 2009 yılında ABD’de ya-
şadığı dönemde, sırt ağrısı yakınmasıyla başvurduğu doktor tara- fından Schearmann Sendromu tanısı konularak oksikodon 30 mg/
gün, diazepam 20 mg/gün kullanması önerilmiş. Ağrıları geçme- yen hasta yasal olmayan yollardan kullanmakta olduğu oksikodon dozunu arttırarak 80 mg/gün dozuna çıkarmış. 2010 yılında kullan- makta olduğu oksikodon ve diezepamı bırakarak yasal olmayan yollardan temin ettiği Buprenorfin /Naloksan (Suboxone) kombi- nasyonunu 24 mg/gün dozunda kullanmaya başlamış. İlerleyen aylarda ülkemize kalıcı olarak dönüş yapmış. Takiben Buprenorfin/ Naloksan (Suboxone) temin etmekte zorlanan hasta yeniden ağ- rılarının da artması nedeniyle tarafımıza kronik ağrı yakınmasıyla başvurdu. Parasetamol/Tramadol (325 mg/37.5 mg) kombinasyo- nundan 3x1/gün başlanan hasta, yaklaşık 1 hafta sonra ağrısının hiç geçmediğini yurt dışında yaşadığı dönemde yakınmalarının ancak 80 mg/gün oksikodon ile geçtiğini ifade ederek tekrar po- likliniğimize başvurdu. Takiben Parasetamol/Tramadol kombinas- yonu stoplanarak kronik ağrısına yönelik olarak Fentanil patch 12 mcq/saat/3 gün geçiş yapıldı. 2 hafta sonra kontrole çağırılan hasta 3 ay sonra poliklinik kontrolüne geldiğinde bu süre içerisinde ilaç- larını aile hekimine yazdırdığını, ilacın dozunu da kendi istemiyle 200 mcq/saat/3 gün çıkarttığını ve bu dozdan ilacını kullanmaya devam etmek istediğini belirtti. İlaç suistamali ve opioid bağımlılı- ğı düşünülerek Psikiyatri tarafından konsülte edildi. Madde bağım- lılığı servisine yatırılarak kullandığı transdermal fentanil stoplandı. Oral Buprenorfin/Naloksan 16 mg/gün başlandı. Takip eden süreç- te doz kademeli olarak azaltılarak ilaç bağımlılığı ve ilaç suistamali ortadan kaldırıldı.
Vaka 2: Kırk yedi yaşında erkek hasta. İsveç’te yaşayan hastamızın
yaklaşık 8 yıl önce sol omuz ve sol kalça ağrısı yanısıra halsizlik ve uykusuzluk yakınması başlamış. Takiben yaşadığı ülkedeki ortope- di polikliniğine başvurmuş. Etyolojiye yönelik olarak muayene ve tetkik edilmiş. Tetkikleri (Radyolojik ve Laboratuvar) ve muayenesi sonucunda miyofasyal kökenli ağrısı olduğu söylenerek NSAİİ ilaç verilmiş. Hasta tedaviden yarar görmemesi üzerine akrabalarının yaşadığı ülke olan Lübnan’a tedavi amacıyla gitmiş. Lübnan’da hastayı değerlendiren doktor uykusuzluk ve kronik kas ağrılarına yönelik 75 mg/gün pregabalin kullanmasını önermiş. Bu süre içeri- sinde hasta ilacı kendi istemiyle 1500 mg/gün dozuna çıkarmasına rağmen yakınmalarında azalma olmaması üzerine tedavi amacıyla diğer akrabasının yanına Almanya’ya gitmiş. Ağrı servisinde yatı- rıldığını, tedavi gördüğü süre içerisinde (1 hafta) hastalığının ne olduğunun bulunamadığını fakat tedavisine Tramadol 150 mg tb 2x1 eklendiğini, taburculuk sonrası dönemde de ilaçlarını içme- ye devam ettiğini ve zaman içerisinde tramadol dozunu 600 mg/ gün’e çıkardığını söyledi. Kullandığı ilaçların ağrısını geçirmediği- ni sadece ilacı aldığı süre içerisinde kendisini daha iyi hissettiğini, ilaçların kendisini rahatlattığını ve uyumasına yardımcı olduğunu belirtti. Ülkemize bu yıl uzun süreli olarak geri dönüş yapan hasta mevcut yakınmalarla önce hastanemiz ortopedi polikliniğine ilaç- larını yazdırmak için başvurmuş. Ortopedi polikliniğinde kalça ve omuz ağrısına yönelik muayene ve tetkik edilen hastada organik
patoloji düşünülmemiş, tarafımıza konsülte edilerek yönlendiril- miş. Hastanın sol omuz ve sol kalça ağrısına yönelik fizik muayene- sinde patolojik bulgu saptamadık. Aynı zamanda bu alana yönelik yapılan radyolojik tetkikleri olağandı. Laboratuvar tetkiklerinde de özellik yoktu. Bize başvurusu esnasında hastanın güncel kullandığı ilaçlar Tramadol 150 mg 4x1, Pregabalin 300 mg 3x2 ve Gabapen- tin 300 mg 2x1 şeklindeydi. Özellikle ilaçlarını almayı bıraktığında kısa bir süre içerisinde sinirlilik, çarpıntı, huzursuzluk, uykusuzluk ve ağrısında artış olduğunu bu yüzden bırakmak istemediğini be- lirten hastada İlaç bağımlılığı ve ilaç suistimali düşündük. Psikiyatri KLP birimi tarafından değerlendirilen hastamızda ayrıca psikoso- matizasyon düşünülerek uygun antidepresan tedavi başlandı. İlaç dozlarını kademeli olarak azalttığımız hastamızın poliklinik takiple- ri devam etmektedir.
