Özerklik, bir bireyin kendisiyle ilgili konularda, kendi değerlerine dayanarak kararlar vermesi ve bu kararları doğrultusunda uygulamalarda bulunmasıdır. Tercihlerimiz doğrultusunda davranmamız üzerinde tek bir kısıtlayıcı vardır: ‘’eylemlerimizin başkalarına zarar vermesi’’ hasta birey için en iyi ve yararlı olanın ne olduğuna “birileri” karar verecekse, o “birileri” sağlık çalışanları değil, hastanın kendisidir.
2.5.2. Yararlılık (beneficence)
En yüksek yararı sağlama ve “yarar ve zararın dengelenmesi” olarak iki altkümede değerlendirilmektedir. Sağlık bakımının temel amacı; hastanın sağlık ve iyiliğini artırmak iken, sağlık çalışanının birinci yükümlülüğü hastaya tıbbi bakım yönünden yararlı olabilmektir. Diğer tüm koşullardan bağımsız olarak önce hastanın/ hastaların yararını göz etmek esastır. Ancak örneğin; Triyajda, (hastaların tedavi önceliğine göre ayrılması) çok fazla yaralanmış iyileşemeyecek durumda olanlara müdahale edilmez. Acımasızlık gibi görülmesine karşın, çok sayıda hastanın olduğu ve imkânların yetersiz olduğu durumlarda triyaj yapılarak yararlılık ilkesi uygulanır. Bireyin bir başkasına mutlak yararlı olması gerektiğini vurgulayan bu ilke aşağıda sıraladığımız üç öğeyi kapsamına alır
• Zararın Engellenmesi; eylemlerin olası zararı engellemek üzere planlanmış olması gerekmektedir. Tıpta bu ilke, hastanın tanı ve tedavisi sırasında ortaya çıkan istenmeyen olası zararları engellemek üzere eylem planı yapmayı gerektirmektedir. Örn: Radyoterapi alacak olan hastada bazı yanık olasılıklarına karşı engelleyici eylem planı yapmak gibi
• Zararın Ortadan Kaldırılması ; hasta bireyin zarar göreceği, sakatlanacağı, olası durumların ortadan kaldırılmasıdır. Örn; Hastanın uyuduğunda düşebileceği yataklar, gerektiğinde kullanılamayarak zarara sebep olacak bozuk prizler, zarara neden olmadan ortadan kaldırılmalıdır
• İyiliğin Artırılması ; Başkalarının iyiliğini ve esenliğini artıracak çalışmaların yapılması anlamına gelmektedir .Örn; Yaşlıların acil sağlık durumlarında ulaşabilecekleri ulaşım araçları sağlamak gibi
2.5.3. Kötü Davranmama (non-maleficence) /Zarar vermeme (no- harmful, do not-harm)
Bilinen en eski tıp etiği ilkesidir. Hipokrat yemininden bugüne etiğin merkezinde yer alır. “Öncelikle zarar verme” (primum non nocere) ilkesi esasında yarar sağlamayı hedefler. Başkalarına zarar vermeme ahlaksal bir eylemdir. Kötü davranmama ilkesi zarar vermeme ödevi yaratmaktadır. Zarar vermeme ödevinin ihlal edildiği durumlarda; yaralanmalar, zararlar, bozukluklar, kusurlar hatta ölümler
ortaya çıkabilmektedir. Örneğin; hastanın İnsülininin zamanında verilmemesi, sırrının açıklanması, ihmalkarlık, dikkatsizlik gibi kötü tutum ve davranışlar, zarar vermeme ödevinin başarılamadığını göstermektedir.
2.5.4. Adalet(justice) Adalet İlkesi
Bireylerin ülkelerinin sosyal, ekonomik olanaklarından adil olarak yararlanmasını ön gördüğü gibi sağlık hizmetlerinden de adil olarak pay almalarını öngörür. Sağlık üzerine olumlu etkisi olması beklenen her türlü mal ya da hizmeti kapsayan bakım kaynaklarından herkesin eşit biçimde yararlanabilmesini öngörür. Devlet, vatandaşlarını memnun edecek şekilde mevcut sağlık kaynakların üretimi ve üleşimi (paylaşımı) ile ilgili politikalarını düzenlemek durumundadır.
