de saúde e educação, representaria uma alternativa para o país. O grande problema encontrava-se nas doenças, e a solução era possível com os recursos da ciência” (LIMA; HOCHMAN, 2004, p. 506; LIMA, 1999, p. 115). ϭϬϰ
CASTRO SANTOS, 1985, p. 202. O autor discute, neste e em outros textos (por exemplo, CASTRO SANTOS; FARIA, 2003), o forte caráter ideológico do movimento sanitarista brasileiro.
ϭϬϱ
HOCHMAN, 1998, p. 111.
ϭϬϲ
Na discussão sobre a ampliação do poder público na esfera da saúde e, mais especificamente, sobre a atuação da União no combate às endemias rurais, dois decretos do governo de Wenceslau Brás, em 1918, merecem ser destacados: o Decreto n. 13.000 e o Decreto n. 13.001, ambos de primeiro de maio. O primeiro decreto criou o Serviço dos Medicamentos Oficiais, um programa oficial de distribuição de quinina para as populações rurais que sofriam com a malária, e o segundo, que merece um destaque maior, criou as bases para a presença de serviços federais de saneamento rural nos estados.107 A criação do Serviço de Profilaxia Rural, cujo embrião fora uma experiência de combate à ancilostomíase realizada no Rio de Janeiro em 1911108, tornou possível, ainda em 1918, a celebração dos primeiros acordos para o combate às endemias rurais entre a União e alguns estados, como Minas Gerais e Paraná, que deveriam financiar parte dos serviços acordados. Segundo Lina Faria, o Serviço foi um instrumento de atuação nos estados brasileiros, que “[...] passaram a contar de maneira mais regular com apoio material e financeiro do poder central”.109 Essas medidas tomadas na área da saúde em 1918 indicavam, para Luiz Antonio de Castro Santos, “a maré crescente da intervenção estatal no país”.110
Em finais de 1918, o Brasil foi atingido pela gripe espanhola ou influenza. A espanhola atingiu grandes parcelas da população em diversos estados brasileiros, inclusive no Rio Grande do Sul, aumentando a desconfiança em relação à eficiência dos serviços sanitários existentes e reforçando os argumentos dos defensores de uma maior intervenção estatal na área da saúde. A epidemia da gripe espanhola, juntamente com a constatação da gravidade da febre amarela no Norte-Nordeste do país, onde era endêmica, impulsionou o movimento pela reforma sanitária.111
ϭϬϳ
Ibidem, p. 119-120.
ϭϬϴ
A experiência de combate à ancilostomíase realizada no Rio de Janeiro contou com Belisário Penna em seu corpo de inspetores. A campanha, descontinuada em 1915, foi precária em recursos, mas considerada pioneira no país (Ibidem, p. 103-104). No Brasil, algumas outras ações de combate à ancilostomíase foram ensaiadas nos primeiros anos do século XX. Em São Paulo, o início do debate sobre a ancilostomíase ocorreu na Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo – SMCSP em 1904, quando um médico, Ulisses Paranhos, apresentou um estudo sobre a doença no interior do estado como trabalho de ingresso na Sociedade. A partir das discussões suscitadas pelo trabalho de Paranhos, a Sociedade iniciou uma campanha contra a doença que, em 1906, começou a ser combatida, timidamente, através da Comissão de Profilaxia e Tratamento do Tracoma, uma comissão do Serviço Sanitário estadual. A Comissão foi extinta na década de 1910 (RIBEIRO, Maria Alice Rosa. História sem fim... Inventário da saúde pública. São Paulo – 1880-1930. São Paulo: Editora da Universidade Estadual Paulista,1993, p. 191-196).
ϭϬϵ
CASTRO SANTOS; FARIA, 2003, p. 30.
ϭϭϬ
CASTRO SANTOS, 1985, p. 203.
