XIX Yüzyıl Tiyatro Mekânı

As variáveis qualitativas foram descritas por meio de tabelas e, as variáveis quantitativas, por figuras e tabelas com medidas de tendência central, variabilidade e separatrizes. O teste de normalidade da distribuição das variáveis quantitativas foi feito pelo teste de Kolmogorov-Smirnov.

O teste exato de Fisher e o teste de qui-quadrado foram utilizados para análise de homogeneidade e de associação em tabelas de contingência. Estimativas de razão de chances, “odds ratio” (OR), e de seus respectivos intervalos de confiança (IC) também foram realizadas nos casos em que ocorreu diferença significativa na distribuição de dados das variáveis.

O teste de comparação entre duas populações independentes em relação à média de variáveis cuja distribuição é normal foi realizada pelo teste t de Student.

A Curva de ROC foi utilizada a fim de determinar um ponto de corte para diagnosticar LBG em função da Topoisomerase (%), onde o teste deverá satisfazer uma sensibilidade mínima de 80% e especificidade de 70%.

O nível de rejeição para a hipótese de nulidade foi fixado sempre em um valor igual ou menor do que 0,05 (5%).

Foram avaliadas, por imuno-histoquímica, 72 pacientes, sendo 40 destas com lesão cervical de baixo grau e 32 do grupo controle. Não houve diferença estatisticamente significante quanto à idade de pacientes com LBG (casos) e sem LBG (controle), com média de 26,3 anos no primeiro grupo e de 30,6 anos no grupo controle (p=0,051).

A avaliação por imuno-histoquímica para topoisomerase IIα comparou contagens de células marcadas entre os grupos de pacientes com LBG e sem LBG (QUADRO 1). A média de células imuno-marcadas no grupo de casos foi de 11,71% (desvio padrão ± 7,38), enquanto no grupo controle foi de 4,13% (desvio padrão ± 3,48).

O teste t de Student aplicado a esses resultados revelou significância estatística (p<0,001) (FIGURA 3). Houve predomínio da coloração nuclear com distribuição epitelial, especialmente nas camadas basal e parabasal.

FIGURA 3 – Distribuição da imunoexpressão de topoisomerase IIα (porcentagem de

células coradas) nas pacientes do grupo de casos e de controles. caso controle 0 5 10 15 20 25 Legenda:

┬ - desvio padrão ─ - Média

Teste t de Student (p < 0,001) T opoi som e ra s e IIα (% )

QUADRO 1 – Distribuição das 40 pacientes com LBG e das 32 pacientes sem LBG (controle) segundo número de ordem, idade, imunoexpressão de topoisomerase IIα e de caspase-3 ativada e pesquisa de DNA-HPV

No idade topo II% CAS-3 PCR No idade topo II% CAS-3 PCR

1 40 16,88 + - C1 36 0 - - 2 21 16,43 - - C2 16 1,47 - + 3 40 3,65 - + C3 30 0 - - 4 22 23,33 + + C4 30 1,80 - + 5 36 19,37 - + C5 24 2,01 + + 6 16 14,06 - + C6 46 2,06 - + 7 26 14,49 - + C7 30 0 - + 8 24 15,31 + + C8 31 10,85 - - 9 19 1,44 - + C9 22 13,15 - + 10 16 9,62 + + a C10 30 0 - - 11 21 10,20 + + C11 45 7,5 - + 12 18 0,99 - + C12 43 4,83 - + 13 26 19,69 + - C13 24 3,15 - + 14 37 8,59 - - C14 22 4,65 - + 15 18 27,03 - + C15 28 5,52 + + 16 32 8,89 - + C16 23 3,53 - - 17 25 5,76 - - C17 56 5,66 - + 18 23 5,71 + + a C18 42 10 - - 19 57 14,29 + + a C19 44 7,65 + - 20 32 18,43 - + C20 26 8,11 - + 21 27 25,93 + + C21 43 0,9 - - 22 27 11,66 - + C22 22 5,96 + + 23 21 23,08 + + a C23 26 8,33 - + 24 16 11,43 - + C24 27 1,07 - + 25 40 28,21 + - C25 30 3,96 - - 26 26 10,45 - + C26 30 6,10 - + 27 17 13,82 + - C27 36 4,19 - - 28 19 15,51 - + C28 23 3,27 + - 29 27 9,80 - - C29 17 0,5 - + 30 33 8,65 - + C30 33 0 - + 31 25 1,06 + - C31 16 3,35 - - 32 39 12,05 + - C32 28 2,56 - - 33 19 7,06 + - 34 14 6,53 - + 35 19 0 - + 36 31 4,05 - + 37 23 4,10 - - 38 29 6,23 - - 39 27 8,08 + - 40 22 6,34 + + M 26,25 11,71 M 30,59 4,13

