OBSTETRİK KANAMALAR

Erken gebelik kanamaları: Erken gebelikte vajinal kanama sık görülen

klinik bir problemdir. Tüm gebeliklerin yaklaşık olarak % 20’sinde kanama görülür. Erken gebelikte kanamaların en önemli sebepleri abortus (düşük), ektopik gebelik (dış gebelik), mol gebelikler (üzüm gebelikleri) ve servikal lezyonlardır. Gelişen ultrasonografi teknolojisi ve kanda değişik belirteçlerin çalışılmasıyla erken gebelikte kanama sebepleri daha erken tespit edilebilmektedir.

Abortuslar: 20. haftadan önce veya fetus ağırlığı 500 gramın altında olan

gebeliklerin sonlanması abortus olarak tarif edilir. Tüm gebeliklerin % 50-70’i, klinik olarak tespit edilen gebeliklerin ise yaklaşık olarak % 15’i abortusla sonuçlanır. Abortuslar klasik olarak şu şekilde ayrılabilir. 1) Abortus imminens 2) Abortus incipiens 3) İnkomplet abort 4) Komplet abort 5) Missed abort

Abortus imminens: Düşük tehdididir. Kanama genelde çok azdır. Gebeliğin devamını desteklemeye yönelik tedbirler alınır. Hastanın klinik durumu iyidir. Acil müdahale gerektirmez.

Abortus incipiens: Önlenemez düşüktür. Kanama hastayı hipovolemik şoka sokabilecek kadar çoktur ve ağrı mevcuttur. Tedavi küretajdır.

İnkomplet abort: Tamamlanmamış düşüktür. Parça düşürme hikayesi vardır. Kanama genelde çok fazladır ve bazen hastayı klinik olarak şoka sokacak derecede olabilir. Tedavisi acil küretajdır.

Komplet abort: Tamamlanmış düşüktür. Kanama genelde azalmıştır ve kendiliğinden durur.

Missed abort: Sağlıksız fetal elemanlar içeren gebeliktir. Hastanın şikayeti yoktur ya da lekelenme vasfında kanaması vardır. Tedavisi küretajdır.

Abortuslarda hasta bakımı açısından kritik nokta hastanın kanama miktarıdır. Kanama bazen çok az olabileceği gibi bazen hastayı hipovolemik şoka sokacak kadar ağır olabilir. Normal adet dönemlerinde kullanılan pedler dolu dolu 15-20 cc kan emebilir. Ancak özellikle inkomplet abort ve abortus incipiens ile başvuran hastalar diaper (bebek bezi) kullanımı tarif edebilirler. Hatta hastaneye başvuruncaya kadar birkaç adet diaper kullandıklarını söylerler. Bu da 500-1000 cc arası bir kan kaybına karşılık gelir. Ancak kanama çok daha ağır olabilir. Böyle bir hasta kabul edildiğinde ilk adım geniş yollu kateterlerle damar yolunu açmaktır. Hasta hikayesinden kanamanın miktarı ve süresi tahmin edilmeye çalışılır. Kanama süresine benzer sürede, kaybettiği kan miktarı izotonik sıvılarla hidrate edilerek hasta desteklenir. Hasta diğer taraftan monitorize edilerek tansiyonu ve nabzı kontrol altına alınır. Hastanın kanları alınarak

Jinekoloji ve Obstetride Acil Hasta Bakımı ve Yönetimi

96

hızlıca tam kan sayımı, kan grubu ve kanama profili çalışılır. Transfüzyon ihtimali nedeniyle eritrosit süspansiyonu ve taze donmuş plazma hazırlığı yapılır. Ardından hasta küretaj işlemi için hızlıca ameliyathaneye yönlendirilir..

Ektopik gebelik (dış gebelik): Embriyonun uterin kavite dışında (rahim

dışında) başka bir alanda yerleşmesi ve gelişmesine ektopik gebelik adı verilir. Tüm gebeliklerin % 2’si oranında görülür. Dış gebeliklerin % 95’i fallop tüpüne yerleşir. Geçirilmiş tubal cerrahi, batın içi yapışıklıklar, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve daha önce dış gebelik geçirmiş olmak risk faktörleri arasındadır. Gebelik belirteci olan beta hcg değerinin erken dönemde bile hassasiyetle tespit edilebilmesi ve transvajinal ultrasonografi teknolojisinin gelişmesiyle ektopik gebelik tanısı erken dönemde konulabilmektedir.