Bu bağlamda; dağıtıcı adaletin sağlanması, bireylerin oluşturdukları güven, ortaya koydukları çaba, karşılarına çıkan şans öğesi gibi bireysel özelliklerle ilişkili olarak gerçekleşebilmektedir. Örn; sınırlı kaynakların paylaştırılması; organ aktarımları, yoğun bakım hizmetlerinin paylaştırılması vb.
2.5.5. Aydınlatılmış Onam (informed consent);
Hastanın süreci anlaması, sorularını sorup değerlendirmesi için gerekli özeni ve çabayı sarf edilmesi zorunludur. Aydınlatılmış onam, bireyin özerkliğine saygıyı zorunlu kılan özerklik ilkesine dayandırılarak, yeterliliği bulunan hastaya kendisine uygulanacak işlemi açıklamak, tedavinin yararları, olası zararları ve tehlikeleri konusunda bilgi vererek onu uyarmak ve onun makul, aydınlatılmış bir seçim yapmasına olanak sağlamak olarak tanımlanmıştır Aydınlatılmış onam tıbbi müdahaleyi yasalara uygun hale getiren şartlardan biridir. Aydınlatılmış Onam; hastanın bilgilendirilmesi, tıbbi karara katılmasının sağlanması ve hekimin hasta ile işbirliğine girmesi anlamına da taşır.
Hasta kendi geleceğini bizzat tayin hakkının bir sonucu olarak tıbbi müdahaleye verdiği onamını her zaman geri alabilir. (müdahale başladıktan sonra tıbben sakınca yoksa) Ayrıca Hasta Hakları Yönetmeliğinde de; hastanın sağlık kuruluşuna daha sonraki başvurularında bu durumun hastanın aleyhinde kullanılmaması gerektiği vurgulanmıştır.
• Rızanın Aranmadığı Durumlar; Tıbbi müdahalenin gecikmesi durumunda hayati tehlike oluşacaksa, toplum sağlığı açısından tehdit oluşturuyorsa, İntihar girişimlerinde rıza aranmaz.
• Rızanın Alınma Şekli; Kötü bir sonuç halinde rızanın ispatlanması sağlık çalışanına ait bir yükümlülük olduğu için rızanın yazılı olması gereklidir (HUMK 287. madde).’’ Söz Uçar Yazı Kalır.’’
Jinekoloji ve Obstetride Acil Hasta Bakımı ve Yönetimi
40
• Bilgilendirmenin Kapsamı Hangi Hallerde Daralabilir;? Müdahalenin ivediliği, Kapsamlı bilgilendirmenin hastayı olumsuz etkileyeceği hallerde , Hastanın açık isteği varsa bilgilendirmenin kapsamı daraltılabilir.
• Bilgilendirmenin Kapsamı Hangi Hallerde Genişletilmelidir; Müdahale sonucunda oluşabilecek risk büyükse, Müdahale doğrudan tedavi amacı taşımıyorsa, Tıp bilimi ve uygulamasına henüz yerleşmemiş bir girişim söz konusu ise Hastanın açık isteği doğrultusunda bilgilendirmenin kapsamı genişletilebilir.
• Bilgilendirme Hangi Hallerde Yapılmayabilir? Hasta serbest iradesi ile bilgilendirilmek istemezse, hasta uygulanacak tıbbi girişim konusunda bilgi sahibi ise, acil durumlarda, cerrahi girişimin genişletilmesini zorunlu olduğu bazı hallerde bilgilendirme yapılmayabilir
• Bilgilendirmeyi Kime Yapar? Hastayı sağlık durumu konusunda bilgilendirmek hekimin sorumluluğudur. Müdahale ekip tarafından gerçekleştirilecekse ekibin yöneticisi bilgilendirebilir. Müdahaleye katılan hekimlerden her biri kendi uzmanlık alanı ile ilgili bilgilendirme yapabilir.