Legenda: + = positivo; - = negativo

PCR = Técnica utilizada para detecção de HPV-DNA C = número do controle

a

= pesquisa positiva para HPV 18 M = média

topo II% = imunoexpressão de topoisomerase IIα CAS-3 = imunoexpressão de caspase-3 ativada

Usando a curva ROC (“receiver operating characteristic”), observou-se que a percentagem de células coradas por imuno-histoquímica para topoisomerase IIα é bom parâmetro para diagnóstico de LBG. Sendo a área sob a curva de ROC = 0,829 (±0,048), p< 0,001, verifica-se ser o ponto de corte igual a 5,7% que permite sensibilidade de 82,5% e especificidade de 71,9%, usando como padrão-ouro o grupo caso-controle. Desta forma, valores maiores ou iguais a 5,7% implicam em chance maior para ocorrência de LBG (FIGURA 4).

FIGURA 4 – Curva ROC para imuno-histoquímica de topoisomerase IIα.

A acurácia de topoisomerase IIα ≥ 5,7% foi estimada em 72,94%. Estima-se que 2,63% dos resultados topoisomerase IIα < 5,7% (diagnóstico positivo) sejam falso-negativos, com valor preditivo negativo de 97,37%, e que 75,42% dos resultados topoisomerase IIα ≥ 5,7% sejam falso-positivos, com valor preditivo positivo de 24,58%.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

área sob a curva = 0,829 (+/-0,048) ; p< 0,001

S e n s ib ili d a d e (% ) (1 - Especificidade) (%)

Quanto à avaliação imuno-histoquímica para caspase-3 ativada, observou-se marcação nuclear e principalmente citoplasmática de coloração acastanhada mal delimitada, mais evidente nas camadas epiteliais próximas da basal. Devido à dificuldade em se quantificar essa marcação, optou-se por analisar apenas a presença ou não de expressão de caspase-3 ativada nas amostras. A expressão do marcador ocorreu em 17 pacientes com LBG (42,5%) e, em cinco, sem LBG (15,63%) (QUADRO 1). Houve significância estatística na diferença entre os dois grupos (p=0,014), pelo teste qui quadrado, com razão de chances de 3,99 (IC 95%: 1,27-12,5) (TABELA 1).

TABELA 1 – Distribuição das pacientes segundo a expressão imuno-histoquímica para caspase-3 ativada

Caspase-3 ativada (N) Grupo

positiva negativa total

p

caso 17 23 40 0,014

controle 5 27 32

total 22 50 72

Legenda: N = número de pacientes; p= nível de significância

Teste Qui-Quadrado

A média de imunoexpressão de topoisomerase IIα entre as pacientes com pesquisa de caspase-3 positiva e negativa mostrou diferença estatisticamente significante (p= 0,0024), pelo teste t de Student (TABELA 2).

