4. OBSTETRİDE TERMİNOLOJİ VE MUAYENE YÖNTEMLERİ
4.2. OBSTETRİDE MUAYENE YÖNTEMLERİ
4.2.4. Vaginal Muayene
Gebeliğin erken dönemlerinde genital organlardaki anomalileri saptamak ve gebeliğin tespit edilebilmesi amacıyla vajinal muayene yapılırken; gebeliğin son aylarında doğum kanalını değerlendirmek ve servikal açılma ile fetal başın seviyesini tespit edebilmek amacıyla yapılabilmektedir.
Vaginal Tuşe ve Bishop Skoru
Muayeneyi yapacak olan sağlık personeli hastasına her muayeneye geldiğinde saygı göstermeli ve psikolojik gereksinimlerine fiziki gereksinimleri kadar özen göstermelidir. Muayeneyi yapmadan önce pek çok psikososyal faktörü göz önünde bulundurmalıdır. Hastaya jinekolojik muayeneden rahatsızlık hissetmeyeceği, canının yanmayacağı güvenini vermelidir.
İlk vajinal muayenede kemik pelvisin iç duvarlarına ilişkin özellikler aranır. Spinaların pelvis boşluğuna doğru aşırı çıkıntılı olup olmadıkları ve aralarındaki mesafe tahmin edilir. Koksiksin hareketliliği ve duruşu değerlendirilir. Pubis açısı değerlendirilir. Serviksle ilgili bilgiler de vaginal muayene sırasında elde edilip not edilir.
Vaginal tuşe sırasında rahim ağzı açıklığı da muayene edilir. Gebeliğin erken dönemlerinde rahim ağzı kapalıdır ve rahim kanalına parmak ilerletilemez. Daha önce normal doğum yapmış kadınlarda bir miktar (1cm’den az) fizyolojik açıklık kalmış olabilir. Servikal açılma başladığında iki ve üçüncü parmaklar servikal kanala yerleştirilerek açılır ve iki parmak arası ölçümle servikal açıklık öngörülüp santimetre cinsinden kayıt altına alınır. Doğum eylemi sırasında yapılan ardışık muayeneler ile servikal açılmadaki ilerlemenin uygun olup olmadığı tespit edilir.
Vaginal muayene ile geliş ve pozisyonu belirlemede dört hareketten oluşan belirli bir rutin muayenenin izlenmesi önerilmektedir. İlk olarak uygulayıcı iki parmağını vajinaya yerleştirir ve gelen kısma ulaşır. Daha sonra kolayca vertex, yüz ve makat gelişin ayrımı yapılır. İkinci olarak eğer gelen kısım vertex ise parmaklar arkaya doğru yönlendirilir ve sonra parmaklar maternal symphisise doğru fetal baş üzerinde gezdirilir. Bu hareket sırasında parmaklar ister istemez sagittal sutürü çaprazlar ve yönü belirlenmiş olur. Daha sonra iki fontanelin pozisyonları belirlenir. Parmaklar sagittal sutürün en ön naktasına getirilir ve orda karşılaşılan fontanel muayene edilip belirlenir. Sonra parmaklar diğer fontaneli hissedip ayırt edene kadar başın diğer tarafına doğru sutür boyunca ilerletilir. Son olarak bu sırada seviyeye ve gelen kısmın ne kadar pelvise inmiş olduğu saptanabilir.
Doğumda önemli pelvis çapları
• Diagonal konjugat: Promontorium ile pubis alt kenarı arasındaki çaptır. Klinik olarak Vaginal muayene sırasında ölçülür.
• Obstetrik konjugat: Promontorium ile pubis iç yüzü arasındaki çaptır. Klinik olarak ölçülemez. Diagonal konjugattan 2 cm çıkarılarak hesaplanır.
• Konjugata vera anatomika: Promontorium ile pubis üst kenarı arasındaki çap olup yaklaşık olarak 11 cm’dir. Klinik olarak ölçülemez. Diagonal konjugattan 1,5 cm çıkarılarak hesaplanır.
Travay öncesinde vaginal muayenede prezente kısmın ve pozisyonun tayini yetersiz servikal açıklık nedeniyle uygun değildir. Servikal açılmanın başlamasıyla vertex gelişleri ve poziyonlar çeşitli fetal sütur ve fontanellerin palpasyonu ile tanımlanabilir. Yüz gelişlerde yüz yapıları ve makat gelişlerde fetal sakrum palpe edilir.
