Hemiplejik omuz ağrısı (HOA), tek bir etiyolojik nedene bağlanmayan, hastaların rehabilitasyona katılım sürecini olumsuz yönde etkileyen, hastanede kalış süresini uzatan ve inme sonrası %16-84 oranında görülen önemli komplikasyonlardan biridir (6). İnme geçiren hastaların yaklaşık %16-20’ sinde hemen inme sonrası omuz ağrısı görüldüğü bildirilmişse de HOA’ nın büyük çoğunluğu haftalar, aylar sonra karşımıza çıkar (5). Birçok çalışmada HOA’nın inme sonrası geçen süreyle ilişkili olduğu gösterilmiş, hemiplejik omuzun anormal postürünün zaman içinde çevre dokulara zarar vererek geç dönemde de oluşabildiği bildirilmiştir (113). HOA’ na sebep olan faktörler arasında rotator manşet lezyonları, adeziv kapsülit, subluksasyon, subakromial sıkışma sendromu gibi omuz eklemi ile ilişkili nedenler ve duyu bozukluğu, başlangıçtaki flask hemipleji, ihmal sendromu ve spastisite gibi nörolojik bozukluğa bağlı nedenler yer almaktadır (6). Bununla birlikte, HOA nedenleri omzun kompleks yapısı ve inme sonrası değişen nöral yapılanmalar nedeniyle multifaktöryel kabul edilmekte ve her zaman tek başına bir nedeninin izole edilemeyeceği bildirilmektedir (133). Gerçekten de HOA üzerine yapılmış çoğu tanı ve tedavi çalışmasında, altta yatan etiyoloji üzerine ayırıcı tanıya gidilmeksizin hastalar çalışmaya dahil edilmiştir (98, 131, 152, 214).
HOA için her zaman tek bir neden gösterilemediği gibi tedavi yöntemleriyle ilgili de tartışmalı görüşler söz konusudur. Uygun pozisyonlama, spastisite yönetimi, agresif eklem hareket açıklığı egzersizlerinden kaçınma, destek cihazları, NMES, analjezik elektrik akımları, intraartriküler steroid enjeksiyonları ve supraskapular sinir blokları kullanılan tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır (5, 8-10). Öte yandan trombositten zengin plazmanın (TZP) hücre büyüme ve farklılaşmasını, bağ doku sentezi ve revaskülarizasyonunu kontrol ettiği, 300’den fazla biyoaktif protein ve büyüme faktöründen zengin trombositleri dokuya bıraktığı, dolayısıyla yaşlı ve rejenerasyonu iyi olmayan dokularda anjiyonegenezi, epitelizasyonu, hücre farklılaşmasını ve ekstraselüler matriks formasyonunu stimüle ederek doku iyileşmesine yardımcı olduğu bilinmektedir. Buradan yola çıkarak TZP’ nin HOA tedavisinde etkili olabileceği hipoteziyle çalışmamızı planladık. Randomize, çift kör gerçekleştirdiğimiz çalışmamız bu konuda yapılan ilk araştırmadır.
TZP, bazal plazma değerinin 3 ile 5 kat fazla yoğunlukta trombosit içeren otolog plazma kısmıdır (11). Hastadan alınan kan santrifüj edilerek; kırmızı kan hücreleri en altta, hücresiz plazma (trombositten fakir plazma) en üstte, ‘buffy coat’ olarak adlandırılan trombositler ve lökositler arada olacak şekilde 3 katmana ayrılmaktadır (12, 13). “Buffy coat” kısmında trombositler çoğunlukta olup bu kısmın tekrar santrifüj edilmesiyle TZP ve trombositten fakir plazmanın (Platelet Poor Plasma-PPP) daha ileri ayrışması sağlanır (163, 170, 171, 174). Elde edilen son ürün olan TZP’ nin lezyona enjeksiyonu ile ortama biyoaktif protein ve büyüme faktöründen zengin trombositler bırakılarak; hücre büyüme ve farklılaşması, bağ doku sentezi ve revaskülarizasyonu, epitelizasyon ve ekstraselüler matriks formasyonu artırılır (14). Ayrıca TZP’nin analjezik etkisinin mevcut trombositlerden salınan PAR4 (proteaz activated receptor) peptitlerden kaynaklanabileceği de muhtemel görüşler arasındadır (215, 216). Tüm bu etki mekanizmaları sebebiyle TZP; fizik tedavide tendinopatiler, ortopedide kemik, kartilaj ve doku defekt onarımı, dermatolojide alopesi, plastik cerrahide yanık ve ülser tedavisi gibi geniş bir yelpazede kullanılmaktadır (15-19).
