HOA etyolojisine ilişkin ortak görüş sağlanamadığı için optimal tedavi yöntemi henüz belirlenmemiştir. Bu sebeple literatürde çeşitli sonuçları olan birçok tedavi yöntemi mevcuttur.
Pozisyonlama
Uygun pozisyon için fikir birliği olmasa da sıklıkla omuz abduksiyon, dış rotasyonda tutulması önerilir. El bileğinin nötral pozisyonu ve ön kolun hafif supinasyonu ile parmakların ekstansiyonu da korunmalıdır (107). Yardımlı transfeler sırasında kola zarar verilmemesi gerekir. Kötü pozisyonlama simetriyi, dengeyi ve vücut imajını olumsuz etkilerken, doğru pozisyonlama glenohumeral subluksasyon ve kas kontraktür gelişimini azaltmaktadır (7, 99). Persistan HOA ile kısıtlı pasif EHA (eklem hareket açıklığı) ve somatosensoriyel sensitizasyon arasındaki ilişki inme sonrası
hızla gelişen mikrotravmalardan oluşan bir siklusu işaret etmektedir. Bu yüzden tedavi yöntemleri; hasarlanmayı ve somatosensoriyel sensitizasyonu önlemek için EHA restore edip koruma odaklı olmalıdır (123). Pasif EHA egzersizleri sırasında hemiplejik ekstremite aksiller bölgeden kavranarak eksternal rotasyon sürdürülerek hareket ettirildiğinde distalden kavramaya göre daha geniş eklem hareket açıklığı elde edilmektedir. Hatalı tutuşlar uygunsuz dinamik kontrol ve rotator kılıf yırtıklarına sebep olabilir (8).
Destek cihazları ve bantlama
Omuz askıları skapular simetriyi düzenlemek, kolu fleksiyon pozisyonunda desteklemek, anatomik dizilimi düzeltmek ve üst ekstremiteyi travmadan korumak amaçları ile kullanılmaktadır. Bozulmuş vücut imajları nedeniyle ağırlık merkezlerinin farkında olmayan hemipleji hastalarında omuz askısı feedback etkisi yaratabilir ve posturü düzenlemeye yardımcı olabilir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda omuz askısının denge üzerine olumlu etkide bulunduğu, yürüme hızını arttırarak yürüyüş verimini arttırdığı bildirilmiştir (124, 125). Askı kullanımının subluksasyonunu önlemediği, fleksör sinerjiyi arttırdığı ve ekstansiyonu engellediği bildirilmiş olup, kol salınımını engellemesi ve kontraktüre zemin hazırlaması gibi dezavantajları olması nedeniyle rutin kullanımı tartışmalıdır (126, 127). Üst ekstremitesi flask olan hastalarda ambulasyon sırasında kullanılmalı, fonksiyonel düzelme ve redüksiyonu sağlayabilecek kas tonusu geliştiğinde ya da spastisitede artış gözlendiğinde askı kullanımı sonlandırılmalıdır (36, 128).
Omuz destekleri temel olarak 3 tipte sınıflanabilir; kol askıları, aksiller destek (Bobath askısı), humeral kılıf desteği (107). Kol askıları vertikal ve horizantal düzlemlerde en iyi düzeltmeyi sağlar. Harris askısı dirseği kaplayan bir ped, el bilek ve el altındaki ikinci bir ped ve bu pedlerden sırttaki birleştirici parçaya uzanan ayarlanabilir kayışlardan oluşur. Bu askı ile omuz adduksiyon ve iç rotasyonda tutulur. Aksiller desteklerin kullanımı, omuzda laterale kayma riski, subluksasyonu düzeltmede başarısız kalması ve yumuşak doku hasarını arttırması nedeniyle önerilmemektedir. Bobath askısı 8 şeklinde bir askıdır ve 8 şeklini oluşturan kuşaklardan biri etkilenmeyen omuzun çevresini dolaşır ve iki kuşak omuz sırtlarının arasında arkada birleşirler. Etkilenen tarafta humerus altında bir ped vardır. Total asimetride en iyi düzeltmeyi sağlayan omuz askısının Rolyan humeral kılıf olduğu
savunulmaktadır (7). Rolyan humeral kolluğu 8 şeklindeki kayış sistemi ile etkinen üst ekstremitede humerus distaline uygulanan bir kolluktan oluşur.