ϭϭϭ
HOCHMAN, 1998, p. 130-135; CASTRO SANTOS; FARIA, 2003, p. 30. Janete Abrão afirma, em estudo sobre a hespanhola em Porto Alegre, que a doença se propagou por todo o país, inclusive na floresta amazônica, e ocasionou, em cidades como o Rio de Janeiro e São Paulo, suspensão de atividades urbanas, crise de abastecimento de gêneros alimentícios, carestia de recursos médicos e farmacêuticos e desorganização de serviços de saúde pública. A desorganização de serviços de saúde pública gerou críticas à ação da DGSP, críticas
O Decreto n. 13.358, de nove de abril de 1919, expedido durante a presidência de Delfim Moreira, regulamentou o Serviço de Profilaxia Rural, serviço agora de organização autônoma e subordinado ao Ministério da Justiça e Negócios Interiores e não mais à Diretoria Geral de Saúde Pública. As atribuições do Serviço eram mais amplas do que as previstas pelo Decreto n. 13.001 de 1918.112 Por intermédio deste decreto, uma reivindicação dos representantes das unidades mais pobres da Federação era atendida, pois os estados poderiam receber maior auxílio do poder central.113
Os convênios estabelecidos entre a União e os estados não violavam a Constituição, pois a intervenção federal ocorria a pedido do estado interessado e ambas as partes investiam recursos. Os alvos prioritários dos convênios eram as endemias rurais – ancilostomíase, malária e doença de Chagas –, mas outras doenças, como a lepra, também poderiam ser contempladas, o que representava uma ampliação das atividades dos serviços sanitários.114
As possibilidades de acordo entre a União e os estados brasileiros estabelecidas pelo decreto de 1919 variavam de acordo com a divisão de responsabilidade entre as partes. Os estados seriam responsáveis por dois terços do total das despesas se criassem e se encarregassem dos seus serviços de profilaxia rural.115 Neste caso, a União custearia o restante das despesas. No entanto, se os serviços fossem organizados e executados pelo governo federal, as partes contratantes dividiriam os custos em duas partes iguais.
Além de arcar com parte das despesas nos acordos, como apontamos, a União mantinha também laboratórios para a produção de medicamentos, como a quinina, para a profilaxia das endemias rurais, e, além disso, arcava com as despesas dos hospitais regionais que se destinavam à assistência e ao isolamento dos doentes nos estados que instalassem os serviços de profilaxia e saneamento rural.116
estas muitas vezes censuradas. Calcula-se em 300 mil, segundo a autora, o número total de óbitos ocasionados pela doença no país (ABRÃO, 2009, p. 39-44). A gripe espanhola no Rio de Janeiro foi abordada por Nara Azevedo de Brito em La dansarina: a gripe espanhola e o cotidiano na cidade do Rio de Janeiro (BRITO, Nara Azevedo de. La dansarina: a gripe espanhola e o cotidiano na cidade do Rio de Janeiro. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 4, n. 1, p. 11-30, mar./jun. 1997). Neste artigo, Brito busca analisar o impacto psicológico e social da epidemia a partir de registros na imprensa carioca. Segundo a autora, cifras apontam que a epidemia infectou mais de 600 milhões de pessoas e vitimou aproximadamente 20 milhões no mundo todo. As críticas, no país, à Diretoria Geral de Saúde Pública durante o período da epidemia também são destacadas neste texto.
ϭϭϮ
HOCHMAN, 1998, p. 136; CASTRO SANTOS; FARIA, 2003, p. 86.
ϭϭϯ
HOCHMAN, 1998, p. 136.
ϭϭϰ
Ibidem, p. 171-172. De acordo com Hochman, pelos acordos de 1918, o tratamento de doenças que não as três endemias apontadas era considerado secundário (Ibidem, p. 172).
ϭϭϱ
Ibidem, p. 172.
ϭϭϲ
Como podemos observar, os acordos com o governo federal representavam recursos financeiros, técnicos, científicos e de pessoal para os estados. A União se retiraria dos estados quando da conclusão dos serviços acordados. Recursos provisórios, os acordos com a União eram “instrumento de constituição de autoridade na esfera estadual” e mantinham a autonomia das unidades federativas.117
Além do pagamento, por parte do estado contratante, de parcela das despesas para o estabelecimento de serviços de profilaxia e saneamento rural, o decreto de 1919 também estabelecia que o governo federal indicaria o diretor de profilaxia rural atuante no estado. Note-se que este deveria ser diretamente vinculado ao governo federal através da DGSP ou do Instituto Oswaldo Cruz. A União também controlaria os recursos financeiros; organizaria, através do diretor indicado, o serviço e o pessoal; determinaria as instruções gerais, bem como a ordem administrativa e os métodos profiláticos. O estado contratante também deveria estabelecer um código sanitário rural, com o estabelecimento de medidas obrigatórias, como a construção de latrinas no caso do combate à ancilostomíase. Os serviços seriam fiscalizados pelo governo federal através do Ministério da Justiça e Negócios Interiores. A aceitação destas instruções por parte dos estados interessados no auxílio do governo federal era condição prévia para o estabelecimento dos acordos, ou seja, obrigatória.118 Para Gilberto Hochman,
Ao introduzir inovações nas relações entre os poderes local e central, essa legislação deve ser compreendida como uma etapa-chave no processo de organização de uma política nacional de saúde pública [...]. O resultado mais imediato foi o crescimento das atividades dos serviços sanitários federais nos estados.119
A partir dos decretos de 1918 e 1919, buscava-se diminuir os custos para os estados no que se referia ao saneamento rural. Esta legislação já indicava o rumo da ação do governo federal na década seguinte.120 Os governos dos estados do Paraná, de Minas Gerais e do Maranhão assinaram acordos com o governo central antes de 1920.
