Akut hepatit C olgularının çoğu subklinik ve anikterik seyrettiği için akut dönemde hepatit C’nin tanınması oldukça güçtür. İnkübasyon süresi ortalama 6-8 haftadır. Bu süre 2-26 hafta arasında değişir. Kan ve kan ürünleri ile bulaşta virusun miktarı ile ilişkili olarak inkübasyon süresi daha kısadır. Temastan sonra, genellikle karaciğer enzimlerinin yükselmesinden 1-4 hafta önce, kanda HCV-RNA pozitifleşir. İnfeksiyonun ilk 8-12 haftasında viremi pik yapar (178).
AntiHCV antikorları virüs alındıktan 20-150 gün (ortalama 50 gün) sonra pozitifleşir. ALT yükselmesi ise genellikle 4. haftadan sonra olur.Akut hepatit C’de klinik bulgular akut hepatit A ve B’ye göre daha hafiftir. Çoğunlukla asemptomatik olmakla birlikte halsizlik, iştahsızlık, kas ağrısı, bulantı, kusma, sağ üst kadran ağrısı, idrar renginde koyulaşma gibi semptomlar görülebilir. Sarılık %20’den az olguda görülür (179).
Serum aminotransferaz ve bilirubin düzeyleri fazla yükselmez. ALT’nin normalleşmesi hastanın virüsten temizlendiğini göstermez. Hastaların %15-20’si tam olarak iyileşirken, geri kalanında hastalık kronikleşir.Akut HCV infeksiyonunda fulminan hepatit gelişimi çok nadirdir. Hastada kronik hepatit B infeksiyonu olması fulminant hepatit için önemli bir risk faktörüdür (179,180).
Şekil 11: İyileşen akut HCV infeksiyonunun serolojik paterni
2.14.2.Kronik Hepatit C
HCV ile infekte kişilerin %55-85’inde hepatit C infeksiyonu kronikleşmektedir (181). Çocukluğunda ya da genç erişkin döneminde infekte olan kişilerde HCV klirensi yaşlılara göre daha yüksektir (182).
HCV infeksiyonu genellikle asemptomatik seyrettiği için ancak siroz ya da son dönem karaciğer hastalığı geliştiğinde semptomlar ortaya çıkar. Kronik hepatit C tanısı konulan hastaların çoğunda genellikle akut hepatit geçirme öyküsü ve herhangi bir yakınma yoktur. Genellikle kan bağışı sırasında veya başka bir amaçla yapılan tetkikler sonucunda tesadüfen farkedilir. Kronik hepatit C’de en sık bildirilen semptom yorgunluktur. İştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı, kaşıntı, eklem ağrısı, bulantı
Ay yıl
Maruziyet sonrası zaman
gibi semptomlar da görülebilir. Serum ALT düzeyi genellikle normalin 3 katını geçmez ve karekterisik olarak dalgalı seyir gösterir. Bilirubin normal sınırlardadır. Kronik hepatit C’nin ilginç özelliklerinden biri de otoantikorların oluşmasıdır. Bazı hastalarda serumda, tip 2 otoimmün hepatitte görülen LKM-1 antikorları tespit edilir (183).
Kronik hepatit C infeksiyonunda aminotransferaz seviyeleri hastaların yaklaşık 1/3’ünde normal ya da normale yakındır. Hastaların 1/2 ile 1/3’ü karaciğer biyopsisinde kronik hepatit bulguları göstermekte olup çoğunda fibrozis hafif düzeydedir. Bazı hastalarda ise daha şiddetli karaciğer hasarı, nadiren de siroz bulguları tespit edilir. Beş yıldan daha uzun süre aminotransferazları normal seyreden hastalarda histolojik ilerlemenin olmadığı, ancak aminotransferaz düzeyleri normal olanların yaklaşık 1/4’ünde daha sonra aminotransferazların yükselerek histolojik hasarın ilerlediği gösterilmiştir. Bu nedenle aminotransferaz düzeyi normal olsa dahi sürekli olarak hastaların izlenmesi gerekmektedir. Kronik HCV infeksiyonunun en önemli sonucu hepatik fibrozisin ve bunun sonucunda siroz ve HCC’nin gelişmesidir. (178,183).
Bu uzun süreli komplikasyonlar genellikle infeksiyonun başlangıcından 20 yıl ve üzerindeki sürelerde olurlar. Bununla birlikte daha hızlı ilerleyen olgular da vardır. HCV infeksiyonu alındıktan sonra hastaların %5-20’sinde 10-20 yıl sonra siroz gelişir (178,184).
