Self-Regülasyon ve Yaşantısal Öğrenme

be-ceri açıklarını kendi kendine değerlendirebilen, eksiklikleri gidermek için fırsatlar araş-tıran, enerjisini öğrenmeye ve gelişmeye harcayan, yeni bilgiyi pratiğiyle birleştirebilen, bir profesyonel öz düzenleme becerileri gelişmiş bir profesyonel tanımı için ilk başta ye-terliydi30. Ancak günümüzde öz düzenleme becerileri gelişmiş profesyonel, yukarıdaki profesyonel model varsayımlarıyla özdeşleşen, bu varsayımın her türlü kanıtını verimli şekilde araştıran, öz-düzenleme kavramına yönelik vurguları tartışan, fenomenin daha sofistike bir kavrayışını yapılandıran bir profildir.

Profesyonellik öğretim programında öğrencinin kendi öğrenme süreçlerini düzenlemesi (self-regulated learning) ve yönetmesi (self-directed learning) bir öğre-tim stratejisidir. Öğrencinin güçlü ve zayıf yönlerini tanıması ve geliştirilmesi gereken alanlarda öğretmenleriyle güvenli ilişkiler kurması gerektiğinden, birebir veya küçük gruplarda gözlemci (süpervizör), danışman (advizör) ve rehber (mentör) öğretim üyeleri profesyonel görevleri yürütmeye yardımcı olmak için çok önemli kaynaklardır.

Yaşantısal öğrenme özellikle klinik eğitimde etkili öğrenme yöntemlerinden biridir31. David Kolb tarafından geliştirilen yaşantısal öğrenme döngüsünde, somut ya-şantı yoluyla dağınık/parçalı duygulanım ve gözlemlerin reflektif gözlemlere evrilmesi; düşünce ve gözlemlerle özümlemenin ardından soyut kavramsallaştırma; birleşik/bü-tünleşik düşünce ve eylemlerin aktif deneyimler ile uyumlu düşüncelere ve eylemlere ilerleyerek sonraki somut yaşantıları seçme ve planlama noktasına dönüşmesi söz ko-nusudur32.

Profesyonellik eğitiminde öğrenen merkezli, yaşantısal, reflektif, derinlemesine ve kendi kendine öğrenme yaklaşımlarına yönelik öğretim yöntemleri ve uygulamaları önerilmektedir. Simülasyonlara dayalı öğrenme (simulation-based learning) ortamları ve öğretim yaklaşımları, hastane/klinik ethos ve kültürüne dayalı ortamlarda anlatıma da-yalı (narrative-base learning) öğretim yöntemleri ve topluma dada-yalı (community-based learning) öğrenmeye uzanan çeşitlilikte öğretim olanakları sağlanabilir33. Küçük grup-larda olgu tartışmaları, oyunlar/role-play ve simüle hasta ile uygulamalar ve profesyonel becerilerin geliştirilmesinde ekiple birlikte (team-based learning) ve işbirliği içinde öğ-renmeye uygun ortamların yaratılması önemlidir. Stajlarda yazılı raporlar klinik deneyi-min refleksiyonuna olanak sağlar. Öğrenenin kendini karakterini, duygularını, dürtüle-rini tanıma ve kişisel farkındalığı teşvik etmek için grup literatür tartışmaları ve Balint gruplar kullanılabilmektedir. Balint grup yöntemi, doktor, hastası ve hastanın hastalığı çerçevesinde gelişen duygu dünyasını anlamaya çalışmak için gözlem yapmak, ilişkide kullanılan sözcük dağarcığını keşfetmek ve gözlemden sonuç çıkarmaya çalışmak ama-cıyla uygulanan bir yöntemdir34.