O governo de Epitácio Pessoa (1919-1922) foi marcado, na área da saúde, pela primeira grande reforma da saúde pública ocorrida depois de 1903 e inaugurou “um novo ciclo de ampliação do Poder Público”.121 O Decreto n. 3.987, de 1920, criou o Departamento Nacional de Saúde Pública – DNSP, com poderes mais amplos que a antiga Diretoria Geral de ϭϭϳ Ibidem, p. 173. ϭϭϴ Ibidem, p. 175-176. ϭϭϵ Ibidem, p. 177. ϭϮϬ Ibidem, p. 180. ϭϮϭ Ibidem, p. 138.
Saúde Pública. O Decreto n.14.354, também de 1920, regulamentou o Departamento através de seus 1.195 artigos.122 O DNSP era composto por uma Diretoria Geral e três Diretorias: Diretoria de Serviços Sanitários Terrestres na Capital Federal, Diretoria de Defesa Sanitária Marítima e Fluvial, e Diretoria de Saneamento e Profilaxia Rural (DSPR), cujas atividades estavam voltadas para o saneamento e o combate às endemias rurais. Carlos Chagas, diretor do Instituto Oswaldo Cruz, foi nomeado Diretor Geral do DNSP, e Belisário Penna, personagem de destaque do movimento sanitarista, foi nomeado para o Saneamento e Profilaxia Rural. As atividades atribuídas ao DNSP eram as seguintes:
[...] serviços de higiene do DF [...]; providências visando à higiene domiciliária; polícia sanitária das habitações, fábricas, oficinas, colégios, estabelecimentos comerciais, hospitais, matadouros, lugares públicos, hotéis etc.; serviços sanitários dos portos marítimos e fluviais; profilaxia rural no
DF, no território do Acre e, mediante acordo, nos estados; estudo e
pesquisa científica da natureza, etiologia, profilaxia e tratamento das doenças transmissíveis; fornecimento de soro, vacinas e remédios para o tratamento das doenças e epidemias, em qualquer região do país; fiscalização do preparo desses produtos nos laboratórios particulares; fornecimento dos medicamentos oficiais por intermédio do Instituto Oswaldo Cruz; exame químico dos gêneros alimentícios nacionais e de procedência estrangeira; inspeção médica de imigrantes e passageiros que se destinassem a portos da República; assistência aos doentes que, no DF, devessem ser isolados; organização das estatísticas demográfico-sanitárias e publicação dos respectivos boletins; fiscalização de esgotos e novas redes no DF; fiscalização de produtos farmacêuticos, soro, vacinas e qualquer outro produto biológico exposto à venda; fiscalização do exercício da medicina, farmácia e odontologia; organização do Código Sanitário Nacional, que deveria ser submetido à aprovação do Congresso Nacional.123
Mediante acordos, o governo federal realizaria atividades de profilaxia rural nos estados.
A preocupação com as endemias rurais, como a ancilostomíase, cujo combate era bandeira do movimento sanitarista, podia ser notada em vários artigos do Regulamento do DNSP:
Art. 1523. O combate às helmintoses, e especialmente à uncinariose [ancilostomíase], será realizado pela Diretoria de Saneamento Rural, que promoverá e exigirá a aplicação das seguintes medidas específicas: a) tratamento de todas as pessoas atacadas de helmintoses, feito o exame prévio, nas localidades onde o índice endêmico tornar necessária essa providência.
ϭϮϮ
O decreto de 1920 – Decreto n. 14.354 – sofreu modificações até 1923, quando foi aprovado o regulamento que vigorou até o final da Primeira República (Decreto n. 16.300, de 31 de dezembro de 1923) (Ibidem, p. 183, nota 12).
ϭϮϯ
Art. 1.525. Nos postos sanitários da Diretoria de Saneamento Rural serão feitos gratuitamente os exames necessários ao diagnóstico, ao tratamento e à verificação da cura das helmintoses.
Art. 1.529. Parágrafo único. A Diretoria de Saneamento Rural providenciará, perante as autoridades estaduais e municipais, no sentido de ser introduzido o uso dos calçados.
Art. 1.533. Toda a construção destinada a ser habitada, [...], deverá ser provida de instalação de latrina.124
Como veremos mais adiante, o uso de calçados e a construção de latrinas são meios de evitar a ancilostomíase e estão relacionados ao ciclo de vida do parasita causador da doença.
