Antes da realização desse breve resgate histórico, cabe empreender uma reflexão conceitual sobre o termo hospital. A tentativa de buscar uma única definição para o que seja um hospital não é uma tarefa simples. A análise da literatura revela a existência de várias definições. De acordo com Antunes (1991), esse termo é utilizado para identificar genericamente todos os locais com o objetivo de prestar assistência à saúde dos indivíduos. Neste caso, clínicas, laboratórios, dispensários e asilos são considerados
hospitais. Essa ampliação se justifica pelas diferentes funções e características assumidas pela instituição ao longo de sua história. Para Rosen (1963), a análise do significado desse conceito implica na necessidade de sua contextualização. Contextualizar um
hospital, na sua opinião, requer entendê-lo como um organismo que compartilha características com a sociedade; que influencia e é influenciando por fatores econômicos, políticos, sociais e culturais. Assumindo esta mesma posição, Carapinheiro afirma:
“(...) o hospital repercute e traduz nas suas escolhas políticas, as orientações políticas gerais, e reflecte, de acordo com a configuração própria da sua estrutura de poder, as relações de força entre os grupos detentores das principais formas de poder social, constituindo assim um espaço de acção de grupos, cujos fins, legitimidade e quadros de referência não se localizam apenas no hospital. Por fim, acaba por ser um lugar de mediação entre as opções econômicas de base e as condições e exigências de seu próprio sistema de produção”. (Carapinheiro, 1998, p. 23)
Portanto, é de fundamental importância que a leitura do termo hospital remeta à análise do contexto histórico no qual esteja inserido. Do contrário, haverá a perda de suas peculiaridades e o empobrecimento da investigação.
Características e funções dos hospitais ao longo da história
Para cumprir o objetivo desse capítulo, a história do hospital será agrupada em quatro grandes momentos: mundo greco-romano, Idade média, Idade moderna e Idade contemporânea7. Essa divisão foi baseada na clássica periodização proposta pela Historia, estando ancorada no percurso de mudança das instituições hospitalares.
Cinco referenciais guiarão o percurso dessa análise. O primeiro diz respeito às diferentes funções dos hospitais ao longo do tempo; o segundo ao lugar do médico nessas instituições; o terceiro, à forma de organização do trabalho; o quarto ao papel da tecnologia; e, finalmente, o quinto à clientela. A escolha desses referenciais apóia-se na crença de que estes são elementos fundamentais para a compreensão da estrutura e organização de qualquer instituição hospitalar. Além disso, são importantes para o entendimento das relações de poder existentes dentro dos hospitais, independente de sua época. O que muda é o significado de cada um desses elementos de acordo com o contexto histórico considerado.
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Seria interessante analisar as funções dos hospitais conforme as peculiaridades políticas, econômicas, culturais e sociais de cada país. No entanto, essa tarefa se afasta do objetivo desse capítulo, que é fornecer um panorama geral sobre as características do hospital ao longo da história para que, mais adiante, se possa contextualizar o Hospital dos Servidores do Estado.
Vejamos inicialmente como o hospital se organizava no mundo greco-romano. Antunes (1991), analisando este contexto, afirma que diversos templos foram erguidos em homenagem ao deus da medicina, identificado na Grécia com o nome de Asclépio e em Roma como Esculápio. Esses templos eram freqüentados não só por doentes como também por peregrinos, que buscavam a terapêutica do rito do sono sagrado. Este rito consistia na idéia de que ao adormecer os freqüentadores do templo receberiam, através de entidades, curas milagrosas ou indicações de procedimentos para a recuperação da saúde. Não havia, até aquele momento, o domínio do que hoje se convencionou chamar de ciência, nem mesmo a médica.
Além disso, a prática médica da Grécia Antiga era itinerante. Havia poucos médicos, e estes, em geral, ofereciam seus serviços de porta em porta (Rosen, 1994).