Tartışma

Profesyonelliğin Eleştirisi

Profesyonelliğin özellikle mesleki niteliklere özgü olan vurgusu, gelişmiş ül-kelerde tıpta profesyoneller zümresi yaratacağı, yerel uygulama ve toplumsal zeminden kopuk, kurumsal hakimiyet ve otoriteyi pekiştireceği şeklinde eleştirilmiştir35,36. Illich (1976), tıpta profesyonelleşmenin üç olumsuz yönüne vurgu yapar. Bir bakım veya teda-vinin yanı sıra gelişen ikincil sağlık sorunlarını vurgulamak için kullandığı iatrojenezis kavramını açıklarken, temel tıbbi sorunu ihmal eden bir “klinik ısrar/rasyonel”, kentleş-meyi yeniden üreten bir “sosyal” vurgu ve sosyokültürel gereksinimlerle uyum içinde bir sağlık sisteminin gelişmesinde toplumsal otonomiye ket vuran bir ‘kültürel’ algıyı temel gerekçeler olarak kullanır36.

Goldstein (1979), profesyonelliğin batıda kabul gören mesleki nitelikler dizi-ninin gelişmekte olan ülkelere ihraç edilen (export) bir kavram olduğuna vurgu yapar ve gelişmekte olan ülkelerde profesyonel gelişimin batıda olduğu gibi aşamalı gelişen bir şey olmaktan ziyade, öncelikli olarak alınan rol örüntüleri veya yurtdışından ülkeye dayatılma yoluyla ortaya çıktığını iddia eder35. Buradaki temel eleştiri noktası, profesyo-nelliğin gelişmekte olan ülkelerde övgüye değer nitelikler olmadığı algısı üzerine kuru-ludur. Gelişmekte olan ülkelerde kaynakların, gücün ve diğer ayrıcalıkların profesyonel bir sınıfın elinde toplanması anlamına gelen profesyonellik, bütün olarak toplum, uygar-lık ve gelişimin yararını sınırlayacaktır. Goldstein gelişmekte olan ülkelerdeki bu pro-fesyonellik algısının batıdaki manasının tam tersi bir tür ‘kayırma ortaklığı’na (corporate patronage) dönüşebileceği iddiasında bulunur. Ona göre bunun nedeni, müşteri, yani kontrolü elinde bulunduran ülkelerinin müşterisi konumunda olan hükümetin kendisidir. Hatta bu etki “postkolonyal” dönemde de devam eder, çünkü yeni ulusal hükümet eskisi gibi baskın profesyonel değerleri taklit ederek sürdürmeye eğilimlidir. Bir orta sınıfın henüz olmayışı mesleğin bağımsız alıcılar yaratmasına engel olur ve profesyonel oto-nomi asla gelişemez. Yeni bürokrasinin ortak çıkar ilişkisi, yüksek ücretli profesyonel hizmetin maliyetini azaltmaya yönelik bir gerekçeyle alt profesyonel grupları yaratmak yoluyla sunulan hizmetin rasyonalize edilmesinde gayet başarılıdır35.

Profesyonellikle ilgili bir başka tartışma noktası, profesyonelin bireysel yeter-liklerine yönelik içsel motivasyon ve öğrenme yönelimleriyle ilgilidir. Profesyonelin eksikliklerini öğrenme yoluyla gidermeye çalışması ve/veya yeni bilgileri uygulamala-rına dahil etmesinin temel varsayım olmasına karşın, aslında zayıf olunan alanlarda öğ-renmeye dirençli olduğumuz ve pek çok sürekli tıp eğitimi programının uygulamaların değiştirilmesinde başarısız olduğu vurgulanmaktadır. Bu anlamda öğrenme ve motivas-yonla ilişkili olarak hangi alanlarda öğrenmeye ilgi duyulduğunun pek çok kez araştı-rılmasına rağmen, insanların neden öğrenmek istemediklerinin çok az sorgulanmakta-dır37,38. Ayrıca, Regehr, kendi kendini değerlendirmenin büyük ölçüde yetersiz olduğunu iddia eder ve pek çok çalışmanın aslında kendi kendini değerlendirme yeteneğinin ge-nellikle çok zayıf olduğunu gösterdiğini belirtir. Gerçekte dış değerlendirme skorlarıyla, self-assessment skorları arasında çok zayıf bir ilişki bulunmaktadır. Gerçekte iyi sağlık hizmeti sunanlar yeteneklerini abartmaya, çok kötüler de performanslarının en düşük düzeyde algılamaya eğilimlidirler37,38.

