Doğum odasında karşılaşılabilecek özel durumlar

İnsidansı term doğumlarda %15-20 civarındadır. Postmatüre bebeklerde %35 civarında gözlemlenmektedir. Mekonyumla boyalı amniyotik sıvıyla doğan bebeklerde %1,5 -5 oranında mekonyum aspirasyon sendromuna rastlanır.

• Mekonyumla boyalı olan bebeklerde, deprese bile doğsalar, doğum sonrası canlandırmanın ilk basamakları uygulanmalı, birinci değerlendirmede solunum çabası yeterli olmayan veya KTA<100/dk olanlara pozitif basınçlı ventilasyon başlanmalıdır.

• Trakeal aspirasyon için kabul edilen tek koşul bebeğin solunum yollarında obstrüksiyon yapan mekonyum partiküllerinin varlığıdır.

Hipoksik doğan bebekler:

Perinatal asfiksi tüm dünyada yaygın olarak gözlenen ciddi mortalite nedenlerindendir ve olumsuz nörogelişimsel sonuçlar doğuran ciddi bir durumdur.

• Hiperoksinin yol açtığı reperfüzyon hasarından korunmak için bu bebeklerde, canlandırma sırasında oksijen- hava karıştırıcı ve nabız oksimetre

kullanılmalıdır.

• PaCO2 düzeyi serebral kan akımını etkilediği için, hiperventilasyondan kaçınılmalıdır. İlk stabilizasyondan sonra kan gazları sıkı izlenmelidir.

• Hipertermi ve hipoglisemi önlenmelidir.

• Bu bebeklerde hipovolemi nadirdir, doğum salonunda hacim genişleticiler

dikkatli kullanılmalıdır.

• Canlandırma ve stabilizasyonu takiben, sistemik ve serebral fonksiyonların monitörize edilebileceği bir merkezde izlenmeleri sağlanmalı ve sonraki tedaviler hızla planlanmalıdır.

• Orta- ağır hipoksik iskemik ensefalopati olan term ve terme yakın bebeklerde; teropatik hipoterminin önerilen tedavi protokolüne göre uygulanması ya da mümkün değilse, ilk stabilizasyondan hemen sonra uygulayabilen bir merkeze gönderilmesi prognoz açısından yararlıdır.

• Eğer hasta başka bir merkeze hipotermi tedavisi için gönderilecekse nakil

kuvözünün ısıtıcısı açılmadan, rektal ısı 33-34 derece de tutulacak şekilde,

aktif ve pasif soğutma işlemleri uygulanarak ilgili merkeze transportu sağlanmalıdır.

Hidrops fetalisle doğan bebekler:

Nadir olmasına rağmen mortalitesi yüksek olan bu durum ciltte, batın içinde ve göğüs boşluğunda sıvı birikmesi şeklinde gözlenir. %10’u immün hidrops, %90’ı non immün kökenlidir. Sıklıkla doğumda ileri resüsitasyon uygulamaları gerekir.

• Canlandırma için 2 kişiye ek olarak, parasentez ve torasentez girişimlerini yapmak üzere bir deneyimli kişi ile birlikte 3 kişilik bir ekip hazır olmalıdır.

• Ağır fetal anemi öngörülüyorsa, O Rh(-) eritrosit süspansiyonu, anne kanı ile cross-match yapılmış olarak doğum salonunda hazır olmalıdır.

• Entübasyon sıklıkla gerekir. Entübasyondan sonra yeterli ventilasyon sağlanamıyorsa, parasentez ve torasentez yapılmalıdır.

• Umbilikal arter ve ven kateterizasyonu acilen yapılmalıdır.

• Ağır aneminin olduğu biliniyorsa veya doğumdan hemen sonra kordon kanından bakılan hematokrit < % 35 ise eritrosit süspansiyonu ile parsiyel kan değişimi yapılmalıdır.

• Plevral effüzyon, asit örnekleri ve kord kanı örneği mutlaka saklanmalıdır.

Hepatit B taşıyıcı annenin bebeği:

Aşılanma oranlarının artmasıyla daha az görülen bu durum hala önemini korumaktadır. Özellikle son trimasterda HBeAg(+) olan anneler %90 oranında bulaştırıcı olduğu bilinmektedir.

• Elektif sezaryen ile doğum kararı; 3. trimesterde maternal antiviral tedavi uygulanması ve annenin viral DNA yüküne göre, her anne için bireysel alınmalıdır.

• HBV ile kontamine kan ve sıvıların uzaklaştırılması için bebeğe, doğumdan

sonra banyo yaptırılması önerilir.

• HBs Ag (+) annenin bebeğine doğumdan sonra ilk 12 saat içinde HBIG 0.5 mL İM ve ilk 24 saat içinde hepatit B aşısı yapılmalıdır.

• Annenin taşıyıcılık durumu bilinmiyorsa, bebeğe ilk 12 saat içinde hepatit B aşısı yapılarak annenin tetkik sonucu beklenmeli ve Anne HBs Ag (+) bulunursa, bebeğe mümkün olan en kısa zamanda HBIG yapılmalıdır.

• Doğum ağırlığı < 2000 g olan bebeklerde aynı şekilde immunoproflaksi yapılmalı ancak, ilk hepatit B dozu sayılmadan aşılama 3 doz daha olacak şekilde uygulanmalıdır.