TABELA 2 – Distribuição das pacientes segundo a expressão imuno- histoquímica para topoisomerase IIα e para caspase-3 ativada

Caspase-3 Topoisomerase IIα (%) p

N Média DP

Positivo 22 12,05 7,94 0,0024

negativo 50 6,71 5,99

Legenda: N = número de pacientes; DP = desvio padrão; p= nível de significância

Foi realizada a pesquisa de DNA-HPV por PCR em todas as pacientes do estudo na época da primeira consulta ou no máximo 30 dias após a mesma. A presença de DNA-HPV foi detectada em 26 (65%) das 40 pacientes com LBG. As amostras positivas para HPV, detectadas pelo “primer” Gp5/Gp6, foram testadas para os “primers” específicos HPV 16 e HPV 18. Foi demonstrado DNA-HPV tipo 18 em quatro pacientes com LBG, mas não se evidenciou HPV 16 (FIGURAS 5 e 6).

Das 32 pacientes sem LBG, demonstrou-se DNA-HPV em 19 (59,38%). Não foi detectado HPV 16 ou 18 em nenhuma delas. O teste qui quadrado aplicado aos dados referentes à presença de DNA-HPV não revelou diferença significante entre os dois grupos (TABELA 3).

TABELA 3 – Distribuição das pacientes segundo a infecção por DNA-HPV

Grupo DNA-HPV (N) p

positivo negativo total

caso 26 14 40 0,624

controle 19 13 32 Legenda: N = número de pacientes; p= nível de significância

Teste Qui-Quadrado

Não houve diferença estatisticamente significante quanto à idade de pacientes com pesquisa para DNA-HPV positiva ou negativa, com média de 27,2 e de 29,9 anos, respectivamente (p = 0,235). Dentre as mulheres com LBG, não houve diferença quanto à idade na presença ou não de DNA-HPV (p= 0,311).

Legenda: M = Marcador de 100pb;

linhas 1, 2, 3 e 5 = amostras positivas para HPV (150pb); linha 4 = amostra negativa para HPV;

linha 6 = controle negativo da reação

FIGURA 5 – Fotografia da placa de eletroforese em gel de agarose a 2% / brometo de

etídio mostrando os produtos de PCR do Gp5/Gp6.

Legenda: M = Marcador de 100pb;

linha 1 = amostra positiva para HPV18 (101pb); linhas 2 e 3 = amostras negativas para HPV; linha 4 = controle negativo da reação

FIGURA 6: Fotografia da placa de eletroforese em gel de agarose a 2% / brometo de

etídio mostrando os produtos de PCR do HPV 18.

Aplicou-se o teste t de Student na avaliação entre imunoexpressão média de topoisomerase IIα e presença de DNA-HPV. Segundo os dados observados, não houve diferença estatística (p>0,05) tanto para o grupo caso quanto para o grupo controle (TABELA 4).

TABELA 4 – Distribuição das pacientes segundo a média de expressão imuno- histoquímica para topoisomerase IIα e a presença de DNA-HPV

Topoisomerase (%) DNA-HPV N Média DP p positivo 45 8,72 7,24 0,558 negativo 27 7,70 6,79

Legenda: N = número de pacientes; DP = desvio padrão; p= nível de significância

Teste t de Student

Ao se aplicar o teste qui quadrado, também não houve significância (p=0,355) quanto a imunoexpressão de caspase-3 ativada em relação à pesquisa de DNA-HPV (TABELA 5).

TABELA 5 – Distribuição das pacientes segundo a expressão imuno-histoquímica para caspase-3 ativada e a presença de DNA-HPV

Caspase-3 ativada (n) HPV

positiva negativa total p

positivo 12 33 45 0,355

negativo 10 17 27

total 22 50 72

Legenda: N = número de pacientes; p= nível de significância

Na presença de DNA-HPV (n=45), a percentagem média de células coradas por topoisomerase no grupo com infecção viral produtiva foi de 11.94%, ao passo que no grupo sem lesão cervical foi de 4.31% (p=0.0002). Nestas pacientes DNA-HPV positivas, a expressão de caspase-3 foi observada em 9 (34.6%) pacientes com LBG e em 3 (15.8%) sem LBG (p=0.158) (TABELA 6).