O auge do culto a Asclepius foi no século III a.C. Nessa época, os tratamentos curativos, medicamentosos e cirúrgicos eram feitos por sacerdotes, entendidos como mediadores da ação divina. Apesar das distinções assinaladas acima, Antunes (1991) identifica algumas semelhanças entre as instituições de saúde da Grécia Antiga e os hospitais contemporâneos. Ambos reservam o monopólio de tratamento a uma classe de profissionais, incentivam a postura passiva dos doentes e impõe o hábito do registro formal dos procedimentos terapeuticamente bem sucedidos, como os medicamentosos.
Os médicos gregos passaram a migrar para Roma e, aos poucos, foram ganhando prestígio. No Império Romano, entre I a.C. e I d.C., surgiram organizações especificamente médicas, devido a motivos de ordem econômica e militar. Esses hospitais cristãos, chamados Valetudinaria, substituíram os templos gregos dedicados a
Asclepius. De acordo com Antunes (1991), os Valetudinaria tinham a função de abrigar e tratar os doentes com o intuito de reaproveitá-los para guerras. A maioria da população, no entanto, continuava tratando seus doentes em casa. Para Rosen (1994), esses hospitais romanos deram origem aos hospitais medievais voltados para pobres e indigentes.
As características do hospital no mundo greco-romano podem ser resumidas através dos referenciais de análise inicialmente propostos. Primeiramente, como pôde ser observado, a função dos hospitais no mundo greco-romano tinha um papel amplo, englobando tanto ações terapêuticas para a recuperação da saúde como o simples repouso de viajantes. A clientela abarcava tanto pessoas doentes quanto sadias. O lugar do médico era pouco significativo, pois a cura não estava essencialmente ligada à sua atuação. O entendimento da cura, visto como a ação divina intermediada pelos
sacerdotes, influenciava, por sua vez, a organização do trabalho hospitalar. Nesta, o sacerdote tinha uma posição de destaque, sendo creditado ao médico um papel secundário. E, finalmente, a técnica estava ligada mais a procedimentos religiosos do que médicos.
Analisaremos, a seguir, as transformações hospitalares ocorridas no período medieval (século V a XV).
Devido a forte influência do cristianismo nessa época, acreditava-se que a ajuda oferecida às pessoas menos favorecidas era sinônimo de caridade e salvação das almas dos cuidadores. Nesse contexto, o hospital medieval foi se constituindo como uma instituição essencialmente eclesiástica, cuja função era dar assistência social, e não necessariamente médica. Seus freqüentadores eram não só doentes como também indigentes, loucos, inválidos, prostitutas e até mesmo viajantes que estavam de passagem pela cidade (Foucault, 1979).
Nesses hospitais, toda a equipe de cuidados residia na instituição, inclusive os médicos. Embora os médicos estivessem sempre presentes, a administração hospitalar era feita por padres. Dessa maneira, a influência religiosa nos cuidados dos enfermos era reforçada.
Além dos hospitais religiosos, outras instituições foram construídas com um caráter distinto, sendo organizadas de acordo com seu tipo de clientela. Neste caso, podem ser incluídas a Xenodochia (casas que abrigavam estrangeiros e peregrinos), a Gerocome
(que cuidavam de pessoas com idade avançada) e a Orphanotrophia (lugares destinados especificamente para órfãos), entre outros (Rosen, 1963).
Com o crescimento das cidades e fortalecimento progressivo da burguesia, foi ocorrendo uma gradual diminuição dos poderes da Igreja sobre o hospital. Muitas casas de saúde passaram a ser fundadas por bem-feitores, como reis, lordes nobres e autoridades municipais (Rosen, 1963). No final da Idade Média, os hospitais passaram a ser dirigidos pela administração pública. Isso significou uma diminuição de responsabilidade administrativa do pessoal religioso mas não sua completa extinção.
De acordo com Foucault (1979), a Idade Média marcou o início da associação entre a profissão médica e o hospital, embora ainda fossem independentes. O hospital passou a admitir cada vez mais médicos, mas ainda não era sinônimo de medicina8.