Tanı: Klasik olarak kanda beta hcg değeri 1500 mıu/ml veya üzerinde

olması durumunda eğer uterin kavitede gebelik kesesi görünmüyorsa dış gebelikten şüphelenilir. Beta hcg değerinin düzenli olarak yükselmediği (erken dönemde her 48 saatte % 66 artış olması beklenir) ve ultrasonografi ile belirgin uterin yada ekstrauterin gebelik görülmediği durumlarda hasta stabilse küretaj planlanır ve küretaj materyali patolojiye gönderilir. Küretaj sonrası beta hcg değerleri 24 saat sonra bile dramatik olarak düşer. Beta hcg değerleri düşmüyor ve patoloji sonucu koryon villus görülmüyorsa ektopik gebelik kesinleşir.

Klinik: Klinik spektrum çok geniştir ve beta hcg değerinden bağımsızdır. Ektopik gebeliği olan hastanın hiçbir şikayeti olmayabileceği gibi hastane aciline hemorajik (kanamalı) şok ile de başvurabilir. Öte yandan beta hcg 300-400 civarında olan hasta şiddetli bir iç kanamayla gelebileceği gibi, beta hcg si 10000 civarında olan hasta hafif bir ağrıyla da başvurabilir. En sık klinik semptomlar adet gecikmesi, vajinal kanama, karın ağrısıdır. Hastanın normal gebelikte olduğu gibi bulantı-kusma şikayetleri de görülebilir.

Tedavi: İzleme, medikal tedavi ve cerrahi tedavi seçenekleri mevcuttur.

Seçilmiş hastalarda izleme yöntemi önerilebilir. Bazı çalışmalarda beta hcg değeri <1500 olan ve 3 cm den küçük adneksial kitlesi olan hastaların % 30’unun spontan gerilediği gösterilmiştir. Beta hcg değeri < 200 ise bu oran % 88 olarak bulunmuştur. Çok erken dönemdeki ektopik gebeliklerde b hcg değeri stabil ya da düşüyorsa müdahaleye gerek kalmadan izlenebilir.

Klinik olarak stabil olan seçilmiş hastalarda metotreksat tedavisi yapılabilir. Adneksial kitlesi 4 cm den küçük, beta hcg <5000 olan ve tubal ruptür bulguları olmayan hastalarda kullanılabilir. Tedavi sonrası 4. gün ve 7. gün başarı değerlendirmesi yapılır.

Hemodinamik olarak stabil hastalarda laparoskopik yöntem kullanılabilir. Stabil olmayan hastalarda ise laparatomi düşünülür. Ruptür bulguları olan (batın içinde serbest sıvı gözlenen), 4 cm den büyük kitlesi olan, fetal kalp atımı izlenen ve medikal tedaviye yanıt alınamayan olgularda cerrahi uygulanır. Operasyon sırasında fallop tüpü hasarlıysa salpenjektomi yapılır. Hasarlı değilse salpingostomi denenebilir.

Dış gebelik nedeni ile takip edilen hastalarda vajinal kanama genellikle çok azdır. En korkulan durum sıklıkla tubadaki ektopik gebelik materyaline bağlı olarak

oluşacak iç kanamadır. Genel durumu iyi olan hastalar yakın vital takibi yapılarak gözlenir. Genel durumu iyi olmayan hastalar monitorize edilerek yakın vital takip yapılır. Geniş yollu kateterlerle hidrasyon yapılır. Tam kan sayımı, kan grubu ve kanama profili hızlıca çalışılır. Olası transfüzyon için hazırlık yapılır. Operasyon için hızlıca ameliyathaneye yönlendirilir.