Regehr’in tartıştığı bir diğer kavram refleksiyondur ve yetersizliklerin araştırıl-masında refleksiyonun kullanıldığının varsayılmasına karşılık, temelde reflektif pratiğin benlik kavramının korunmasına hizmet ettiğini vurgular. Yıllardır çalıştığı saha veya uzmanlık alanında kendisine tanımlanmış rolün sınırları içinde giderek çaresizleşen pro-fesyonel aslında refleksiyon yaparak benlik algısını korumaya çalışmaktadır. Regehr’e göre olumlu taraftan profesyonel bu yolla öz-yeterlik/öz güven geliştirir. Böylece olaylar içindeki rolünü yeniden tanımlayan bireyin olumsuz geri bildirimleri karşılamaya daha cesaretli ve güç durumları denemeye gönüllü hale geleceğini savunur37,38.

Sonuç olarak, profesyonellik kavram ve yeterlikleri tıp eğitimi ve tıp uygulama-larında, toplumsal politikalar, ekonomik, sosyal ve kültürel dinamikler bağlamında tar-tışılmaya devam edecektir. Tıp profesyonelleri kendi sosyal, kültürel, klinik ve bireysel gereksinim ve alışkanlıklarını sorgulamaya, profesyonel olanla olmayanı ayırt etmeye ve bu özellikleri deneyim süreçlerinde geliştirmeye her zamankinden daha çok zaman ve emek ayırmalıdır. Bu toplum sağlığını korumak ve geliştirmenin ön koşuludur.

Son söz yerine;

“Tıp uygulamaları bir sanattır, bir marka değil; bir meslektir, ticaret değil;

kal-binle aklının birlikte çalıştığı bir meslek...” (Kathryn Montgomery, Professor of Medical

Humanities & Bioethics and of Medicine, Northwestern University).

Kaynaklar

1. Littlewood S, Ypinazar V, Margolis SA, Sherpbier A, Spencer J, Donran T. Early practical experience and the social responsiveness of clinical education: systematic review, BMJ 2005; 331: 391.

2. Reeves S, Zwarenstein M, Goldman J, Barr H, Freeth D, Hammick M, Koppel I. In-terprofessional education: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database 2007.

3. Gulpinar MA, Akman M, User I. A course, ‘The Human in Medicine’, as an examp-le of a preclinical medical humanities progra: a summary of 7 years. Med Teacher 2009; 31(10): 469-476.

4. Elçin M, Odabaşı O, Sayek İ. İyi Hekimlik Uygulamaları. Hacettepe Tıp Dergisi 2004; 35: 179-181.

5. Elcin M, Odabasi, Gokler B, Sayek I, Akova M, Kiper N. Developing and evalua-ting professionalism. Med Teacher 2006; 28(1): 36-39.

6. Civaner M, Sarıkaya O, Balcıoğlu H. Medical Ethics in Residency Training. Anado-lu Kardiyoloji Dergisi 2009; 9(2): 132-138.

7. Cruess RL, Cruess SR, Steinert Y. Teaching Medical Professionalism. Cambridge University Press 2009; Part One:7-14.

8. Boud D. Avoiding the traps: seeking good practice in the use of self assessment and reflection in Professional courses. Social Work Educ 1999; 18(2): 121-132.

9. Reynolds PP. Reaffirming Professionalism through the Education Community, Ann Intern Med. 1994; 120: 609-614.

10. Wear D, Kuczewski MG. The Professionalism Movement: Can We Pause? Bioethics 2004; 4(2): 1-10.

11. Cohen JJ. Professionalism in medical education, an American perspective: from evi-dence to accountability. Med Educ. 2006; 40: 607-617.

12. Swick HM. Toward a normative definition of medical professionalism. Acad Med. 2000; 75; 612-616.

13. Shrank WH, Reed WA, Jernstedt GC. Fostering Professionalism in Medical Educa-tion. J Gen Intern Med 2004;19: 887-892.