Bu süre kişiden kişiye değişerek 30 yıla kadar uzayabilir (184,185).
Fibrozisin ilerlemesi infeksiyonun süresi, ileri yaş, erkek cinsiyet, alkol kullanımı, HBV veya HIV koinfeksiyonu ve düşük CD4 sayısı gibi çeşitli faktörlerle ilişkilidir. Obesite ve diyabet gibi metabolik bozukluklar fibrogenezde bağımsız kofaktörlerdir. Ayrıca hemokromatozis, genotip 3 infeksiyonu ve şistozomiyazisin fibrozisteki ilerlemeyi hızlandırabileceği bildirilmektedir (178,185).
Kronik hepatit C’nin en iyi prognostik göstergesi karaciğer histolojisidir. Hafif nekroz ve inflamasyonu, sınırlı fibrozisi olan hastaların prognozu oldukça iyidir; siroza ilerleme oranları düşüktür. Bunun yanında, orta ya da şiddetli nekroinflamasyonu veya fibrozisi olan hastalarda 10-20 yıl sonra siroza ilerleme ihtimali yüksektir. Kompanse siroz gelişen hepatit C olgularında 10 yıllık yaşam
oranı %80 dolayında, mortalite ise yılda %2-6 oranındadır. Bu hastaların yılda %4- 5’inde dekompansasyon, %1-4’ünde ise HCC gelişir (183).
HCV’nin en az 6 genotipi ve bu genotiplerin subtipleri vardır. Farklı genotiplerin nükleotid sekanslarında benzerlik %60’tan azdır. Subtipler arasındaki benzerlik ise %75-85’tir. Genotip tespiti, tedavi süresi ve kalıcı viral cevabın belirlenmesinde yararlıdır. Genotip 2 ve 3’te tedaviye cevap oranları daha yüksektir. İnfeksiyonun seyri sırasında genotip değişmeyeceği için tekrar test edilmesine gerek yoktur. Subtiplerin tespitinin ise klinikte yararı yoktur (178, 183, 185).
Şekil 12: Kronik infeksiyona ilerleyen akut HCV’nin serolojik paterni
Hepatosellüler Karsinom (HCC)
HCC, kronik hepatit C’nin geç bir komplikasyonudur ve genellikle sirozu olan hastalarda ortaya çıkar. HCV ile ilişkili HCC Japonya ve İtalya’da daha fazladır (178).
Sirozlu hastaların yaklaşık %25’inde 5 yıl içerisinde son dönem karaciğer hastalığı (özefagus varisi, asit, hepatik ensefalopati) ve HCC gelişir. Siroz oluştuktan sonra HCC’ye ilerleme hızı yılda %1-4’dir (183,184).
Ay yıl
Maruziyet sonrası zaman Titre
Siroza ilerlememiş kronik hepatit C’de HCC riski düşüktür. HCC riski yaşla birlikte anlamlı olarak artmaktadır. HCV infeksiyonu ileri yaşta kazanılırsa HCC daha kısa sürede gelişir. Kronik HCV infeksiyonu ya da sirozu olan kişilerde her 6 ayda bir USG ve alfa-fetoprotein (AFP) bakılarak HCC yönünden takip edilmelidir. Klinik olarak hastalarda sağ üst kadran ağrısıyla birlikte siroz bulguları (yorgunluk, sarılık, asit) görülür. Serum AFP düzeyi sıklıkla çok yüksektir. Ultrasonografi ve tomografide intrahepatik kitle tespit edilir. Kesin tanı biyopsi ile konur (177).
Hepatit C’nin Karaciğer Dışı Belirtileri
Kronik HCV infeksiyonu otoimmün hastalıkları tetikler. HCV ile esansiyel mikst kriyoglobulinemi, membranoproliferatif glomerülonefrit ve porfiria kutena tarda arasında kuvvetli bir ilişki vardır. Kronik hepatit C infeksiyonu olan hastaların yarıya yakınında serumunda dolaşan kriyoglobulinler vardır. Ancak bunların çok az bir kısmında (%2-3) vaskülit (tip 2 ya da tip 3 kriyoglobulinemi gelişir. Kronik HCV infeksiyonunun Mooren kornea ülseri, Sjögren’s sendromu, liken planus, Hashimoto tiroiditi ve B-hücreli lenfoproliferatif hastalıklarla da ilişkili olduğu bilinmektedir (178,183,185)
2.15.HCV Enfeksiyonunda Tanı