Molar gebelikler: Gebelik ürününün tümoral hastalığıdır. Gebelik yaşına

göre çok fazla artmış beta hcg, vajinal kanama ve ağrı şikayeti olabilir. Tanıda ultrasonografi muayenesinde karyağdı manzarası tipiktir. Bazı türleri akciğer gibi uzak organlara metastaz yapabilir. Tedavisinde küretaj ve gerekirse kemoterapötik ajanlar kullanılır. Bu hastaların takibinde abortuslara benzer bakım planı uygulanır

Geç gebelik kanamaları: Geç gebelik kanamaları genellikle gebeliğin

3.trimesterinde görülen, anne ve bebek açısından hayati risk ve kalıcı sakatlık oluşturabilen kanamalardır. En sık sebepleri plasenta previa, ablasyo plasenta ve vasa previadır. 2. Trimesterde görülen kanamalar çoğunlukla enfeksiyona bağlı servikal lezyonlara, servikal yetmezliğe ve nadiren de servikal kitlelere bağlı olarak görülebilir.

Plasenta previa: Plasentanın servikal kanal üzerine ya da kanal kenarına

yapıştığı klinik durumdur. Fetüsten önce plasenta gelir. 1/300-400 doğumda görülür. Klinik olarak genellikle 3.trimesterde ağrısız vajinal kanama görülür. Kanamaya uterus kontraksiyonları eşlik edebilir. Tanısı transvajinal ultrasonografi ile konulur. Eğer plasenta previa şüphesi varsa elle vajinal muayene yapılmamalıdır. Şiddetli kanama olması durumunda gebelik haftası ne olursa olsun sezaryen yapılmalıdır. Kanamanın az olduğu 34. hafta öncesi gebeliklerde doğum endikasyonu yoktur. Bu hastalarda sezaryen öncesi kanama miktarından bağımsız olarak operasyon sırasında ve sonrasında plasentanın ayrıldığı bölgeden çok fazla miktarda kanama olabilir. Operasyon öncesi ciddi kan transfüzyonu için önceden hazırlık yapılmalıdır. Kanama durdurulamazsa histerektomi yapılabilir.

Ablasyo plasenta: Normal yerleşimli plasentanın fetüsün doğumundan

önce uterustan ayrılmasıdır. 1/165-200 doğumda görülür. Çoğunlukla 3. trimester gebelerde görülür. Klinik olarak vajinal kanama, uterusta sertleşme, karın ağrısı, fetal kalp atımında bozulma hatta fetal ölüm ve DİC (yaygın damar içi pıhtılaşma) görülebilir. En sık sebepler arasında hipertansiyon, erken membran ruptürü, sigara, kokain kullanımı, leiomyomlar ve trombofili bozuklukları sayılabilir. Tanısı klinik olarak konur. Ultrasonografi ve laboratuar bulguları tanıya yardımcı olur. Tedavisi doğumdur. Doğum zamanlaması ise gebelik haftasına, semptomların şiddetine ve fetüsün ölü olup olmamasına göre karar verilir. Fetüs ölü ise mümkünse vajinal doğum denenir. Koagülopati açısından yakın takip yapılır. Fetüs yaşıyorsa şiddetli vakalarda acil sezaryen doğum önerilir.

Servikal yetmezlik: Serviksin yapısal sorunlarından kaynaklı genellikle ikinci

bazen de üçüncü trimesterde ağrısız açılma, kanama ve silinmesiyle karakterize klinik durumdur. Abortuslara ve haftasına göre erken doğumlara sebep olur.

Jinekoloji ve Obstetride Acil Hasta Bakımı ve Yönetimi

98

Tanısında transvajinal ultrasonografide servikal açılma ve uzunluk takibi yapılır. Uygun haftalarda servikse serklaj konularak gebeliğin devam etmesi sağlanabilir.

Geç gebelik kanamaları obstetride en acil konulardandır. Gerek anne hayatını gerekse fetüsün hayatını tehdit edebilir. Bu tip hastaların takibinde klasik kanama ile gelen hasta protokolleri uygulanır. Geniş yollu kateter ile damar yolu açılır ve izotonik mayiler ile hidrasyon sağlanır. Tam kan sayımı, kanama profili, biyokimya tetkiki ve kan grubu hızlıca çalışılır. Özellikle plasenta dekolmanında tüketim koagulopatisi olabileceğinden transfüzyon ihtiyacı için eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma, trombosit süspansiyonu ve gerekirse fibrinojen hazırlanır. Şiddetli kanamalı ve hastanın genel durumunun bozulduğu durumlarda acil operayon hazırlığı yapılır.