Destekleyici ortez kullanımının omuz-el sendromunu önlemede ve tedavisinde etkili olduğuna dair orta derece (level 1b) kanıtlar mevcuttur (129).
Kucak tahtaları ve kol destekleri; vertikal subluksasyonu düzelttiği humeral lateral yer değiştirmeye sebep olmadığı için özellikle flask dönemde hasta oturabilir/ tekerlekli sandalye kullanabilir duruma geldiğinde kullanılabilir (130).
Bantlama yöntemi temelde deri, kas, tendon ve vasküler yapıların alışılmadık uyarısıyla fonksiyonlarındaki gelişmeye dayanır. Bant uygulandığında dokularda pasif germe sağlayarak fleksibiliteyi, koordinasyonu ve eklem hareket açıklığını arttırır. Bu etkilerin sensorimotor ve proprioseptif geribildirim mekanizmaları ile olduğu düşünülmektedir. Pillastrini ve ark. (131)’nın yaptığı RKÇ’ da; bantlama ile hemiplejik omuz ağrısında azalma, özellikle fleksiyon ve abdüksiyon eklem hareket açıklıklarında artış sağlandığını gösterilmiştir. Ayrıca bantlamanın ağrı başlamasını geciktirdiğini gösteren bazı kanıtlar da mevcuttur (8, 132). Ancak tüm bu destek cihazlarının subluksasyonu önlediğine, ağrıyı azalttığına, fonksiyonu iyileştirdiğine ya da kontraktürü arttırdığına dair yeterli kanıt yoktur (8, 106) .
Aktif tedavi yöntemleri
Eklem hareket açıklığını arttırmak için agresif yaklaşımlar ve baş üstü makara sistemlerinin kullanılmasının HOA’nı arttırdığına yönelik orta düzey kanıtlar bulunmaktadır (7, 99, 114). Rehabilitasyonda nazik hareketler tercih edilmeli, ağrıyı azaltmak için NSAİ(non-steroid antiinflamatuar) kullanılmasının fonksiyonel iyileşmeye katkıda bulunacağı ancak tedaviye ultrason eklenmesinin sonuçları değiştirmediği bildirilmiştir (7).Günlük rehabilitasyonda uygulanan statik germe egzersizlerinin ağrıdaki artış ve eklem hareketlerinde kısıtılılıkla ilişkili olduğuyla ilgili orta düzey (Level 1b) kanıtlar bulunmaktadır (7).
Nöromüsküler Elektrik Stimülasyonu (NMES)
Kontraktiliteyi geliştirmek ve daha büyük kas gruplarını çalıştırmak için elektrik akımının deri ya da direk kas içine uygulanmasıyla motor sinir ve kas lifi stimülasyonunu tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Bu yöntem kas gücü, kas
tonusu, eklem dizilimleri, duyu defisiti ve ağrı yoğunluğunu iyileştirmek için kullanılabilir. İki şekilde uygulanır; fonksiyonel elektrik stimülasyonu (FES) ve Transkutanöz Elektiriksel Sinir Stimülasyonu (TENS) . Daha düşük yoğunluklu, yüksek frekanslı stimulasyon olan TENS ağrı yönetiminde kullanılır. Ekim ve ark.(133)’ nın TENS ve sham uygulamayı karşılaştırdıkları bir çalışmada da VAS ve EHA değerlerinde TENS lehine sonuçlar saptanmıştır. İnterferansiyel akımlar da analjezik amaçlı kullanılır. Suriya-amarit D ve ark. (134) interferansiyel akımın hemiplejik omuz ağrısındaki erken etkilerini araştırdıkları çift kör plasebo kontrollü bir çalışmada; 20 dakika 100 Hz uygulanan interferansiyel akımın tedavi sonrasında ağrıda ve EHA’da olumlu etkilerini gösterilmiştir. FES ise flask kasları kompanze etmek veya kasılmayı kolaylaştırmak için kullanılmaktadır. HOA’ da sıklıkla glenohumoral eklem diziliminde önemli rol oynayan deltoit arka lifleri ve supraspinatus kaslarına uygulanır (111). Tek kanallı ya da çok kanallı stimulatörler ile frekans, akım süres, ve interval aralıkları programlanabilir. Kas stimülasyonu siklik, hareketle ya da EMG aktivitesiyle tetiklenen şekillerde uygulanabilir (135) . 