TABELA 6 – Distribuição de pacientes infectadas por DNA-HPV nos grupos caso e controle, de acordo com a expressão de topoisomerase IIα e caspase-3 ativada

Grupo LBG, HPV + controle, HPV+ p

Topoisomerase IIαa _{11,94% 4,31% 0,0002} b

Caspase-3 ativada positiva 9 (34.6%) 3 (15.8%) 0,158 c

total 26 19 45

Legenda: a - percentagem média de células coradas; b – Teste t de Student; c – Teste qui-quadrado; LBG= lesão de baixo grau

Quanto à avaliação de fatores de risco para LBG, houve diferença estatisticamente significante entre os grupos caso e controle em relação a idade, paridade e tabagismo.

Quanto à idade, houve menos mulheres com idade acima de 30 anos no grupo de casos (27,5%) do que no grupo controle (53,1%), com razão de chances igual a 0,34 (IC 95%= 0,13-0,89).

No grupo de casos (25%), observou-se menor prevalência de multíparas do que no grupo controle (68,75%), com razão de chances igual a 0,15 (IC 95%= 0,05-0,43).

A prevalência de fumantes no grupo de casos (22,5%) foi maior que no grupo controle (3,1%), com razão de chances igual a 9,0 (IC 95%= 1,07-75,4).

As variáveis: contracepção hormonal, coitarca e número de parceiros não diferiram significativamente (p>0,05) entre o grupo de casos e controle (TABELA 7).

Quando avaliados os possíveis fatores de risco para a presença de DNA-HPV, houve diferença estatisticamente significativa em relação à paridade (p= 0,0145), com menor prevalência de multíparas dentre as pacientes com DNA-HPV positivo. Não foram significantes: idade, coitarca, número de parceiros, fumo e uso de contracepção hormonal.

TABELA 7 – Distribuição de idade, paridade, coitarca, número de parceiros, tabagismo e contracepção hormonal entre os grupos de pacientes com LBG e sem LBG

Fator de risco Casos Controles Total p

Total 40 32 72 Idade ≥30 11 17 28 0,0267a <30 29 15 44 Paridade ≥2 10 22 32 0,0002a 0-1 30 10 40 Coitarca <18 25 17 42 0,4227a ≥18 15 15 30 Número de parceiros >2 23 19 42 0,8726a 1-2 17 13 30 Tabagismo Sim 9 1 10 0,0354b Não 31 31 62

Uso de contracepção hormonal

Sim 12 11 23 0,6924a

Não 28 21 49

Para as 40 pacientes com LBG, foi acompanhada a evolução em três, seis, nove e doze meses. As pacientes foram distribuídas em dois grupos, segundo a evolução: regressão (n=20) e não regressão da lesão (n=9), de acordo com os resultados das citologias e dos estudos histopatológicos (caso houvesse anormalidade colposcópica) durante o seguimento.

Houve exclusão de 11 (27,5%) pacientes do estudo devido a mudança de residência para outro Estado (n=3), a gestação (n=1) ou a motivo não informado (n=7). A análise do grupo de pacientes que perdeu seguimento pelo teste exato de Fisher não revelou diferença estatística em relação àquelas que foram seguidas por doze meses quanto às variáveis: idade (p=0,169), paridade (p=0,508), coitarca (p=0,061), número de parceiros (p=0,310) ou tabagismo (p=0,686).

Não houve diferença estatisticamente significante da taxa de regressão da lesão cervical quanto à pesquisa de DNA-HPV nem quanto à imunoexpressão média de topoisomerase IIα. Com relação à presença de caspase-3 ativada, a maioria das pacientes com imuno-histoquímica positiva teve regressão da lesão cervical (p=0,014) (TABELA 8).

