Sumahan Butik Otel (Ġstanbul / Çengelköy)

O que se pretende, na sequência, é sistematizar os enunciados e as análises até aqui colocados de forma descritiva, facilitando o entendimento das práticas discursivas. Fizemos recortes ao ver alguma regularidade em enunciados que estão sujeitos às mesmas condições de existência (Foucault, 2004). O objetivo, portanto, não foge a certa categorização das formas como o objeto promoção da saúde é significado no contexto de Belo Horizonte.

É preciso reconhecer que as análises dos dois estudos de caso ainda precisam ser refinadas. Fazer a análise do discurso de quinze sujeitos, em discursos nos quais a pesquisadora é também uma co-enunciadora, além de se tratar de uma situação que remete a uma prática institucional complexa, é um trabalho denso que não pôde ser concluído de forma aprofundada dentro do prazo para a finalização do mestrado.

Seis pontos de análise serão discutidos:

 A promoção da saúde como projeto à parte da equipe;

 A interiorização dos problemas pela estratégia de promoção da saúde;  Sobre coletivismo e alteridade na promoção da saúde;

 Um certo limite na atuação da equipe;

 A promoção da saúde como responsabilidade de cada equipe;  O conhecimento das necessidades de saúde.

A promoção da saúde como projeto à parte da equipe

Na primeira equipe, observa-se uma concepção de promoção da saúde desvinculada das atividades da equipe de saúde, como um todo. Passa-nos a idéia de ser até sinônimo de projetos específicos, tais como “o agricultura urbana”, “o grupo de convivência”,

com princípios que pouco transversalizam as práticas e discursos do cotidiano como um todo, os quais permanecem fragmentadas e biologizantes.

A equipe 2 acredita que alguma articulação é necessária e faz um movimento de mudança, mas sua proposta de “escuta” ainda é uma ação específica para usuários com queixas que eles consideram psicossomáticas. Mesmo nesse caso, a observação das atividades trouxe a hipótese de serem pouco relacionadas ao trabalho da equipe como um todo, sendo mais um ideal da equipe.

A interiorização dos problemas pela estratégia de promoção da saúde

Usando os termos de Araújo (2005), observa-se em algumas atividades das duas equipes um deslizamento do sofrimento social para o individual, ignorando formas de mal- estar que não sejam etiquetadas como doença. Conforme o argumento da autora, os ganhos de cidadania não vêm acompanhados da dimensão subjetiva, por converterem–se em uma produção de subjetividade desejante de mais cuidados de especialistas, o que gera desmonte das redes de solidariedade e aceleração do consumo individual.

Se a equipe 2 pretendeu ampliar o entendimento das necessidades de saúde dos usuários, o perigo de que seu trabalho se torne também fragmentado, agora pelo viés da ‘psicologização’ dos problemas, persiste. Não há aqui uma redução do sujeito pela objetivação da doença, mas o sujeito é o sujeito da interioridade psíquica.

Esse entendimento leva ao paradoxo de se produzirem ações de promoção da saúde pautadas em torno de doenças e não da saúde no seu sentido mais amplo. Por isso, várias situações e significações sobre promoção da saúde nos levam à constatação de que o objetivo é a prevenção de doenças evitáveis e não a ampliação dos níveis de saúde e qualidade de vida independente da presença de doenças.

Sobre coletivismo e alteridade na promoção da saúde

A idéia de que é apenas sobre o indivíduo e sua família que a ESF deve atuar é trazida em vários enunciados, como na proposição do médico da equipe 1 que considera que não tem poder para atuar no espaço coletivo. Em outros, o coletivo é agregado tanto ao se falar em espaço coletivo quanto em ação coletiva. Na equipe 2, os grupos são uma forma coletiva de se trabalhar a dimensão psíquica dos problemas, formando uma rede de proteção a partir da convivência, aumentando a humanização do cuidado prestado pela equipe.