Önceki çalışmalarda, TZP uygulamalarının VAS ile ölçülen ağrı değerlerinde %50’den fazla iyileşme sağladığı, ağrı ve özürlülük üzerindeki olumlu etkilerinin 1 yıla kadar sürebildiği gösterilmiştir (192, 217). Hatta fizik tedavi, kuru iğneleme, kortikosteroid enjeksiyonları, ESWT ve otolog kanla karşılaştırıldığında ağrı remisyonunda orta vadede daha etkili olduğu da bildirilen sonuçlar arasındadır (218). Ancak bu çalışmaların metodolojik kaliteleri; küçük örneklem büyüklüğü, kontrol grubu olmaması ve yüksek bırakma oranı nedeniyle değişkenlik göstermektedir (192, 217, 218). Bunun yanında, TZP’ nin gösterilen orta-uzun vadeli etkilerini tendon morfolojisi ve vasküleritedeki değişikliklerle ilişkilendirebilmek, bu konuda yeterli sayıda kontrollü insan çalışmasının olmaması nedeniyle mümkün olmamaktadır (218-220).
Ancak hasarlı dokuya TZP direk uygulandığında, onarım ve iyileşmeyi hızlandırdığı in vitro ve hayvan modeli çalışmalarında gösterilmekte, rotator kılıf tendinopatileri dâhil olmak üzere refraktör tendinopatilerde bir tedavi seçeneği olarak önerilmektedir (19, 192, 221).
Tüm bu araştırmaların ışığı altında, TZP’ nin doku iyileşmesine katkıda bulunması ve analjezi sağlamadaki etkinliğinden yola çıkılarak, hemiplejik omuz ağrılı hasta grubunda etkili olabileceği hipotezi ile bu çalışma planlandı. Bunun için tedavi grubuna haftada 1 kez olmak üzere toplam 3 kez intraartriküler TZP enjeksiyonu yapıldı, kontrol grubuna ise plasebo olarak serum fizyolojik enjeksiyonu uygulandı. Primer ölçüm parametresi olarak; önceki çalışmalara dayanarak hareketle olan VAS ağrı skoru belirlendi (131, 214). Yapılan çalışmalarda, inme hastalarına özgü bir ağrı değerlendirme ölçeği geliştirilmediği görülmektedir. Bu hasta grubunda hızlı ve kolay uygulama ve puanlama kolaylığı nedeniyle VAS, numerik, verbal ve fasyal ağrı skorlama ölçekleri kullanılır ancak inme geçirmiş hastaların doğru değerlendirme yeteneği mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır (222). Numerik, verbal ve fasyal skorlamanın normal popülasyonda geçerli ve güvenilir olduğu bildirilmiş ancak beraberinde VAS’ ın da uygulanması önerilmiştir (222, 223). Nörolojik patolojilisi olan hastalarda ise; bilişsel, iletişim ve görme bozuklukları soruyu anlayarak cevaplamalarına engel olabilir, bu grup hastalara uygun tek bir formatın olmadığı belirtilmiştir (224). Sol hemisfer lezyonlarında vizuel ve verbal, sağ hemisfer lezyonlarında vizuel skala tercih edilebilir. Fasyal skorlama sol hemiplejikler için geçerli ve güvenilir olarak bildirilse de; inme hastaları ağrıyı temsil eden yüz ifadelerini tanımlamada ve derecelendirmede zorlandıkları için rutin kullanımı önerilmemektedir (222, 224, 225). Ayrıca sağ hemisfer lezyonu ve hemispasyal ihmali olan bazı hastalar horizontal ölçeklerde sol taraftaki rakam ve yüz ifadelerini görmezden gelebilecekleri için vertikal VAS’ ın kullanımı gündeme gelmiş ancak geçerliliği konusunda hala tartışmalar bulunmaktadır (222, 225). Bizim çalışmamızda 0-10 arasında numaralandırılmış, başında “hiç ağrı yok”, sonunda “dayanılmaz ağrı” yazan horizontal VAS kullanıldı.