Os serviços federais, ao se instalarem nos estados, note-se, poderiam ser um meio de implementar políticas relativas também a doenças como a lepra e a sífilis, através da Inspetoria de Profilaxia da Lepra e de Doenças Venéreas ligada à Diretoria Geral, e não apenas de combate às endemias rurais.125
Na interpretação de Gilberto Hochman, a reforma da saúde pública ocorrida em 1920 resultou de “[...] um acordo político que envolveu um grande número de pactuantes, os quais abriram mão, gradativamente, de suas posições dogmáticas iniciais, fossem baseadas na Constituição, no conhecimento médico ou na penúria financeira”.126 Todos os envolvidos nos debates e discussões – Executivo federal, bancadas e Executivos estaduais, integrantes do movimento sanitarista e entidades médicas – sentiram-se contemplados pelo acordo que possibilitou a reforma de 1920: “alguns apostavam que essa era apenas mais uma etapa do inevitável processo de unificação e centralização dos serviços sanitários na esfera federal; outros acreditavam que tinham evitado o aumento exagerado da capacidade de intervenção da União e a perda de prerrogativas do Legislativo”.127 As atividades da Liga Pró-Saneamento foram encerradas após a reforma de 1920, pois os seus representantes consideravam que os objetivos haviam sido alcançados.
A partir da criação do DNSP, a necessidade dos estados de contribuírem com parte significativa das despesas para a implantação e execução dos serviços de saneamento acordados com a União passou a ser, como veremos, retórica e, desta maneira, o poder central poderia fazer-se presente em todos os estados interessados, incluindo-se os com maiores dificuldades econômicas.128
ϭϮϰ
Legislação Federal do Setor de Saúde, 1977 apud CASTRO SANTOS; FARIA, 2003, p. 90-91.
ϭϮϱ HOCHMAN, 1998, p. 184-185. ϭϮϲ Ibidem, p. 145. ϭϮϳ Ibidem, p. 145-146. ϭϮϴ Ibidem, p. 181.
Havia duas fórmulas possíveis para os acordos entre o governo federal e os estados previstas no decreto de criação do DNSP em 1920. Hochman nos fornece informações sobre estas duas fórmulas:
Pela primeira fórmula, o estado depositava metade dos recursos acordados, com igual contrapartida da União, para o período de tempo estabelecido para realização dos serviços. Na segunda, caso o estado não dispusesse desses recursos, poderia contratar os serviços federais, pagando em prestações anuais por um período a ser estipulado, tornando-se devedor do Governo federal, com a condição de estabelecer uma taxa de valorização sobre os terrenos saneados ou um adicional sobre o imposto territorial. Os prazos dos acordos variavam de dois a quatro anos e o prazo de pagamento da metade das despesas era em torno de dez anos.129
A possibilidade de negociação das dívidas dos estados, muitas vezes sem condições de pagá-las, fez recair sobre o governo federal a maior parte dos custos do saneamento rural e de outras ações referentes à saúde.
No que se refere à adesão dos estados aos acordos para os serviços federais de saneamento rural, até 1920, o Paraná, o Maranhão e Minas Gerais já haviam estabelecido acordos com o governo central; até 1924, todos os demais estados, com exceção de São Paulo, Goiás e do Rio Grande do Sul, já haviam firmado acordos para serviços de saneamento e profilaxia rural com o DNSP.130
Em 1922, havia 88 postos sanitários rurais em quinze estados e no Distrito Federal, 16 postos-sede dos serviços nas capitais e 33 subpostos. Na maioria dos estados brasileiros, havia, no mínimo, dois postos (Mato Grosso, Amazonas, Pará, Maranhão, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro, Santa Catarina), com quase a metade destes concentrada em Minas Gerais (18 postos), no Paraná (8 postos) e no Distrito Federal (17 postos).131 Além disso, haviam sido criados sete hospitais regionais vinculados aos serviços federais (Pará, Maranhão, Paraíba e quatro em Minas Gerais) e 27 dispensários para o tratamento de sífilis e doenças venéreas (Amazonas, Pará, Maranhão, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Bahia, Mato Grosso, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Paraná e Santa Catarina).132
ϭϮϵ Ibidem, p. 192. ϭϯϬ Ibidem, p. 184. ϭϯϭ
Buscando explicar essa concentração de postos, Gilberto Hochman afirma que “uma possível explicação para isso é que as áreas suburbanas do DF foram pioneiras nessa política, sob a inequívoca responsabilidade federal, sem a necessidade de negociações e acordos, e Minas Gerais e o Paraná foram os primeiros a firmar convênios para a profilaxia rural, previamente, até mesmo, à criação do DNSP. Portanto, teriam chegado a 1922 com os serviços estabelecidos e mais organizados, além do fato de Minas Gerais ter sido o estado que inverteu mais recursos nos acordos” (Ibidem, p. 188).