6 hafta süresince, 5 gün/hafta ve 1,5-6 saat/gün süre uygulanması önerilmektedir(7). Literatürde konvansiyonel tedaviye ek olarak uygulandığında ağrıyı azalttığı ve üst ekstremite fonksiyonunu iyileştirdiği gösterilmiştir (99). Tekrarlayan FES’in kortikal etkileriyle ilgili farklı sonuçlar bildirilmiş olup, genel kanı motor bozukluğun şiddetine bağlı olarak aktivitenin lateralizasyonudur. Nöral plastisiteye yol açma mekanizması kesinleşmiş olmasa da aferent liflerin eş zamanlı uyarımı ya da antidromik stimulasyon ile sinaptik remodelingi arttırdığı düşünülmüştür (136). FES, plasebo uygulama, kontrol gruplarının değerlendirildiği bir metaanalizde; FES’ in hareketi ılımlı olsa da geliştirdiği gösterilmiş, inme rehabilitasyonuna eklenebileceği belirtilmiştir (137). Churc ve ark. (138)’nın yaptığı bir RKÇ’ da 4 hafta boyunca günde 3 kez 1 saatlik FES uygulaması plaseboyla karşılaştırılmış ve FES’ in fonksiyonel sonuçları iyileştirmediği hatta kötüleştirebileceği saptanmış. Bu sonuçların olası mekanizması; ciddi parezisi olan hastalarda aşırı stimülasyonun motor öğrenme mekanizmalarını sekteye uğratarak üst ekstremite iyileşmesini geciktirdiği olarak belirtilmiştir. Sonuç olarak inmeli hastalarda FES kullanımının omuz subluksasyonunu önlediği, mevcut subluksasyonu azalttığı ancak HOA’nı azaltmadığı ile ilgili güçlü kanıtlar (Level 1a) mevcuttur (7).
Spastisiteyi azaltmak, kas dengesizliğini düzenlemek ve ağrı yönetimi için intraartriküler kortikostreoid, intramüsküler botulinum toksin A enjeksiyonları uygulanmaktadır (7).
Botulinum toksin-tip A:
HOA nedenlerinden olan spastisitenin lokal tedavisinde sıklıkla supskapularis, pektoralis majör kaslarına botulinum toksin A enjeksiyonları uygulanır. 2011 yılında yayınlanmış Cochrane derlemesinde (5 çalışma- 109 inmeli hasta); spastisitesi olan inme hastalarına uygulanan tek doz botulinum toksin A enjeksiyonunun 1. ayda eksternal rotasyonda anlamlı artış sağladığı, ağrıyı 3-6 ay süresince azalttığı ancak spastisiteyi anlamlı derecede azaltmadığı bildirilmiştir (139). Fakat değerlendirilen çalışmalarda tek doz enjeksiyon uygulandığı için farklı dozların etkinliği bilinmemektedir. Yine 2011 yılında yayınlanmış başka bir çalışmada subskapularise uygulanan BoNT-tip A ile spastik omuz ağrısında anlamlı azalma ve pasif eklem hareket açıklığında artış elde edildiği ancak motor fonksiyon üzerindeki etkilerinin tartışmalı olduğu bildirilmiştir (140). BoNT-tip A’nın spastisiteyi azaltmada etkili olduğu bilinse de, analjezik etkisinin sadece bu kas gevşetici etkiden kaynaklanmadığı düşünülmektedir (141). Hayvan modellerinde uygulandığında Substance-P ve Glutamat salınımını bloke ederek antinosiseptif etki sağladığı gösterilmiştir. Ayrıca BoNT-tip A’nın spinal kord dorsal boynuzdaki formalin-induced Fos-like immunreaktif hücrelerin sayısını azalttığı ve dorsal boynuzdaki geniş dinamik aralıklı nöron eksitasyonunu inhibe ettiği bulunmuştur. Bu bulgular periferal sensitizasyondaki BoNT-tip A bloğunun santral sensitizasyonda indirek bir azalmaya sebep olduğunu göstermektedir (142). Kesin mekanizma bilinmese de insan vücudundaki antinosiseptif etkisinin de nöromuskuler aktiviteden ayrı olabileceği söz konusudur (5). Shaikh ve ark.