14. Martimianakis MA, Maniate JM, Hodges BD. Sociological interpretations of pro-fessionalism, Med Educ. 2009; 43: 829-837.

15. Hilton SR, Slotnick HB. Proto-profesionalism: how professionalism occurs across the continuum of medical education. Med Educ. 2005; 39: 58–65.

16. Ebstein RM, Hundert EM. Defining and Assessing Profesional Competence. JAMA 2002; 287(2): 226-235.

17. General Medical Council, Tomorrow’s Doctors, 2009.

Professional. NEJM 2006; 355(17): 1794-1799.

19. Ponnaperuma G, Ker J, Davis M. Medical Professionalism: teaching, learning and assessment. South East Asian J of Med Educ. Inaugural Issue 2007, 1(1): 42-48.

20. Lempp H, Seale C. The hidden curriculum in undergraduate medical education: qua-litative study of medical students’ perceptions of teaching. BMJ 2004; 329: 770-773.

21. Cooke M, Irby DM, Sullivan W, Ludmerer KM. American Medical Education 100 Years after Flexner Report. The NEJM 2006; 355(13): 1339-44.

22. Harden RM, Crosby JR, Davis MH. AMEE Guide No. 14: Outcome-basededucati-on: Part1-An introduction to outcome-based education. Med Teacher 1999; 21(1): 7-14.

23. Goldie J. Integrating professionalism teaching into undergraduate medical education in the UK setting. Med Teacher 2008; 30: 513-527.

24. Veloski JJ et.al. Measuring Professionalism: A Review of Studies with Instruments Reported in the Literature Between 1982-2002. Acad Med. 2005; 80; 366-370.

25. Christianson CE, McBride RB, Vari RC, Olson L, Wilson HD. From traditional to patient-centered learning: Curriculum Change as a Intervention for Changing. Acad med. 2007; 82:1079-1088.

26. Lynch DC, Surdyk PM, Eiser AD. Assessing professionalism: a review of the litera-ture. Med Teacher 2004; 4; 366-374.

27. Bandura, A. (1989). Human agency in social cognitive theory. American

Psycholo-gist, 44, 1175-1184.

28. Mann K, Gordon J, MacLeod A. Reflection and reflective practice in health profes-sions education: a systematic review. Adv in Health Sci Educ. 2009; 14: 595-621.

29. Sandars J. The use of reflection in medical education: AMEE Guide No.44. Med Teacher 2009; 31: 685-695.

30. Handfield-Jones R. Self-regulation, professionalism, and continuing professional development. Canadian Family Physician 2002; 48: 856-858.

31. Ti LK, Tan GM, Khoo SGMY, Chen FG. The Impact of Experiential Learning on NUS Medical Students: Our Experience With Task Trainers and Human-patient Si-mulation. Ann Acad Med Singapore 2006; 35: 619-23.

32. Kolb D. Experiential Learning, Prentice-Hall Inc. New Jersey 1984: 132-151.

33. Coulehan J. Viewpoint: Today’s Professionalism: Engaging the Mind but Not the Heart. Acad Med 2005; 80; 892-898.

34. Stephenson A, Higgs R, Sugarman J. Teaching professional development in medical schools. Lancet 2001; 357:867-70

35. Goldstein MS. Exporting Professionalism: A Case study of Medical Education, J Health and Social Behavior 1979; 20: 322-337.

36. Illich I. Medical Nemesis: The Expropration of Health, Pantheon 1976, New York. “Sağlığın Gaspı”, Ayrıntı 1995.

37. Regehr G. Self-assessment, self-direction, self-regulation and other mythsDecons-tructing the fallacy of the adult learner, presentation 2009.

38. Ginsburg S, Regehr G, Lingard L. To be and not to be: paradox of the emerging professional stance. Med Educ 2003; 37;350-357.

TÜRKİYE’DE SOL KADIN HAREKETİNİN KADIN SAĞLIĞINA