ϭϯϮ
Ao apontar os termos não financeiros dos acordos entre estados e o governo central, baseado no acordo firmado entre o DNSP e o Pará, em 1920, Hochman afirma que os estados contratantes e seus municípios deveriam aceitar todas as leis sanitárias, disposições e instruções estabelecidas pela autoridade sanitária federal. Além disso, os serviços de saneamento rural seriam organizados e executados pelo DNSP, sem intervenção estadual ou municipal, o que representava a independência e o poder da autoridade federal. Entre as atribuições dos municípios estava, por exemplo, a fiscalização dos gêneros alimentícios, mas esta fiscalização deveria seguir legislação federal.133 Após uma revisão do regulamento do DNSP, em 1921, foi firmado um acordo específico com o Serviço Sanitário Estadual do Pará que determinaria, entre outros aspectos, que o Serviço de Saneamento e Profilaxia Rural ficaria responsável também pela fiscalização do exercício da medicina, farmácia, odontologia e obstetrícia e de produtos farmacêuticos, soros e vacinas, e pela polícia sanitária em geral, por exemplo.134 Reforçando o aspecto sobre o alcance da interferência federal em estados e municípios a partir dos acordos, o autor afirma ainda que “o extenso regulamento do DNSP de 1920 e o de 1923 (que perdurou até o fim da década) e a legislação sanitária franqueavam ao Poder Público a intervenção direta em muitos aspectos da vida social e em inúmeras atividades econômicas”.135
É interessante abrir um parêntese neste ponto para explorar rapidamente alguns aspectos da argumentação elaborada por Hochman ao explicar como e por que se deu essa rápida e extensa adesão dos estados aos acordos com a União. A ideia da interdependência social é central para a reflexão apresentada pelo autor. Os problemas sanitários enfrentados pelos estados brasileiros – entendidos por Hochman como as unidades decisórias relevantes em sua análise – devem ser entendidos como elos importantes desta interdependência:
[...] as doenças comunicáveis, nas suas manifestações endêmicas e epidêmicas, tendem a transpor as fronteiras da unidade federativa onde teriam tido condições de surgir, atingindo, por exemplo, através da água, de vetores ou de contatos interpessoais, via relações sociais e econômicas, outras unidades territorialmente mais próximas, toda uma região ou mesmo todo um país. Portanto, os problemas sanitários de uma localidade podem produzir efeitos externos negativos sobre outras localidades, independentemente de qualquer ação ou desígnio destas. Seriam constituintes da interdependência de diferentes porém contíguas unidades territoriais.136 ϭϯϯ Ibidem, p. 190-191. ϭϯϰ Ibidem, p. 191. ϭϯϱ Ibidem, p. 191-192. ϭϯϲ
Ibidem, p. 161. Sugerimos a leitura do primeiro capítulo do texto de Gilberto Hochman – Quando a saúde se torna pública: formação do Estado e políticas de saúde no Brasil – em que o autor propõe uma discussão a partir das ideias de Abraam De Swaan (coletivização do bem-estar), Norbert Elias (sociogênese do Estado) e Michael Mann (natureza do Estado).
Em outras palavras, as doenças, fossem elas endêmicas ou epidêmicas, não respeitavam as fronteiras geográficas entre os estados.
Em sua análise, o autor apresenta três hipóteses para a administração dos efeitos negativos da interdependência sanitária137. A primeira possibilidade seria (I) uma ação individual de um estado na solução para seus problemas sanitários e na defesa contra os efeitos externos causados pelas outras unidades ou estados. Mesmo pressupondo que os demais estados agissem da mesma maneira, seria um esforço independente e não coordenado. Uma segunda possibilidade, segundo Hochman, seria (II) uma ação individualizada, mas simultânea e coordenada de todos os estados da Federação, na busca por uma solução ou remédio para os efeitos negativos da interdependência. Este arranjo, voluntário, implicaria compromisso e cooperação. A terceira possibilidade seria (III) a transferência da administração das relações de interdependência sanitária para um organismo supralocal, com capacidade para agir sobre todas as partes envolvidas, legislando e implementando políticas públicas de caráter compulsório, ou seja, em outras palavras, a coletivização de um bem – a saúde pública – e a sua provisão pelo Estado.138 Ainda segundo Hochman, “o recurso a um