Bishop Skorlaması: Hem anne hem de fetüs için gebeliğin devamının
yararı olmadığı durumlarda doğumun başlatılması (doğum indüksiyonu) yada hızlandırılması (agumentasyon) gerekebilir. Doğum eylemi olmaksızın membran rüptürü, oligohidramnioz, gebelik hipertansiyonu, güven vermeyen fetal durum, günaşımı, DM gibi endikasyonlar olabilir. İndüksiyonun başarısı birçok etken gibi servikal muayene de etkilemektedir. Servikal muayenede servikal olgunluğun objektif olarak değerlendirilebilmesi için ‘Bishop Skorlaması’ kullanılır.
Tablo 1. Bishop Skorlama Sistemi
Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor 3
Dilatasyon(cm) 0 1-2 3-4 5-6
Efesman(%) 0-30 40-50 60-70 80
Seviye -3 -2 1/0 +1/+2
Konsistans Sert Orta-Yumuşak Yumuşak
Jinekoloji ve Obstetride Acil Hasta Bakımı ve Yönetimi
72
Bishop skoru 8’in üzerinde olduğunda suni sancı ile vaginal doğum oranı kendiliğinden başlayan sancılara benzerdir. Düşük bishop skoru doğum indüksiyonu daha yüksek oranda başarısızlık, uzamış eylem ve sezaryen doğum ile ilişkilidir. Bu durumda farmakolojik yada mekanik yöntemlerle servikal olgunlaştırma yani serviksin yumuşama ve açılmasının denenmesi uygun olacaktır.
Spekulum Muayenesi ve Amnion sıvısı akışının tayini
Steril spekulum muayenesi gebelikte genel muayenenin bir parçası olarak inspeksiyonla serviksin ve vagenin gözlenmesi için uygulanabilir. Steril spekulum muayenesinde su gelişi, serviks enfeksiyonları, umbilikal kord prolapsusu, fetal yapıların vajene prolapsusu, servikal açıklık ve effasman değerlendirmesi yapılabilir ve servikal-vajinal kültürler alınabilir.
Amnion kesesinin doğum eyleminden önce yırtılıp (erken membran rüptürü: EMR) suyun geldiği olgularının çoğunda hastadan alınacak anamnez ve fizik muayene bulguları ile tanı konulabilir. Spekulum muayenesi enfeksiyon riskini en aza indirecek şekilde uygulanmalıdır. Enfeksiyon riski taşıdığından ve steril spekulum muayenesinin sağladığı bilgilere çok az katkı sağladığından vajinal tuşelerden genel olarak kaçınılmalıdır, yalnızca aktif travay hali olan ve kısa sürede doğum yapması beklenen olgularda servikal açıklık değerlendirilmesine başvurulabilir.
Servikal kanaldan gelen sıvının vajende göllenmesinin izlenmesi, vajen sıvısının basit bir pH incelemesi tanıyı doğrular. Normal vajen pH’sı 4.5-6.0’dır, amniyotik sıvı pH’sı ise 7.1-7.3’tür. Vajende kan veya semen varlığında, alkali antiseptik kullanımında veya bakteryel vajinozis mevcudiyetinde yalancı pozitif sonuçlar elde edilebilir. Uzamış EMR olgularında rezidüel amniyotik sıvı çok azaldığında yalancı negatif sonuçlar olabilir. Ultrason muayenesi yardımcıdır, tanısal değildir. Fetal fibronektin duyarlıdır ancak nonspesifiktir, negatif sonuç membranların sağlam olduğunun kuvvetli bir kanıtıdır, ancak pozitif sonuç EMR için tanısal değildir. EMR tanısı için medikal marketlerde satılan çok sayıda ticari ürün mevcuttur, ancak pozitif sonuçlar tanısal değildir. Doğum eylemi semptomları gösteren ve membranları intakt olan olguların %19-30’unda yalancı pozitiflik bildirilmiştir. Bu kitler standart klinik yöntemlere yardımcı olarak görülmelidir. Tüm çabalara rağmen EMR tanısının hala tartışmalı olduğu olgularda amniyotik sıvıya USG rehberliğinde indigo carmine boyası verilerek vajene mavi boyalı sıvının geçişi gösterilerek konulabilir. İdrar rengininde maviye boyanacağı ve amniyotik sıvı ile karıştırılmaması gerektiği hatırlanmalıdır.