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Segundo Foucault (1979), o início dessa estreita ligação aconteceu somente no século XVIII, conforme será visto mais adiante.
“O hospital que funcionava na Europa desde a Idade Média não era, de modo algum, um meio de cura, não era concebido para curar. Houve, de fato, na história dos cuidados no Ocidente, duas série não superpostas; encontravam-se às vezes, mas eram fundamentalmente distintas: as séries médica e hospitalar. O hospital como instituição importante e mesmo essencial para a vida urbana do Ocidente, desde a Idade Média, não é uma instituição médica, e a medicina é, nesta época, uma prática não hospitalar”. (Foucault, 1979, p. 101)
A tarefa do médico, na época, era observar o doente e os primeiros sinais da doença e prever quando a crise apareceria (Foucault, 2001). O hospital, nesse sentido, em nada contribuía para a prática médica, pois não havia nenhum tipo de sistematização dos dados e procedimentos, ou mesmo uma clientela definida.
Assim, pode-se concluir que a função do hospital medieval europeu era prestar assistência, principalmente espiritual, aos pobres e separar os indivíduos tidos como perigosos (loucos, prostitutas e doentes) da população considerada sadia. O médico não era figura central da instituição, uma vez que a própria prática médica não permitia o desenvolvimento de um saber hospitalar. A organização do trabalho, assim como no mundo greco-romano, incluía a ação sacerdotal, influenciando a ação do médico. A técnica utilizada no hospital consistia, principalmente, no isolamento do doente ou na simples espera de sua morte. E, finalmente, no que se refere à clientela, esta englobava uma enorme categoria de pessoas consideradas desviantes, ou seja, todas aquelas que de alguma maneira fugiam da ordem física e moral do período. Analisaremos, a seguir, as transformações que ocorreram nos hospitais entre os séculos XVI e XIX.
Durante este período, a Reforma Luterana e o crescimento dos Estados absolutistas influenciaram a modificação da crença de que a prestação de cuidados era de responsabilidade da Igreja. Esta função foi sendo assumida por autoridades municipais e pela comunidade.
A partir do século XVI, o poder governamental passou a se preocupar com a melhoria da saúde e o bem-estar da população, passando a organizar de agências de assistência pública. Esta preocupação, no entanto, não provocou muitas alterações no hospital, que acabou conservando várias de suas características medievais (Rosen, 1963). Segundo Foucault (1979), o ponto de partida para a reformulação dos hospitais aconteceu no século XVII, com a reforma dos hospitais militares europeus. Esses
hospitais foram reformados não com o objetivo de torná-los instrumentos de cura, mas sim para impedir que se transformassem em um problema econômico. Isto porque, cada soldado que adoecia ou morria significava um grande custo para o Exército, pois o treinamento de pessoal era caro e desperdiçava tempo. Além disso, sabia-se na época que os hospitais eram utilizados como local de tráfico de mercadorias.
Os estudos de Foucault analisam também o hospital no final do século XVIII. Segundo esse autor, uma grande inovação ocorreu nesse período: a utilização do hospital como “instrumento terapêutico”, ou seja, como uma instituição destinada especificamente à cura dos doentes.
“O hospital como instrumento terapêutico é uma invenção relativamente nova, que data do final do século XVIII. A consciência de que o hospital pode e deve ser um instrumento destinado a curar aparece claramente em torno de 1780 e é assinalada por uma nova prática: a visita e a observação sistemática e comparada dos hospitais.” (Foucault, 1979, p. 99)
Essa “nova prática”, mencionada por Foucault, consistiu na organização de expedições compostas por médicos com o objetivo de descrever a situação dos hospitais. Com base no resultado dessas observações, uma série de reformas foi sendo planejada para os hospitais. O saber médico começou a ser cada vez mais privilegiado, na medida em que interferia até mesmo na estrutura física e organizacional do espaço hospitalar. A ligação entre medicina e o hospital começou, assim, a se aprofundar cada vez mais.