Sekonder ölçüm parametreleri olarak ise VAS-spontan ağrı ve omuz pasif eklem hareket açıklıkları belirlendi. Ayrıca omuz ağrısında gözlenmesi beklenen gerilemenin günlük hayata yansımasını değerlendirmek için fonksiyonel bağımsızlık ölçeği skorları kaydedildi.
VAS ile ölçülen hareketle ağrı skoru her iki grupta da tüm vizitlerde anlamlı derecede gerileme gösterdi (p<0.005). Gruplar karşılaştırıldığında primer tedavi ölçüm parametresi yönünden anlamlı fark bulunmadı. Benzer şekilde spontan ağrı-VAS
skorları da zaman içinde tüm hastalarda anlamlı iyileşme gösterirken (p<0.05), gruplar arası istatistiksel fark yoktu. Çalışmamızda, ek olarak analjezik ilaç olarak izin verilen parasetamol miktarı gr cinsinden kaydedilmiş, iki grup arasında fark olup olmadığı karşılaştırılmıştır. Böylelikle TZP’ nin anajezi sağlamada ek avantaj oluşturup oluşturmadığı değerlendirilmeye çalışılsa da tüm vizitlerde gruplar arası fark olmadığı, hastaların benzer miktarlarda parasetamola ihtiyaç duydukları görülmüştür.
Tüm hastalarda ağrı parametrelerinde anlamlı iyileşme gözlenmesine karşın gruplar arası fark saptanmamasının nedeni birçok yönden tartışılabilir. Bunun olası bir nedeni olarak tüm hastaların uygun pozisyonlama gibi ağrıyı azaltacak manevralar konusunda bilgilendirilmeleri ve bu konuda eğitim almaları öne sürülebilir. Bilindiği gibi inme hastalarının yaklaşık %66’ sında 6. ayda motor fonksiyonun yetersizliğine bağlı etkilenmiş kol inaktif ve immobildir. Zaman içinde santral sinir sistemi de kas dokusu gibi inaktif duruma adapte olur ve bu durum hipertonisite, spastisite veya kontraktür gibi sekel değişikliklerle sonuçlanır (10). Bu sekonder değişikliklerin hemiplejik omuz ağrısıyla ilişkili olması ve günlük aktiviteleri kısıtlaması nedeniyle üst ekstremitenin doğru pozisyonunu sağlamak ve sürdürmek HOA tedavisinde esastır (113). Çünkü dikkatli pozisyonlama; subluksasyon ve beraberinde gelişebilecek kontraktür riskini en aza indirmektedir (7, 226). Hastanın etkilenmiş ekstremitesinin altından desteklenerek ayağa kaldırılması, plejik kolunun çekilmesi ya da anormal eklem dizilimi düzeltmeden yapılacak herhangi bir pasif hareket semptomlarını arttırabilir (8). Çalışmamızda tüm hasta ve yakınları pozisyonlama, etkilenmiş ekstremitenin günlük yaşam aktiviteleri sırasında korunması konusunda bilgilendirildi. Tüm hastalara bu konuda ayrıntılı bilgi ve eğitim verilmiş olması, kontrol grubundaki hastaların ağrılarının azalmasını açıklayıcı bir faktör olabilir. Bir başka neden olarak hastalarımızın 3 ay boyunca hep aynı fizyoterapistler tarafından egzersiz programına alınması ve egzersiz konusunda teşvik edilmeleri sayılabilir. Gerçekten de hemiplejide egzersiz tedavisi fiziksel bağımsızlığın gelişmesinde önemli bir tedavi metodudur. Bu hastalarda istemli hareket yokken immobiliteye bağlı kontraktürleri önlemek amacı ile erken pasif EHA egzersizleri önerilir (227). İstemli hareket başlayınca aktif yardımlı ve aktif egzersizlere başlanır. Fizyoterapist üst ekstremitenin pasif EHA egzersizi sırasında impingenment ve