TABELA 8 – Distribuição de idade, tabagismo, uso de contracepção hormonal, presença de DNA-HPV e imuno-histoquímica para topoisomerase IIα e caspase-3 ativada entre pacientes com regressão e não regressão da lesão em seguimento de 12 meses

Pacientes Regressão Não regressão Total p

Total 20 9 29 -

Idade 28,1(1) 26(1) 0,583b Tabagismo

Sim 3 3 6 0,339a

Não 17 6 23

Uso de contracepção hormonal

Sim 4 3 7 0,642a Não 16 6 22 DNA-HPV positivo 12 7 19 0,431a negativo 8 2 10 Topoisomerase IIα 13,14% (1) 10,48% (1) 0,335b Caspase-3 ativada positivo 13 1 14 0,014a negativo 7 8 15

O papilomavírus humano é o principal agente indutor na gênese do câncer cervical uterino, atuando em conjunto com co-fatores ambientais e/ou genéticos. A infecção genital pelo HPV é considerada uma doença sexualmente transmissível extremamente comum, com maior incidência durante os primeiros anos de atividade sexual (Brown et al., 2005).

A redução da incidência de HPV com o aumento da idade possivelmente reflete a transitoriedade da infecção e a imunidade adquirida a certos tipos virais. Esse fato quiçá decorra da eliminação do vírus, por efeito de imunidade adquirida ou da supressão viral para níveis abaixo do limiar detectado pelos métodos hoje disponíveis (Hildesheim et al., 1994).

A melhor compreensão da história natural da lesão cervical induzida por HPV tem sido possível pelas avaliações das taxas de regressão, persistência e progressão das lesões (Carter et al., 1996).

A avaliação de marcadores moleculares em lesões pré-neoplásicas do colo uterino tem importante valor prognóstico, pois possibilita melhor análise do risco de infecção viral produtiva e de progressão da doença.

As expressões de topoisomerase IIα e de caspase-3 ativada foram utilizadas neste estudo em mulheres portadoras ou não de lesão cervical HPV induzida.

A detecção de DNA-HPV foi confirmada em 65% das 40 pacientes com lesão cervical de baixo grau e em 59,38% daquelas sem LBG. DNA-HPV tipo 18 foi demonstrado em apenas quatro das mulheres com lesão de baixo grau e não se evidenciou DNA-HPV 16 em nenhum caso desse grupo. Da mesma forma, não foi detectado HPV 16 em nenhuma paciente do grupo controle.

Estudos anteriores com biologia molecular mostraram que o DNA-HPV foi encontrado em 8,3% de 2.189 mulheres brasileiras (Villa, Franco, 1989). Já ensaio utilizando iniciadores Gp5/Gp6 para detecção de HPV por PCR mostrou prevalência de 15,6% em pacientes sem lesão cervical (Munoz et al., 2003). Outro estudo brasileiro empregando primers MY09 e MY11 evidenciou 48,5% e 14,6% de amostras positivas para HPV-DNA em pacientes com e sem NIC ao exame citopatológico, respectivamente (da Silva et al., 2006).

A elevada prevalência de DNA-HPV no grupo controle pode ser explicada pelo fato de ser constituído por pacientes encaminhadas com suspeita de lesão cervical a um ambulatório especializado. Vale lembrar que o grupo controle foi composto por amostras teciduais anormais à colposcopia, porém com resultados cito-anatomopatológicos negativos para lesão cervical HPV-induzida. Estudo utilizando grupo controle semelhante revelou presença de DNA-HPV em 55,5% das amostras (Duttagupta et al., 2001).

A proporção de 35% dos casos de LBG detectados ao exame cito-

histopatológico neste estudo, com pesquisa negativa de DNA-HPV pelo PCR, assemelha-se aos resultados de outras pesquisas. Há justificativas possíveis para esse achado: 1) os primers consensuais, direcionados para a região L1, poderiam não detectar todas as amostras positivas. Esse fato ocorreria devido a perda da seqüência L1 durante a integração viral, a baixo número de nucleotídeos virais ou a defeitos na coleta dos espécimes ou no tampão utilizado; 2) clareamento viral no intervalo entre os exames cito-histopatológicos de referência e a coleta de material para o PCR; 3) diagnóstico falso-positivo para LBG, pouco provável pela concordância cito-histopatológica e pela confirmação dos casos por patologista

experiente (Grce et al., 2001; Camara et al., 2003; Yokoyama et al., 2003;

Kulmala et al., 2004; Zuna et al., 2005).