A questão de como promover uma ação na interface entre saber científico e o aprendizado para a vida, superando o problema de palestras prescritivas e normativas, é o grande questionamento dos profissionais entrevistados. Mas até mesmo os projetos de agricultura urbana e de saúde mental contém em suas propostas saídas nas quais os conteúdos das atividades não são eleitos apenas pela equipe ou trazidos verticalmente, sem discussão, dos programas do Ministério da Saúde. Os dispositivos incorporam técnicas pedagógicas mais participativas, construídas também pelos usuários, que trazem seu conhecimento do senso comum para um processo de alargamento tanto das significações quanto das formas em si de agir.

Está presente, tanto no Projeto de Agricultura Urbana quanto na ação do território 2, em que o centro de saúde estimulou a comunidade a lutar pela construção de uma unidade de recebimento de pequenos volumes, uma diluição da marcante polaridade nós versus eles em direção a um trabalho coletivo. Esse fato também foi observado por Araújo (2005), que assinalou alguns momentos em que a equipe de ESF acompanhada afirmou novos valores, mais próximos aos interesses da população.

Arranjos plausíveis, porque calcados em um novo senso comum, construído a partir de premissas científicas, certamente, mas cotejados pela experiência de vida de uma dada coletividade. Soluções que emanam da parceria comunidade/profissionais, mas que não pressupõem a isenção de responsabilidade do Estado” (Araúo, 2005, p.196)

Diferente do que se verá no item abaixo, nessas situações há construção de relações dialógicas, nas quais o planejamento e a implementação das atividades são feitos em conjunto, através da identificação e ativação de redes sociais.

Mais do que isso, além da aplicação do princípio da equidade em termos gerais que aconteceu com a distribuição das equipes nos territórios de maior risco social a equidade também está presente como princípio norteador no projeto agricultura urbana, ao se oferecer suporte a um grupo em condições desfavoráveis de vida.

A relação com a alteridade, o reconhecimento e respeito ao que é diferente, parece ser uma condição das experiências e significações presentes nessa formação discursiva em que o coletivo está presente. Nesse sentido o outro é menos refém das proposições daquele profissional da saúde que deve cuidar da sua saúde, curiosamente o mesmo profissional que atua em outras circunstâncias objetivando o outro. De acordo com Freire (2004), nossa subjetividade é constituída pela alteridade mais radical, mas o contexto social contemporâneo nos leva a um consumo em massa com todo o seu poder de subjetivação. A única alteridade possível, se esse modo de subjetivação fosse generalizado, seria a do objeto/imagem de consumo. Nesse modelo, cabe a profissionais de saúde administrar o medo, a depressão, a fobia, a frustração, que acentuam o individualismo e dizem respeito a um alheamento em relação ao outro. Em contrapartida, outras estratégias, dentro da formação discursiva do coletivismo, confrontam-se com as práticas dominantes e o cuidado com o outro ressurge de alguma forma.

Um certo limite de atuação da equipe

Ficou explícita a dúvida dos sujeitos de pesquisa se a responsabilidade por conhecer o território é da equipe em si ou do Distrito e que tipo de dados sobre o território uma equipe deveria ter em mãos. A conseqüência da dúvida é o modesto conhecimento sobre

o território de que dispõem. Além disso, as duas equipes nos trazem importante indagações quanto à extensão possível do trabalho de uma equipe de saúde da família. O belo projeto de agricultura urbana, que de alguma forma se mantém por vários anos pela ação do governo municipal, recebe a articulação da ESF a partir do trabalho da agente da equipe 1. A possibilidade de uma ação intersetorial mais resolutiva esbarra na falta de estímulo por parte da Secretaria de Saúde e na dificuldade da equipe em planejar e ver o território como aliado.

Já o projeto de saúde mental, da equipe 2, esbarra em outra questão. Aqueles sujeitos de pesquisa nos mostram que quando o acesso não é prescritivo e sim pelo reconhecimento de um sujeito que sofre, o cuidado tem a chance de ser integral. Mas a pergunta pertinente talvez seja: é esperado e possível para equipes de saúde da família abrirem essa ‘escuta’ de questões subjetivas? Se sim, de que subjetividade estamos falando?