Pregabalinin ülkemizdeki kullanımı periferik nöropatik ağrı, yaygın anksiyete bozukluğu, fibromiyalji ve parsiyel epilepsi tanılarıyla 150-600 mg/gün doz aralığında onaylanmıştır. Bağımlılık alanında yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde benzodiyazepin bağımlılığı ile yoksunluğunda ve alkol bağımlılığında relapsları önlemede fay- dalı olduğuna dair deneysel çalışmaların mevcut olduğu görülmek- tedir. Ancak son dönemlerde pregabalinin kötüye kullanım potan- siyeliyle ilişkili birçok olgu sunumu yayınlanmıştır.
Opioid tedavisinde en buyuk sorunlardan biri opioid suistimalidir. Yeni formulasyonlara ragmen; kotuye kullanma ve suistimal potan- siyeli bulunmayan hicbir opioid ve formulasyon bulunmamaktadır. Bir çok klinisyen yan etkilerinden, tolerans geliştirmesinden ve ba- ğımlılık geliştirme potansiyelinden dolayı opioidleri kronik ağrı te- davisinde kullanmaktan çekinmektedir. Opioid kullanımı sırasında bağımlılık oranını belirleyebilmek için değişik risk skalaları kullanılsa da hangi hastaların bağımlılık geliştirebileceğini tahmin edebilmek güçtür. Sonuç olarak kronik ağrı için opioid kullanan hastalarda su- istimal ve bağımlılığı önlemede tedaviye başlamadan önce geniş bir değerlendirme yanı sıra tedaviyle birlikte yakın takip gerekmek- tedir. Aile hekimliği uygulamasının yaygınlaştığı ülkemizde özellikle rapor ile kullanılan opioidlerin kontrolsüzce birden çok hekim ta- rafından reçetelenmesinin, yurt dışında olduğu gibi ülkemizde de, opioid analjezik kötüye kullanımı/bağımlılığı sorununu arttırabile- ceği göz önünde bulundurulmalıdır.
Kaynaklar
1. Altintoprak E, Özel İ, Eyigör C, Uyar M. A multidisciplinary approach to addiction developed in a patient receiving chronic pain treatment with fentanyl. Neurol Sci Neurophysiol 2013;30:573–8.
2. Uyar M, Eyigör C. Non-opioid and opioid medication in neuropathic pain. Agri 2008;20:6–16.
3. Abdullah Cem Şengül. İlaç Suistimali ve İlaç Bağımlılığı. J Neurol-Special Topics 2010;3:199–203.
4. Aldemir E, Altıntoprak AE, Coşkunol H. Pregabalin bağımlılığı: Olgu sunumu. Türk Psikiyatri Dergisi 2015;26:217–20.
KO-29
Kırmızı bayraklar
Kenan Akgün
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, İstanbul
Bel ağrısında kırmızı bayraklar ciddi patoloji olasılığını göstermek- tedir. Kırmızı bayraklar varlığında ileri araştırma gerekir ve ilgili uz-
manlara olguların refere edilmesi çok önem taşır. Kırık, enfeksiyon, malignensi ve anlamlı nörolojik defisit olasılığı en önemli kırmızı bayrakları oluşturur. Kırmızı bayrak soruları klinik değerlendirmenin en önemli basamaklarından biridir. Ancak kırmızı bayraklı bir soru- na verilen olumlu yanıt, ciddi hastalıkların varlığına işaret edebilir- ken, 1 veya 2 kırmızı bayraklı soruya verilen olumsuz yanıt, kırmızı bayraklı tanı olasılığını anlamlı olarak azaltmamaktadır. Bu nedenle klinisyenler kırmızı bayrak sorularını tarama araçları olarak kullanır- ken dikkatli olmalıdır.