A coleta de espécime para PCR realizada após a coleta de material para exame citopatológico, além da ocorrência freqüente de sangramento e de processo inflamatório local, podem ter contribuído para a obtenção de menor quantidade de células para PCR, prejudicando o método de amplificação

molecular (Schiffman et al., 2005). A fase do ciclo menstrual não parece afetar

a taxa de detecção de HPV (Harper et al., 2003). A regressão de citologias anormais tende a ocorrer cerca de 3,6 meses após a negativação de DNA-HPV (Nobbenhuis et al., 2001). Neste estudo, o maior intervalo entre o exame cito-

hitopatológico inicial e a coleta de material para PCR foi de 30 dias.

A pesquisa de DNA-HPV (GP5/GP6) em material parafinado compatível com LBG tem revelado índices de positividade entre 25% e 31% das mulheres, o que se justifica pelo menor número de nucleotídeos virais nessas amostras, principalmente quanto maior for o intervalo entre a biópsia e a análise biomolecular (Kruse et al., 2003; Dabic et al., 2004).

Contrariando a literatura mundial, não foi possível evidenciar DNA- HPV 16 nos espécimes avaliados. A presença de DNA-HPV tipo 18 foi demonstrada em apenas quatro esfregaços de mulheres com lesão cervical de baixo grau. O HPV 16 é o tipo viral prevalente em neoplasias cervicais em todo o mundo, exceto na Indonésia, onde prevalece o HPV 18 (Bosch et al., 1995). No Brasil também predomina o HPV 16, embora haja variação de outros tipos virais, nas diferentes regiões (Rabelo-Santos et al., 2003). Em mulheres com LBG, Grce et al. (2001) demonstraram DNA-HPV 16 em 8,5% dos casos. A baixa positividade para DNA-HPV nas mulheres com LBG justifica os achados deste estudo, além de não terem sido investigados outros tipos virais.

Os quatro casos positivos para HPV 18 mostraram regressão da lesão cervical ao longo do seguimento. O pequeno número de casos, no entanto, impede conclusões a respeito dessa evolução.

Quando se comparou a média etária entre as pacientes com PCR positivo e aquelas com PCR negativo para DNA-HPV, independente da avaliação cito-histopatológica, não se detectou diferença estatisticamente significante. Segundo Depuydt et al. (2003), a faixa etária de pacientes positivas para DNA-HPV foi menor do que a de pacientes negativas para o vírus. O presente estudo observou predomínio de mulheres com menos de 30 anos no grupo com lesão de baixo grau em relação ao grupo controle, com diferença estatisticamente significante, mas não demonstrou o mesmo em relação à presença de DNA-HPV.

A pesquisa de DNA-HPV parece ser útil em triagem de mulheres maiores de 30 anos, pois neste grupo parece haver maior incidência de testes negativos para DNA-HPV (Wright et al., 2002).

Em nossa série não houve diferença significativa quanto à evolução da lesão em 12 meses, segundo a presença ou não de DNA-HPV, sugerindo um valor limitado da detecção viral como marcador prognóstico. Os métodos de biologia molecular têm elevada sensibilidade e valor preditivo negativo para a presença de NIC, porém baixa especificidade e valor preditivo positivo, visto que a maioria das pacientes com presença de DNA-HPV oncogênico não irá

desenvolver lesão cervical importante (Stoler, 2001; Clifford, 2003). Isso diminui o valor da presença viral como marcador prognóstico em lesões cervicais, diferentemente da perssistência de DNA-HPV. Provavelmente o estado de integração viral ao genoma precisa ainda ser determinado por outros métodos moleculares mais complexos.

O tabagismo, o número de parceiros, a paridade e o uso de contracepção hormonal são referidos como fatores de riscos ambientais para câncer de colo uterino (Deacon et al., 2000; Kjellberg et al., 2000; Castle et al., 2002). Mas não está claro se essa associação pode ser atribuída ao risco para infecção por HPV, se são fatores de risco independentes ou se atuam como co-fatores de infecção por HPV na carcinogênese cervical.