Da mesma forma, a participação social parece ser mais um limite do que uma potencialidade com a qual as equipes podem atuar na promoção da saúde. A participação no planejamento, na implementação e na avaliação da atuação das duas equipes, com exceção das avaliações anuais de satisfação dos usuários feitas pela equipe 2, ainda não chega a ser pensada pelos sujeitos de pesquisa. Nas duas equipes é passada a sensação de que o controle social não deve ser estimulado pela ESF, restando a todos aguardarem uma provável evolução na capacidade intrínseca de participação social dos usuários.

Tanto a pequena abrangência da articulação intersetorial quanto impasse sobre o papel da ESF no estímulo à participação social são claramente contraditórios em relação às proposições da Carta de Ottawa e de uma visão mais crítica e política sobre promoção da saúde. No entanto, conforme já foi apontado na revisão teórica dessa Dissertação, não se tem clareza sobre os limites e as possibilidades institucionais desses dois aspectos na estrutura da atenção básica no Brasil e em Belo Horizonte.

A promoção da saúde como responsabilidade de cada equipe

Em muitos enunciados há o argumento de que a integralidade, característica fundamental para qualquer estratégia de promoção da saúde e também princípio constitucional do SUS, é um atributo da boa prática do profissional da saúde, remetendo ao trabalhador a responsabilidade pelo sucesso ou insucesso das ações. Embora não se possa desconsiderar a proposição de que integralidade esteja relacionada a uma desejável postura profissional, não se resume a isso, por estar também relacionada à organização dos serviços e à abrangência das respostas das Políticas de Saúde mais amplas sobre os grupos específicos (as mulheres, por exemplo). O despreparo dos profissionais é apenas um ponto, portanto, dos desafios em direção à integralidade.

O conhecimento das necessidades de saúde

Segundo dados da nossa pesquisa, compreender que saúde está relacionada a vários fatores não correspondia, em muitos enunciados trazidos pelos sujeitos de pesquisa, a dizer que as ações deveriam ter uma abrangência maior.

O exemplo mais sutil, que mostra como essa diferença pode ser tênue, foi a pesquisa sobre os modos de nascer, viver e morrer da comunidade, realizada pela equipe 2. A pesquisa realizada por eles amplia o entendimento sobre as necessidades de saúde, mas não modifica o alvo das ações. Falta ao trabalho da equipe o que o próprio conceito de representações sociais poderia trazer, que é a interface existente entre os fenômenos individual e coletivo. Mesmo que as significações dos usuários sobre suas condições de vida sejam acessadas pelo conteúdo cognitivo, têm que ser entendidas a partir do seu contexto social (Spink, 1993). Há que se mencionar também que o processo de conhecimento das necessidades de saúde pelo instrumental teórico metodológico da psicologia social (seja o conceito de representações sociais ou mesmo o de práticas discursivas, como na presente

Dissertação) tem grande utilidade desde que vá além do que é dito. O sentido desse tipo de estudo sobre um território é compreender o processo de familiarização diante de tantas indagações trazidas com a realidade, processo este que legitima identidades e ideologias, além de orientar as condutas de cada membro desse território. E nada disso ocorre apenas em um nível que podemos chamar de intra-psíquico, mas está na interlocução entre senso-comum, ciência, imaginário social, regras instituídas e pertença a determinados grupos.

Com exceção do projeto de agricultura urbana, a racionalidade que condiciona a leitura das demandas e define as respostas que a equipe deve dar é aquela que separa respostas sociais e respostas terapêuticas aos problemas, como se ambas fossem excludentes e de áreas ou setores diferentes (Camargo Jr, 2005). Mas a oferta de serviços não é diferenciada da demanda, pois são construções inter-relacionadas, já que a demanda é resultante de um processo de negociação, culturalmente mediado entre os diversos atores.

No caso de ações de promoção da saúde, nota-se que o processo contínuo de formação de demanda por cuidado, com a eleição de problemas e a conseqüente oferta, dificilmente tem levado em conta os referenciais culturais, que poderiam ampliar o conhecimento das necessidades. O que dificulta essa ampliação é a carência de construção de projetos interdisciplinares e intersetoriais.