rotator kılıf lezyonuna yol açmamak için humerus başı ve skapulanın uygun rotasyonuna dikkat etmelidir. Ayrıca yaşlı popülasyonda normal eklem hareket açıklığı değerlerinin azaldığı unutulmamalı, bu hasta grubunda fonksiyonel EHA değerleri hedeflenmelidir (227). Literatürdeki genel yaklaşım; hastanın motor fonksiyonu varsa aktif EHA egzersizlerinin pasif EHA’ya göre daha tercih edilebilir olduğu, aşırı agresiz egzersiz uygulamalarından (baş üstü makara sistemleri gibi) kaçınılması gerektiği yönündedir (7, 114). Biz de çalışmamızda ilgili fizyoterapistlere tüm hastalara pasif EHA egzersizlerini ve aktif yapabiliyorsa aktif yardımlı veya aktif EHA egzersizlerini, motor fonksiyonu iyi olan hastalara ek olarak güçlendirme egzersizleri uygulamalarını önerdik. Tüm hastalar haftada 5 gün olacak şekilde rehabilitasyon programına devam ettiler. Çalışmamızda iki grupta da ağrıda gerileme gözlenmesi; doğru rehabilitasyon programının hemiplejik omuz ağrısını TZP etkisine gerek kalmadan tedavi ettiği şeklinde yorumlanabilir. Hastalarımızın tümünde pasif EHA değerlerinin artmış olması da bu sonucu desteklemektedir.
Bir diğer olası neden ise kontrol grubuna uygulanan serum fizyolojiğin plasebo etkisi ve iğnenin uyarıcı etkisidir. Rha ve ark.(228) ‘nın supraspinatus tendinopatisinde TZP ve kuru iğnelemeyi karşılaştırdıkları RKÇ’ de; kuru iğneleme grubunda gözlenen iyileşme, iğne etkisiyle oluşan fokal kanamanın inflamatuar yanıtı tetikleyerek tendon iyileşmesini desteklemesi şeklinde açıklanmıştır. Benzer şekilde aşil tendinopatili hastalarda ekzantrik egzersizlere eklenen tek TZP enjeksiyonu ile tek serum fizyolojik enjeksiyonunu karşılaştıran başka bir çalışmada; tendon yapısı ve neovaskülarizasyonda gruplar arası fark gözlenmemesi kontrol grubuna uygulanan serum fizyolojiğin iğne etkisi olarak yorumlanmıştır (220). Adeziv kapsülit üzerine yapılmış araştırmalarda da kontrol gruplarına uygulanan serum fizyolojiğin distansiyon etkisiyle iyileşme sağlayabildiği bildirilmiş olup bu sonuçbizim çalışmamız için de söz konusu olabilir (229). Ek olarak önceki çalışmalarda da belirtildiği gibi pozitif plasebo etkisi olarak adlandırılan, hastaların enjeksiyonun işleminin kendisine ve dolaylı olarak çalışma metoduna olan inançları; ağrı değerlendirme ölçeğimiz hasta odaklı olduğu için yanlış sonuçlara neden olmuş olabilir.
TZP’ nin plaseboya üstünlük göstermemesinin bir sebebi olarak da TZP’ nin hazırlanma yöntemi ileri sürülebilir. Bilindiği gibi TZP uygulamalarında son ürünün
trombosit konsantrasyonu TZP kalitesini belirlediği için kritik önem taşımaktadır. Literatüre bakıldığında bazal trombosit değerinin 2.5 ile 6 katı arasında değişen konsantrasyonlarda uygulamalar bulunmaktadır (230-232). Alınan kan volümü, santrifüj sayısı ve aktivatör kullanılıp kullanılmaması gibi farklı hazırlama teknikleri son ürün konsantrasyonunu değiştirtiği için klinik uygulamalarda farklı sonuçlara sebep olmuş olabilir (233). Hazırlama aşamasında büyüme faktör salınımını hızlandırmak ve son ürünü katı hale getirmek için trombin ve CaCl2 gibi aktivatörler kullanıldığında TZP’ nin hedef dokuda daha uzun süre kalması sağlanabildiği bildirilmiştir (228). CaCl2 eklenerek tetiklenen aktivasyonunun endojen PDGF izoformlarının sentezini arttırdığı, doğal trombin oluşumunu destekleyerek degranulasyona yol açtığı düşünülmektedir (12). Ancak eksojen trombosit aktivasyonu olmadan da koagulatif özelliklerinden dolayı TZP üç boyutlu jel benzeri pıhtı formuna dönüşebilmektedir.