(141) ’nın yaptığı bir çalşımada; spastisite şiddetinin ağrı miktarı ile istatisiksel olarak korele olmadığı, ancak subjektif olarak hissedilen ağrının spastisite ilişkili olduğu gösterilmiştir. Spastisitesi olan hastalarda ağrı prevelansının yüksek olması sebebiyle ağrı tedavisinin de spastisite yönetiminin bir parçası olması gerektiği savunulmuştur. İntramüsküler BoNT-tip A ve intraartriküler Triamsinolon asetonidin karşılaştırıldığı bir çalışmada iki grupta da anlamlı iyileşmeler gösterilmiş, istatistiksel fark saptanmasa da BoNT-tip A’nın daha iyi ve daha uzun etkili olduğu belirtilmiştir (99). Botulinum toksin tedavisini
rehabilitasyonla tamamlamak arzu edilen sonuçlara ulaşılması için önemlidir. Sonuç olarak hemiplejik omuz ağrısında subskapularise BoNT-tip A uygulanmasının ağrıyı azalttığı ve pasif EHA’yı arttırdığına yönelik çelişkili (Level 4) sonuçlar mevcuttur (7). BoNT-tip A’nın intraartriküler uygulanması da söz konusudur. Ancak HOA’ lı hastalarda İA uygulama ile ilgili çalışmalar kısıtlıdır. Dirençli omuz ağrılı hastalarda yapılmış plasebo kontrollü çalışmada tek İA BoNT-tip A enjeksiyonuyla 1. ayda ağrıda ve yaşam kalitesinde anlamlı gelişmeler sağlandığı bildirilmiştir (143). Adeziv kapsüliti olan konvansiyonel tedaviye dirençli hastalarda intraartiküler triamsinolon asetat ile botulinum toksin tip-A nın karşılaştırıldığı tek kör RKÇ’da ise her iki grupta da ağrı ve EHA’da anlamlı iyileşmeler gözlenmiş ancak gruplar arası fark saptanmamıştır (144). HOA’lı hastalardaki etkinliğini değerlendirmek için yapılmış tek çalışma Castiglione ve ark. yaptığı bir pilot çalışmadır (145). İntraartiküler BoTN- tipA uygulandığında HOA’ lı hastalarda istirahat ve pasif hareket sırasındaki ağrıda gerileme sağladığı gösterilmiş, dirençli HOA’ da bu konuyla ilgili RKÇ yapılması için bir gerekçe olabileceği belirtilmiştir (145).
Kortikosteroid enjeksiyonu:
İntraartriküler (İA) KS enjeksiyonu artriküler inflamasyonda etklinliği kanıtlanmış bir tedavi yöntemidir. HOA tedavisinde çelişkili kanıtlar bulunsa da yaygın kullanımı bulunmaktadır. İA steroid enjeksiyonu plasebo ve hiçbir tedavi almayan kontrol grubuile karşılaştırıldığında HOA’nda etkili olduğunu gösteren çelişkili kanıtlar mevcuttur (7). 2012 yılında Rah ve ark.; rotator kılıf patolojisi olan HOA’lı hastalarda subakromial KS enjeksiyonu ile plasebo karşılaştırıldığında 8. haftada KS grubunda ağrı ve EHA’da anlamlı iyileşmeler gözlenmiştir (146). Lakse ve ark. (147) ‘nın 38 hasta ile yaptıkları çalışmada; TENS ve terapotik egzersiz programına eklenen lokal KS enjeksiyonunun 1. ve 4. haftada ağrıyı azaltmada ve EHA arttırmada etkili olduğunu gösterilmiştir. Tam tersine Snels ve ark yaptığı çok merkezli plasebo kontrollü çalışmada; 3 kez İA KS enjeksiyonunun plaseboya üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir (148).