• Bilgilendirme Kime Yapılır? Hasta reşit ve ayırtım gücüne sahipse bilgilendirme hastaya/kendisine yapılır. Hasta küçük veya ayırtım gücüne sahip değilse veli veya vasisi bilgilendirilir. Hasta isterse bilgilendirilmek üzere kendisinden başka birini belirleyebilir
2.5.6. Gizliliğe Saygı (privacy)
Vazgeçilmez temel hasta haklarındandır. Sağlık personeli, sağlık bakım kurumunda hastalar hakkında öğrendiği tüm bilgileri gizli tutmak, sır saklamak ve hastanın kişisel mahremiyetine saygı duymak durumundadır. Anayasanın 20. maddesinde;”Herkes özel hayatına ve aile hayatına saygı gösterilmesini isteme hakkına sahiptir. Özel hayatın ve aile hayatının gizliliğine dokunulamaz.”. Muayenenin, tanının, tedavinin ve hasta ile doğrudan teması gerektiren diğer işlemlerin makul bir gizlilik ortamında gerçekleştirilmesi ahlaki, etik ve yasal olarak zorunluluktur. Birey sağlık uygulamaları sırasında, Tıbben sakınca olmayan hallerde yanında bir yakınının bulunmasına izin verilmesini veya tedavisi ile doğrudan ilgili olmayan kişilerin, tıbbi müdahale sırasında bulunmamasını talep edebilir.
Kişi ile ilgili mahremiyet türleri
• Bedensel mahremiyet; bir başkasının kişiye karşı fiziksel yaklaşım, temas ve müdahalesi yer alır.
• Kişisel bilgi ya da verilerin mahremiyeti; Bireyin başka insanların bilmesini istemediği, tanı ve tedavisi sırasında elde edilen bilgilerin gizliliğinin korunması ile ilgili mahremiyet türü
• Düşünsel mahremiyet; Özellikle psikiyatrik hastalıkların tedavisinde hasta ile ilişkide düşünsel mahremiyet söz konusudur.
Bunların dışında TIBBİ ETİK kuralarına örnek olarak şunları da sıralayabiliriz. • Sadakat (fidelity),
• Özgürlük (liberty), • Doğruluk (veracity),
• Sözünde durma (promise-keeping), • Gerçeği söyleme (truth-telling), • Sır saklama (confidentiality), • Eşitlik (equity)
Özetlemeye çalıştığımız etik, meslek etiği ve tıp etiği kavramları aslında birbirinden çok da farklı olmayan özünde iyi ve doğru olan davranışlara yönlendiren zorlayan disiplinlerdir.
Spesifik olarak bakıldığında acil sağlık hizmetleri profesyonellerinden olan İlk ve Acil Yardım Teknikerleri (Paramedik) için ülkemizde tanımlanmış herhangi bir etik kod örneği bulunmamaktadır. Ancak; genel olarak yukarıda belirtiğimiz disiplinlere uygun olarak davranmaları yanı sıra Amerikan Acil Tıp Teknisyenleri Birliği’nin (NAEMT) Paramedik Etik Kodu olarak tanımlamış olan temel davranışları sergilemeleri beklenmektedir. Buna göre;
Paramedik(Acil Tıp Teknikerliği) (NAEMT) Mesleği Etik Kodları
• Paramediğin birinci sorumluluğu yaşamı korumak, ıstırabı azaltmak ve sağlığı yükseltmektir. Vereceği acil bakım kaliteli ve eşit olmalıdır.
• Paramedik ırk, dil, sosyal ayrım yapmaksızın hastaya gerek duyulan acil bakımı vermelidir.
• Paramedik profesyonel bilgi ve becerisini, insanlara zarar verebilecek girişimlerde kullanmamalıdır.
• Paramedik yasal olarak gerekmediği sürece hastaya ait bütün kişisel bilgilere saygı göstermeli ve saklı tutmalıdır.
• Paramedik her vatandaş gibi kanunları anlamalı, uymalı ve yerine getirmelidir.
• Paramedik diğer sağlık personeli ve ilgili kişilerle birlikte acil bakımı yüksek standartlara ulaştırmaya çalışmalıdır.
• Paramedik Acil Tıp Hizmetlerinin sağlık ekibini oluşturan hekim, hemşire ve diğer üyeleri ile uyumlu ve güvenle çalışmalıdır.
• Paramedik etik olmayan uygulamalara katılmayı reddetmeli, diğerlerinin uygun yada etik olmayan davranışlarını ilgili yöneticiye profesyonelce ve doğru olarak bildirme sorumluluğunu almalıdır.
İlk ve Acil Yardım Teknikerlerinin (Paramedik) hizmet sunumları sırasında asgaride bu kurallara uygun davranış sergilemeleri beklenir. Ancak kriz ortamı olarak nitelendirdiğimiz hastane öncesi acil sağlık hizmeti sunumu sırasında bazen etik çatışmalar yaşanır.