Foucault (1979) acrescenta que as inovações tecnológicas do século XVIII não se limitaram a tecnologia química ou metalúrgica mas ocorreram também no campo político, através do “exercício do poder disciplinar”. Para ele, as instituições passaram a controlar os corpos humanos para explorar o máximo de sua eficácia. Tudo o que acontecia no hospital era registrado; o espaço e os doentes eram constantemente vigiados. A identificação dos pacientes, seus diagnósticos e prognósticos passaram a fazer parte da rotina hospitalar. O hospital tornou-se uma rica fonte de dados, e o médico começou a ver essa instituição como local de prestígio, importante para sua formação. O controle passou a ter uma função terapêutica, na medida em que contribuía para o tratamento
das enfermidades. Para Foucault (1979), a disciplinarização do espaço hospitalar e a transformação do saber e prática médicas propiciaram a medicalização do hospital.
Entre o século XVIII e o início do XIX houve um grande aumento do número dos hospitais (Ribeiro, 1993). A saúde passou a ser vista como um importante indicador da força política e econômica dos Estados. Como conseqüência, políticas nacionais de saúde passaram a ser implementadas nos países, de acordo com suas especificidades.
Os hospitais eram vistos como uma forma barata de oferecer cuidados médicos e fortalecer sua população. Independente do tipo de clientela que atendiam, os hospitais apresentavam muitas falhas, como a superlotação e as más condições higiênicas. Isso tornava seu funcionamento ainda mais precário. No começo do século XIX, o hospital era visto como uma sentença de morte para os pobres.
Observa-se, portanto, a ocorrência de significativas modificações no hospital entre os séculos XVI e XIX. Sua função passou a ser entendida como um instrumento de cura, estando cada vez mais associada à prática médica. Isso interferiu na organização do trabalho, na medida em que o médico começou a se tornar a principal figura da instituição, ainda que o poder religioso se fizesse presente. A clientela foi progressivamente concentrando pessoas enfermas. E quanto a técnica, esta correspondia ao próprio hospital, na medida em que este era considerado um instrumento de cura. Analisaremos, a seguir, as modificações ocorridas no hospital a partir do século XX, ou seja, as características típicas do hospital na contemporaneidade.
A urbanização e o crescimento populacional proporcionaram um aumento do número de hospitais no final do século XIX. De acordo com Rosen (1994), a Revolução Industrial e Científica transformaram o hospital em um workshop da saúde e o médico passou a ser a principal figura da instituição.
Durante o século XX, o crescimento e aplicação da bacteriologia e dos estudos laboratoriais modificaram profundamente o hospital. A adoção de cuidados de assepsia conseguiu reduzir os índices de mortalidade hospitalar e as técnicas laboratoriais facilitaram o diagnóstico. Com isso, o tratamento médico acabou se tornando mais eficaz. Progressivamente, a população passou a ter confiança na instituição (Rosen, 1994).
Ao longo da história, o hospital foi se tornando cada vez mais complexo, a ponto de ser considerado um elemento indispensável na sociedade. Tornou-se sinônimo de recuperação da saúde e, ao mesmo tempo, o local privilegiado para a morte. Passou a ser, principalmente, símbolo da tecnologia e poder social dos médicos.
“A percepção de sua imprescindibilidade social é absoluta, a segurança de sua eficácia quase imaterializável, a solidariedade entre seus pares intrínseca, a autoridade incontestável e a onipotência, uma de suas características. Enfim, poucas são as instituições sociais que gozam, de tanto reconhecimento público como o hospital”. (Ribeiro, 1993)
Apesar dos hospitais se diferenciarem de acordo com o contexto no qual estão inseridos, Ribeiro (1993) aponta que há uma tendência atual dos hospitais contemporâneos em se tornarem cada vez mais parecidos entre si, como no uso da tecnologia, estrutura física e relacionamento médico-paciente. Ele explica esse fato a partir da universalização das tecnologias médicas e administrativas e, principalmente, devido à internacionalização de políticas econômicas e sociais.