Diafragma hernisi:

Konjenital diafragma hernili bebekler pulmoner hipoplazinin ciddiyetiyle korale olacak şekilde ileri resüsitasyon gerektirecek şekilde doğabilir. Gebelik döneminde tanı konabilir ve doğuma giren ekibin mutlaka bilgisi olmalıdır. Doğumlar mutlaka yenidoğan uzmanı, çocuk kardiyoloji ve çocuk cerrahisi olan bir merkezde doğurtulmalıdır.

• Doğumdan sonra balon-maskeyle PBV’ dan kaçınılmalıdır. Bebek hemen entübe edilmeli ve akciğer hasarını azaltmak için PBV sırasında düşük basınçlar (≤25 cmH₂O) uygulanmalıdır.

• Nasogastrik tüp takılıp devamlı aspirasyon başlatılmalıdır. • Umbilikal venöz kateter takılmalıdır.

Jinekoloji ve Obstetride Acil Hasta Bakımı ve Yönetimi

126

Meningosel ve myeloşizis (sırtta kese ya da defektle doğan bebekler):

Bu defektlere genel olarak nöral tüp defekti denir. Bu bebekler bel ve göğüs omurları seviyesinde, cilt ve cilt altı dokuları gelişmemiş, şeffaf sıvı içeren keseye sahip şekilde doğarlar. Defekt küçükse genelde normal yolla doğurtulur. Genellikle kese sağlamsa simit şeklinde koruyucu bir bariyer yapılır. Transport yapılacak merkeze kadar defektin üzeri, uygun asepsi antisepsi şartlarına uyularak, steril ve serum fizyolojikle ıslatılmış şekilde nemli tutulur.

Doğuştan kalp hastalığı düşünülen bebekler:

Yenidoğan döneminde doğuştan kalp hastalıkları; kalp, dolaşım sistemi ve akciğer dolaşımının bir adaptasyon süreci içinde olması nedeniyle bazen tanısal zorluklar yaşanmasına neden olmaktadır. Doğumsal kalp hastalıkları doğuştan siyanotik (morarmayla giden) ve asiyanotik (morluk gözlemlenmeyen) olmak üzere 2 gruba ayrılabilir. Asiyanotik hastalarda özellikle akciğer kan akımının arttığı kalp hastalıklarında kısıtlı sıvı (özellikle fazla iv sıvı vermekten kaçınmak gerekir), gerektiği kadar oksijen desteği ve diğer rutin hasta bakımı çoğunlukla yeterlidir. Siyanotik grupta eğer ekokardiyografik inceleme yapılamamış ve kuvvetle doğuştan siyanotik kalp hastalığından şüphe ediliyorsa kısıtlı oksijen ve alprostadil (Prostoglandin E1) infuzyonu alarak ilgili merkeze transportu sağlanmalıdır. Bu ilaç özellikle akciğer dolaşımı veya sistemik dolaşımı duktusa bağımlı hastalar için hayati önem taşımaktadır.

Doğuştan metabolik hastalık düşünülen bebekler:

Akraba evliliğin sık olduğu ülkemizde rastlanma olasılığı yüksek bir grup genetik hastalığı içerir. Doğuştan metabolik hastalıkların bir kısmı yeni doğan döneminde bulgu verirken bir kısmı da semptomsuz dönemi takiben erken ya da geç çocukluk döneminde bulgu verebilir. Yeni doğan dönemindeki beslenme güçlüğü, kusma, letarji (şuurun uykuya meyilli olması), koma, hipoglisemi, çeşitli hematolojik bozukluklar (bir tür kan tablosunda bozukluk), karaciğer yetmezliği, metabolik asidoz (kanda asit maddelerin artması) ve sepsis gibi bulgularla ya da dismorfik (vücut morfolojisinde bozukluklar) şeklinde kendini gösterebilir. Bu tür hastaların transportunda genel prensipler solunum ve dolaşımın sağlanması için yaklaşımlar diğer hastalıklarda olduğu gibidir. Metabolik hastalık şüphesi olan hastaların özellikle aminoasit metabolizma bozukluklarında oral beslenmesi kesilmeli ve kan şekerleri normal sınırlarda tutulmalı ve yüksek glikoz infüzyon hızıyla ya da damardan verilen lipit infüzyonu ile hücreler için gereken enerji sağlanmalıdır. Özellikle serum NH3 (amonyak) seviyesi yüksek hastalar acil diyaliz gerekebileceği ve diyalizin hayat kurtarıcı olabileceği akılda tutulmalıdır.

• Lawn J, Shibuya K, Stein C. No cry at birth: global estimates of intrapartum stillbirths and intrapartum-related neonatal deaths. Bull World Health Organ. 2005 Jun;83(6):409-17. Epub 2005 Jun 17

• Oygür N, Önal E, Zenciroğlu A. Doğum salonu yönetimi rehberi 2016. 10.10.2018 tarihinde http://www.neonatology.org.tr/neonatoloji/tani-ve-tedavi-protokolleri • Bhat R, Vidyasagar D. Delivery Room Management of Meconium-Stained Infant. Clin

Perinatol 2012;39:817-831

• MacDonald MG, Ramasethu J, Rais-Bahrami K(eds) Atlas of Procedures in Neonatology. 5th _{Ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2013}

• Bleich LM, Swenson ES. Prevention of Neonatal Hepatitis B Virus Transmission. J Clin Gastroenterol 2014;48:765–772