Trombosit aktivasyon süreci agonistlerin trombosit yüzey reseptörlerine yapışmasıyla oluşan sinyal transdüksiyonu ile başlar. Oluşan guanidintrifosfat (GTP) bağımlı G proteinler ile sinyalin membran boyunca iletilmesiyle ikincil haberciler üzerinden enzim aktivasyonu meydana gelir. Aktivasyonda önemli iki yolaktan biri; fosfolipaz C’ nin uyarılmasıyla oluşan inozitol trifosfat (IP3) sayesinde dens tübüler sistem(DTS)den kalsiyumun hücre içine mobilize olmasıdır. Diğer yolakta ise membran fosfolipitlerinden fosfolipaz A2 (PLA2) ile araşidonik asit serbestleşir ve TXA2 oluşumu gerçekleşir. TXA2 trombosit membranı üzerindeki reseptörüne bağlanarak trombosit aktivasyonuna yol açar. Trombosit aktivasyonundaki en önemli faz olan trombosit granüllerinin içeriklerinin salınımı, dışarıdan ortama herhangi bir kalsiyum eklenmese dahi meydana gelebilir; çünkü sekresyon için gerekli kalsiyum miktarı dens tübüler sistem tarafından karşılanabilmektedir. Aktivasyon sonrası DTS içindeki kalsiyum hızla sitozole deşarj olur ve DTS yuvarlak veziküler bir hale dönüşür, mikrotübüller aracılığı ile merkezde konumlanmış olan granüller, aktivasyon ile hareketlenerek membranla iletişim bağlantılarını sağlayan zar yapısı açık kanaliküler sistemle temasa geçer ve bu şekilde içerikleri ortama salınır (234). Tüm bu özellikler çalışmalarda neden aktivatör kullanıp kullanmamaya bağlı olarak TZP’ nin etkinliğinin değişkenlik gösterdiğini açıklamaktadır. Biz çalışmamızda aktivatör kullanmadığımız için; kullanmış olsaydık farklı sonuçlar elde edebilir miydik sorusuna yanıtı vermemiz mümkün değildir.
Öte yandan bizim hastalarımızın hepsi antiagregan olarak asetilsalisilik asit (ASA) kullanmaktaydı. Trombosit inhibisyonunun TZP uygulamasıyla indüklenen iyileşme potansiyelini engellediği düşünüldüğü için antitrombositik ajan kullanan hastalara uygulanmasını önermeyen çalışmalar da mevcuttur. Ancak TZP kullanımıyla ilgili en etkili hazırlama protokolü, hangi patolojilerin tedavi edilebileceği ya da hangi hasta grubunun bu tip bir biyolojik stimulasyona daha iyi yanıt vereceği gibi aydınlatılması gereken alanlar bulunduğundan hasta seçim kriteleri açıkça kesinleşmiş değildir (235). Nitekim asetilsalisik asit kullanımı ile TZP etkinliğinin değişip değişmediği konusu da tartışmalı alanlardan biridir (233, 236). Literatürde non-steroid antiinflamatuar ilaçların daha çok antiagregan etkileri ile ilgili çalışmalar yapılmış olup aspirin, diklofenak ve meloksikamın invitro ortamda 4-8 dakika TZP ile teması sonucunda kollajen ile indüklenmeye çalışılan trombosit aggregasyonunu değişik derecelerde inhibe ettiği bilinmektedir (237, 238). Yokoyama ve ark. (239)’ nın yaptığı bir çalışmada diklofenak ve meloksikamın antiagregan etkisi %30’un altında olduğu, ASA tek başına %60-80 arası değişen oranlarda agregasyonu inhibe ettiği gösterilmiştir. Antitrombositik ajanların büyüme faktör düzeylerine etkisini değerlendiren çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Smith ve ark. (240)‘ nın yaptığı bir pilot çalışmada; ASA ve klopidogrel kullanımında TZP kalitesini değerlendirmek için PDGF-bb ve TGF-b1 düzeylerine bakılmış, tek başına ASA ve ASA+klopidogrel eklenmesinin bu iki büyüme faktörünü degranülasyonunda anlamlı azalmaya yol açmadığı bildirilmiştir. Yine 2010 yılında yayınlanmış bir vakada; 52 yaşında kardiyovasküler hastalık öyküsü nedeniyle