De acordo com Ribeiro (1993), o hospital se tornou uma empresa, independente de ser público ou privado. Ele representa hoje um lugar de venda e consumo de mercadorias (tecnologia, remédios, material hospitalar), participando da recuperação da força de trabalho através da cura das doenças.
O hospital contemporâneo é uma grande máquina complexa, onde circulam mercadorias e acontecem disputas de poder entre profissionais. Sua organização e administração passaram a ser guiadas por critérios racionais, científicos e econômicos. Diferentes ocupações e profissões foram criadas em torno dessa instituição, gerando uma hierarquia não só entre os profissionais de saúde como dentro da própria equipe médica. As relações sociais existentes no contexto hospitalar fizeram desta instituição um rico campo de investigações sociológicas. Carapinheiro (1998), nesse sentido, sintetiza sua visão sobre o hospital contemporâneo da seguinte forma:
“(...) é indispensável fazer a travessia pelos cenários médico-hospitalares onde se localiza a problemática do poder dos profissionais na organização, salientando as diferentes formas da sua protagonização das relações sociais no hospital, dando relevo à sua posição objectiva nos sistemas de tratamento, às suas ideologias profissionais, à natureza dos seus saberes e à construção das suas formas de poder-saber, percorrendo em latitude e longitude a estrutura social formal e informal do hospital. A partir destes ângulos emerge uma organização complexa, com uma configuração estrutural sui generis e uma rede de relações sociais cuja ordem é produzida e reproduzida pelas múltiplas estratégias dos profissionais e dos doentes”. (Carapinheiro, 1998, p. 12)
A análise das principais funções do hospital ao longo da história indica que as relações de poder sempre estiveram presentes no interior desta instituição. No entanto, elas variam de acordo com seu contexto histórico. O médico, que já disputou e poder e
prestígio com sacerdotes, parteiras, enfermeiras, e outros profissionais de saúde, agora se depara com a técnica, ao mesmo tempo aliada e inimiga, na medida em que, quanto mais a controla mais se torna dependente desta.
A organização do trabalho se modificou significativamente no hospital contemporâneo. A racionalização do ato médico criou uma dependência crescente entre os médicos e a tecnologia. O médico acabou se tornando um especialista, um tecnólogo. O hospital passou a ser um potente consumidor de mercadorias, atraindo vendedores de tecnologia de toda espécie, como medicamentos e aparelhos.
Segundo Carapinheiro (1998), o hospital contemporâneo possui uma dupla função contraditória: utilizar alta tecnologia e resolver problemas sociais. Mas, ainda de acordo com esta autora, a própria utilização da tecnologia leva a problemas sociais. A tecnologia médica e a racionalização da medicina transformaram o hospital em um lugar de segregação social, uma vez que determinam a clientela que irá consumir tecnologia de ponta. Isto implica na exclusão de indivíduos que não possuem recursos para a compra de técnicas e dos portadores de casos considerados “pouco interessantes”, ou seja, casos de doenças consideradas comuns na prática médica.
A função do hospital contemporâneo consiste em recuperar a força de trabalho e, quando isto não for possível, em acolher a morte. A técnica se encontra impregnada na estrutura e organização do hospital. O médico, ainda que seja o profissional símbolo da instituição, passou ser ter que dividir poder com outros profissionais de saúde. A clientela passou a incluir os portadores de todos os tipos de enfermidade, física ou mental.
A partir desse resgate histórico sobre a história do hospital, podemos agora contextualizar o Hospital dos Servidores do Estado. Em linhas gerais, o HSE assume algumas características comuns a qualquer hospital contemporâneo, mas possui sua própria especificidade. Contextualizá-lo significa não só descrevê-lo, mas, principalmente, discutir a trajetória e o significado social de uma instituição que ocupou posição de destaque no cenário da saúde pública brasileira.