Neste estudo, observou-se maior prevalência de tabagismo entre as pacientes com LBG do que entre aquelas sem LBG. O efeito mutagênico do fumo é dose-dependente e associa-se a risco adicional de progressão de infecção por HPV a formas mais graves de lesão cervical uterina (Cerqueira et al., 1998; Kjellberg et al., 2000). Além do efeito supressor do sistema imunológico, foi observada alta concentração de carcinógeno do tabaco, NNK (4-(metilnitrosamino)-1-(3-piridil)-l- butanone), em muco cervical de mulheres fumantes (Prokopczyk et al., 1997). Entretanto, na série atual observamos que de 7 casos HPV positivos que persistiram ou progrediram, apenas 1 referia tabagismo. Já para os casos HPV negativos, eram tabagistas 1 em 8 casos que regrediram, além das 2 pacientes que apresentaram persistência ou progressão da lesão.

Quando observada a paridade das pacientes, evidenciou-se maior número de multíparas no grupo sem LBG, diferentemente do que sugere a literatura mundial em relação ao câncer de colo uterino (Deacon et al., 2000). No entanto, foram estudadas apenas lesões precursoras de baixo grau, que costumam acometer mulheres em faixa etária mais jovem quando comparadas à neoplasia invasora.

Não se demonstrou diferença significante entre os grupos caso e controle, no que se refere ao uso de contracepção hormonal, coitarca ou número de parceiros.

Algumas análises sobre contraceptivos hormonais não demonstraram aumento de risco de neoplasia cervical uterina (Coker et al., 2001; Shapiro et al., 2003; Shields et al., 2004). No entanto, vários estudos prospectivos mais recentes demonstraram aumento de risco de carcinoma cervical uterino em usuárias de contracepção hormonal. Fatores de confusão entre essas usuárias, como: coitarca precoce, maior número de parceiros e menor uso de condom não alteraram significativamente esses resultados (Deligeoroglou et al., 2003; Smith et al., 2003).

O uso de hormônios esteróides por mais de seis anos aumenta o risco de câncer de colo uterino em mais de quatro vezes em mulheres com pesquisa positiva para DNA-HPV. Os hormônios esteróides atuam como promotores da carcinogênese induzida por HPV, aumentando a expressão dos oncogenes E6 e E7 do HPV 16, que então se ligam e degradam o produto do gene p53, levando a falha de apoptose e carcinogênese. Em nossa série, de 7 casos com LBG com pesquisa de DNA-HPV positiva que não regrediram, verificamos apenas 3 usuárias de contraceptivos hormonais. A base molecular desse processo não foi demonstrada (Moreno et al., 2002; Moodley et al., 2003). Não se conhece o efeito carcinogênico em mulheres sem DNA HPV (de Villiers et al., 2003)

Quando avaliados possíveis determinantes para a infecção por DNA- HPV, houve menor prevalência de multíparas dentre as pacientes com infecção viral. A coitarca, o número de parceiros, o fumo e o uso de contracepção hormonal não foram considerados fatores de risco para a infecção por DNA- HPV. Gontijo (2005) observou associação da presença de infecção viral com o número de parceiros, mas não com a multiparidade, o fumo ou o uso de contracepção hormonal, contrariando também a maioria dos estudos (Kjellberg et al., 2000; Castle et al., 2003).

Os testes de screening para prevenção do câncer de colo uterino devem ter alta sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo para a detecção de neoplasias cervicais pré-invasoras (Focchi et al., 2007). A subjetividade dos exames morfológicos, principalmente em diagnóstico de LBG, permite uma elevada variabilidade intra e interobservador, mesmo em estudos histopatológicos (Klaes et al., 2002; Branca et al., 2004). Estudo prévio evidenciou que apenas 43% dos resultados histopatológicos inicialmente classificados como NIC1 permaneceram com este diagnóstico após a

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