ASA kullanım zorunluluğu bulunan, konservatif tedaviye yanıtsız ağrısı ve şişliği olan diz OA’ li koşucu hastaya 1’er hafta arayla 3 kez TZP (LR-PRP) enjeksiyonu uygulanmış, ağrılarında gerileme gözlenmiştir (241). Ne yazık ki bu çalışmalar antitrombosit kullanımı altındaki TZP etkinliği konusunda yeterli kanıt sağlamamaktadır. Hemiplejik hasta popülasyonunun rekürren inme riski göz önüne alındığında; ASA kullanımına ara vermek gibi bir durum söz konusu olmayacağı için, çalışmamız TZP uygulamasının bu grup hastadaki etkinliğini göstermek açısından da değer taşımaktır.
TZP’ nin plaseboya üstünlük göstermemesi HOA’ ya özgü bir yanıt olarak da ele alınabilir. Gerçekten de HOA heterojen birçok bozukluğun bir arada bulunabildiği, literatürde “şemsiye” olarak nitelendirilen bir patolojidir. Söz gelimi bu hastalarda bildirilen subluksasyon sıklığı %7-81 arasında değişmektedir (106). Bizim
çalışmamızda tedavi grubunda 7(%35), plasebo grubunda 2(%10) hasta olmak üzere subluksasyon oranı toplamda %22.5 olarak gözlendi. Literatüre bakıldığında subluksasyonla HOA arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarda çelişkili sonuçlar sunulmuştur. Humerus başının anteroinferior subluksasyonun ağrıyı tetikleyen bir faktör olduğunu savunanlar olduğu gibi, HOA ile ilişkisiz bulan çeşitli çalışmalar da mevcuttur (7, 94, 114).
Hemiplejik omuzda yumuşak doku değişikliklerinin US ile değerlendirildiği bir çalışmada; düşük motor fonksiyonu olan (Brunsstrom evre 1-2-3) hastalarda yumuşak doku hasarının daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Bu sonuç flask omuzda yerçekiminin traksiyon etkisi, güçsüz omuz kuşağı kasları nedeniyle egzersiz sırasında zayıf korunma ve Brunnstrom evreleri düşük olan hastaların rehabilitasyon sırasında germe, pasif EHA egzersizlerinde daha kolay incinebilir olmalarına bağlanmıştır (242). Motor fonksiyon kaybı primer olarak HOA’a yol açmasa da ciddi paralizi skapulohumeral ritmi değiştirdiği ve uzamış immobilizasyona sebep olduğu için yumuşak doku hasarını kolaylaştırarak ağrıya sebep olabilir (113). Bizim çalışmamızda da tedavi grubunun da, plasebo grubunun da %60’ı düşük Brunsstrom evlerine(1-2-3) sahip hastalardı.
Aras ve ark (208); 54 hastada HOA US ile değerlendirdikleri çalışmada %65’inde biceps ve supraspinatus tendon patolojileri, Lee ve ark (243) ise 84 hastada yaptıkları değerlendirmede %62 sinde bisipital efüzyon ve supraspinatusta tendinozis gözlemişlerdir. Doğun ve ark (244) hemiplejik omuz ağrılı hastaları MRG ve US ile değerlendirmiş; MRG bulgularına göre %77.9 unda glenohumeral dejenerasyon, %36.8’ inde supraspinatus tendiniti, %33.8’ inde supraspinatus parsiyel rüptürü bildirilmiştir. Aynı hastaların US ile değerlendirme bulgularının tutarlı olmadığı gösterilmiştir. Ek olarak Huang ve ark; kötü motor fonksiyonu olan hemiplejiklerde yumuşak doku hasarının, supraspinatus tendinopatilerinin daha sık görüldüğünü bildirmiştir (245). Barlak ve ark.(94) yaptığı çalışmada; subluksasyon derecesiyle ağrı arasında korelasyon saptanmamış, yüksek dereceli subluksasyonların her zaman geniş doku hasarıyla sonuçlanmayacağı, sadece periartriküler dokunun pasif aşırı gerilmesinin değil doku hasarının ağrıya sebep olduğu ve bu derece bir doku hasarı için subluksasyonunun derecesinden çok ne sıklıkta ve ne kadar uzun süredir desteksiz kaldığının önemli olduğu düşünülmüştür.