Supraskapular sinir bloğu (SSSB);
Supraskapular sinir, supraspinatus ve infraspinatus kaslarına gönderdiği motor dalların yanısıra, korakohumeral ve korakoakromiyal bağlara, subakromial bursaya,
akromiyoklaviküler ve glenohumeral eklemlere duyu dalları gönderir. Omuz ekleminin yaklaşık %70’ inin duyusunu alır (149). Etkinliği ile ilgili kesin kanıtlar olmasa da HOA tedavisinde yaygın olarak uygulanmaktadır. Boonsong ve ark.(150) ’nın 2009 yılında yaptığı çalışmada 10ml Lidokain ile SSSB ve haftada 5 gün 4 hafta boyunca US tedavisini karşılaştırılmış; 4. haftada SSSB grubunda ağrıda anlamlı iyileşme olmasına rağmen EHA iki grup arası fark saptanmamıştır. 2011 yılında yapılan İA KS ve SSSB uygulamalarını karşılaştıran başka bir çalışmada 1 aylık takipte iki grupta da ağrıda gerileme gözlenmiş ancak gruplar arası anlamlı fark gözlenmemiştir (151). Az sayıda çalışma olduğu için sadece US ile karşılaştırıldığında HOA’ nı azalttığına dair orta dereceli (level 1b) kanıtlar mevcuttur (7). 2015 yılında Woo Hyun Jeon ve ark; yaptıkları 30 hastalık pilot çalışmada; İA KS, SSSB ve kombine uygulanan enjeksiyonların EHA ve ağrı üzerinde etkili oldukları, ancak gruplar arasında fark olmadığı gösterilmiştir (152).
Enjeksiyon uygulamaları körlemesine yapıldığında uzmanın deneyimine ve yönteme bağlı olarak %33-46 arasında düşük başarı oranlarına sahiptir. US-eşliğinde uygulamalarda başarı oranı %93’e çıkmaktadır. Körlemesine yapılan SSSB, US eşliğinde yapılanla kıyaslandığı bir çalışmada; pre-post amplitüdler karşılaştırıldığında US eşliğinde uygulamada daha anlamlı azalma gösterilmiştir (152).
NMES, triamsolon asetonid ve Btx A gibi tedavi seçeneklerinin; inme sonrası kısa dönemde uygulandığında HOA nedenlerinin yönetimini kolaylaştırdığı böylece fonksiyonel iyileşmeyi hızlandırılabileceği düşünülmektedir (5).
Diğer yöntemler:
Masaj: Kapı kontrol mekanizması ile ağrı sinyallerini blokladığı ya da seratonin ve endorfin gibi kimyalların salınımını arttırdığı etki mekanizma teorileri arasındadır. HOA’da hem tek başına hem de akupunkturla birlikte uygulandığında ağrıyı ve anksiyeteyi azalttığı gösterilmiş olup bu etkileri orta kanıt düzeyi (Level 1b)olarak saptanmıştır(7).
Segmental nöromyotom: Kronik ağrıda etkilenmiş bölgenin duyusal aferent liflerini alan spinal kord segmentindeki nosiseptik nöronların sensitizasyonu olarak tanımlanır. Amaç sensitizasyon sürecindeki kesin segmenti tanımlamaktır. Egzersiz,
subkutan lidokain enjeksiyonu, ısı uygulanması ve ES gibi modaliteleri içerir. HOA azaltıcı etkisiyle ilgili orta (Level 1b) kanıtlar bulunmaktadır (7).
Aromaterapi; Koku ve dokunma etkisiyle artan parasempatik cevabın ağrı algısını modifiye ettiği hipotezi üzerinde durulmaktadır (99).
Sonuç olarak HOA prevelansının yüksekliğine rağmen etkili tedaviyle veya
yöntemlerin birbirine üstünlüğü ile ilgili yeterli kanıt yoktur. Bu konuyla ilgili tek fikir birliği; etkilenmiş omzu korunma ve aşırı agresif rehabilitasyondan kaçınma olarak bildirilmiştir. Pozisyonlamaya dikkat edilmeli, eklem hareket açıklığı egzersizleri uygulanırken humerus başının eksternal rotasyonu ve skapulanın yukarı rotasyonu olmadan 90 dereceden fazla abdüksiyon ve fleksiyon yapılmamalıdır(7).