Jinekoloji ve Obstetride Acil Hasta Bakımı ve Yönetimi
42
Hizmet Sunumu Sırasında Ortaya Çıkan Etik Problemler
Acil sağlık hizmeti sunumu sırasında etik ilkelerin çatışmasından kaynaklanan ve Etik Sorun olarak nitelendirilen bu kavramın kapsamında,
• İkilem
• Etik ihlali yer almaktadır.
Etik sorun, sorunun bilinmesine rağmen, çeşitli nedenlerden dolayı çözüm
yolunun seçilemediği durumdur. Başka bir ifadeyle etik sorunlar, davranışın iyi olmasıyla ilgili tereddütlerin veya itirazların ortaya çıktığı durumlardır.
Etikle ilgili sorunlu durumlar, ikilem ve ihlal gibi iki ana kategoriye ayrılır
İkilem: Etik ikilem, herhangi bir durum karşısında istenmeyen iki veya daha
fazla seçeneğin bulunması durumudur. Etik ikilemlerde farklı ilkelerin veya kuralların, aynı zamanda ve birbirine yakın ağırlıklı olarak devreye girmesi, her birinin farklı bir davranışı sergilediği durumlarda söz konusudur. Bu durumda bir ilkeye uygun davranmak bir diğerine aykırı olmayı zorunlu kılmaktadır.
Genellikle, ilkeler arasında ikilemler yaşanır. İhlal ise, daha çok kurallar için geçerlidir. Herhangi bir çatışma durumunda, ihlal edilecek kuralın seçimi sırasında dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır. Başka bir seçeneğin olmadığı durumlarda, çatışan ilkelerden birini çiğnemek zorunlu olabilir.
Etik ihlali: Mesleki eylemi düzenleyen standart kuralların çiğnenmesi olarak
ifade edilir. Davranışın belli bir ilkeye, kurala veya tereddüde yer bırakmayacak biçimde aykırı olmasını ifade eder.
Kural ihlal edilirken, ilkeye en az zarar verecek biçimde yapılmalıdır. Meslek elemanı ihlalin etkilerini en aza indirmeye çalışmalıdır.
Sağlık çalışanları, uygulama esnasında karşılaşılan etik sorunlarda, belli bir karara varabilmek için zor bir süreç yaşar. Dolayısıyla etik ilkeler her olayda farklı ifade edilir. Bu durum, etik sorun çözümünde son derece dikkatli olmayı gerektirir.
Sağlık uygulayıcılarının ilk basamağı olan Acil Sağlık hizmet sunumlarında karşılaşılan etik sorunlara ait konu başlıkları şunlardır;
1 ) Tıbbi müdahale başlamadan önceki süreçle ilişkili etik konular;
• Acil sağlık hizmetinin adil dağıtımı,
• Tehlikeli durumlara müdahale ve güvenli sürüş,
2 ) Tedavi sürecindeki etik konular;
• Triaj,
• Tedavi ya da nakil reddi, • Aydınlatma ve onam alma,
3 ) Yaşam sonu bakımla ilgili etik konular;
• Yaşam destek/sürdürme tedavileri • Kardiyo-pulmoner resüsitasyon(CPR)
Etik ahlak ilişkisini paralelinde mevcut ilkelerin birbirleriyle çatıştığı durumların daha iyi anlaşılması için bazı örnekler verilebilir.
1. Örnek, bir doktor tıp ahlakına uymak zorundadır. Bir doktorun bir terörist ya da karşı ordudan bir askeri tedavi etmesi etiktir. Kendisini ya da ailesini ya da vatandaşını öldürmeye çalışan bir düşmanı bile tedavi etmek zorundadır. Bununla birlikte, ahlakı tamamen buna karşı olabilir.
2. Örnek, benzer şekilde, Kürtaj tamamen yasaldır ve tıp etiğinde izin verilir. Ancak, bireylerin ahlakına uygun olmayabilir.
3. Örnek, bir ceza savunma avukatı mahkemede bir suçlu ve katili savunurken ahlakını bir kenara bırakacaktır. Başka bir kişinin öldürülmesini ahlaki bir yasaya aykırı görüp görmeyeceğini düşünmese de, etiğine göre sanığı mümkün olduğunca savunmak zorundadır. Ahlakı, hukuk etiğine kıyasla geri planda kalmak zorundadır.
2.6. ETİK SORUNLAR İÇİN SORGULAMA VE KARAR VERME MODELLERİ