Sedanter popülasyondaki bireylerde gözlenen tendonların kronik olarak az yüklenmesinin de MMP ve TIMP konsantrasyonlarındaki değişiklikler nedeniyle asemptomatik dejenerasyon ve yırtıklarla sonuçlanabileceği bildirilen görüşler arasındadır (19). Hemiplejik hasta grubunda da benzer şekilde gözlenen motor fonksiyon kaybın tendona binen yükü azaltması ve aralarındaki ilişki henüz anlaşılmamış olsa da subluksasyonun rotator kılıf hasarına predispozan faktör olması muhtemeldir (246, 247).
HOA etiyolojisinin bu denli heterojen olması tedavi sonuçlarını da etkilemekte, sonuçların çelişkili olmasına yol açmaktadır. HOA yönetiminde sıklıkla intraartriküler enjeksiyonlar ve sinir blokları kullanılır. Artriküler inflamasyonu baskılamak için uygulanan intraartiküler kortikosteroid enjeksiyonlarının ağrı ve EHA üzerine olumlu etkilerini yayınlayan araştırmalar olabildiği gibi plasebodan üstün olmadığını gösteren araştırmalar da mevcuttur (146-148). Benzer şekilde supraskapular sinir blokajının da etkinliği ile ilgili kesin kanıtlar yoktur (7, 150). Bu durum çelişkili tedavi sonuçlarının HOA’ nın heterojen yapısından kaynaklanıp kaynaklanmadığı sorusunu gündeme getirmektedir.
Ayrıca HOA temelinde özellikle de kronik olgularda santral sensitizasyon yer alabilir. Santral sensitizasyon, spontan sinir aktivitesi ve primer aferent lifler tarafından uyarılan artmış uyaran cevabının bir sonucu olarak değişik faktörlerle stimülasyon sonucu santral sinir sisteminde genel bir aşırı reaktivite durumunu ifade etmektedir (248). Bu durum, hastaların tedaviye olan cevabını da olumsuz yönde etkilemektedir. Bizim hastalarımızda da her ne kadar VAS ağrı skorlarında istatistiksel olarak anlamlı azalma olsa da, bu azalma klinik olarak anlamlı derecede görünmemektedir. Tedavi sonunda iyileşen olgularda bile VAS değerlerinin 6’lı değerlerde olması; olguların kronik olması ve santral sensitizasyon mekanizmalarının devreye girmesi ile açıklanabilir.
Çalışmamızın eksik tarafları olarak hasta sayımızın azlığı öne sürülebilir. Hasta sayısının artmasıyla istatiksel fark gücü de artmış olacağından özellikle tedavi çalışmalarında bu konu önem arz etmektedir. Ancak çalışmamızda dahil olma ve dışlanma kriterlerine bağlı kalınması ve çalışma süresinin kısıtlılığı nedeniyle hasta sayısı da çok fazla sayıda tutulamamıştır. Bununla birlikte, HOA üzerine yapılmış önceki çalışmalara bakıldığında bu çalışmaların da bizim hasta sayılarımıza benzer
sayılarda gerçekleştirildikleri görülmektedir. Bir diğer eksik yan olarak aktivatör ile uygulanan TZP grubumuzun ve akut HOA hastalarımızın olmaması olarak tartışılabilir. Bu durum, bu hasta gruplarının da yer aldığı daha geniş populasyonlarda bu tür çalışmalara ihtiyaç olduğunu bir kez daha ileri sürmektedir.