Sanat Eseri ve Niteliksiz Resim

Les mesures et analyses ont été décrites en détail dans chacun des trois articles qui constituent la section résultats de cette thèse. La présente section ne vise pas à les présenter à nouveau, mais à montrer l’architecture d’ensemble des méthodes ainsi que l’opérationnalisation des variables pour atteindre les trois objectifs.

Objectif 1. Pour vérifier la présence des mécanismes dans les perceptions des ASC et explorer les facteurs du contexte qui sont associés à leur présence, une collecte de données qualitatives a été effectuée en juin-juillet 2012. Parmi les neuf mécanismes

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définis par Kane et coll.[111], sept ont été retenus – deux mécanismes ont été écartés, car ils s’appliquaient aux interventions qui visaient la formation professionnelle des ASC, ce qui ne constituait pas un objectif de la PECADO. Un guide d’entrevue a été développé par les membres de l’équipe de recherche sur base du cadre théorique (Annexe 6). Chaque mécanisme a donné lieu à deux ou trois questions qui se voulaient ouvertes. Le guide d’entrevue a subi un pré-test et des illustrations ou des reformulations ont été préparées afin d’aider les ASC à saisir les concepts abstraits (tel que la notion de redevabilité) du cadre théorique.

Les analyses ont nécessité une retranscription des entrevues et une organisation du matériel dans Nvivo10 ©. Une analyse thématique du matériel a été effectuée à partir du cadre théorique[150]. Le codage était mixte et en deux étapes[28] puisqu’il comportait une démarche déductive (vérification d’une hypothèse formulée par Kane et coll.[111]) et inductive (identification de thèmes émergents des perceptions des ASC liés à l’influence du contexte).

Objectif 2. La variable dépendante principale est la source du premier traitement administré aux enfants de moins de cinq ans ayant connu un épisode de maladie au cours des deux semaines précédant l’enquête. Les catégories de réponses sont exhaustives et mutuellement exclusives, et elles comprennent : (1) traitement auto-administré ; (2) ASC ; (3) CSPS ; (4) tradi-praticien ; (5) pas de traitement administré. La variable dépendante a été recodée de façon binaire (0 Non ; 1 Oui) selon que l’enfant malade ait été conduit ou non auprès de l’ASC en tant que premier recours.

Deux variables indépendantes secondaires ont été définies : la source intentionnelle du premier traitement administré en cas (hypothétique) de fièvre chez l’enfant de moins cinq ans et la raison pour ne pas avoir cité l’ASC, le cas échéant. Les catégories de réponse pour la source intentionnelle du premier traitement administré sont les mêmes que pour la variable dépendante principale. Les motifs pour ne pas mentionner l’ASC comme premier recours aux soins intentionnel ont été regroupés en huit catégories : (1) ne pas connaitre l’ASC ; (2) la préférence pour le CSPS ; (3) la distance de l’ASC ; (4) les fréquentes ruptures de stock en médicaments chez l’ASC ; (5)

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le manque de confiance en l’ASC ; (6) le coût excessif chez l’ASC ; (7) les services de faible qualité offerts par l’ASC (7) ; (8) autre. Plusieurs réponses étaient possibles.

Un ensemble de variables potentiellement associées à la variable dépendante principale (préalablement identifiées par une recension des écrits) ont été examinées. Ces variables sont présentées ci-dessous en partant du niveau supérieur jusqu’à celles du niveau inférieur – en raison de la structure hiérarchique des données[151] :

• L’année : puisqu’il s’agit d’une enquête transversale répétée, l’année de l’enquête comporte trois catégories (2011, 2012 ou 2013).

• Le district distingue les observations de Kaya et de Zorgho.

• Le milieu est catégorisé comme étant rural ou urbain. Le milieu urbain couvre les terrains lotis – c’est-à-dire l’ensemble des terrains qui ont été aménagés par les autorités (le plus souvent, cet aménagement inclut la voirie, l’égouttage, les conduites d’eau, et l’électricité).

• L’éloignement du CSPS : l’éloignement a été opérationnalisé comme la distance euclidienne (en mètres) qui sépare les coordonnées GPS d’un ménage et celle du CSPS le plus proche.

• La visite de l’ASC : les ménages ont été classifiés selon qu’ils aient reçu ou non la visite à domicile d’un ASC au cours des trois mois précédant l’enquête. • La taille du ménage : la taille du ménage inclut tous les individus recensés dans

le ménage.

• Le statut socioéconomique : le statut socioéconomique du ménage a été apprécié par la possession de bétail (oui/non) et de terres (oui/non). Ces variables sont communément utilisées pour apprécier le statut socio-économique des ménages dans les milieux ruraux du Burkina Faso[36,152].

• La polygamie : le ménage est polygame si le chef du ménage a plus d’une femme.

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• L’âge de l’enfant : les observations ont été catégorisées selon l’âge de l’enfant (en années). L’âge a été calculé en mesurant l’écart (en jours) entre la date de l’enquête et la date de naissance de l’enfant.

• Le sexe de l’enfant comporte deux catégories (masculin/féminin).

• La sévérité de l’épisode de maladie : un épisode de maladie a été défini comme étant sévère si l’un des signes de danger a été rapporté au cours de l’épisode de maladie (ne pas boire ou téter, vomissements répétés, léthargie/perte de conscience, convulsions).

• La comorbidité : un épisode de comorbidité a été défini si des diarrhées ou de la toux ont été rapportées durant l’épisode de maladie.

La distribution des variables dépendantes (principale et secondaires) a été examinée selon le district, l’année et le milieu. L’association entre la variable dépendante principale et toutes les co-variables a été mesurée à travers un modèle de régression logistique multi-niveau – chaque observation-année étant incorporée dans un enfant, lui- même inséré dans un ménage, lui-même inclus dans un village. Les interactions entre le district et l’année, d’une part, et chacune des autres co-variables, ont été examinées par des tests du ratio de vraisemblance et l’examen de la variation des coefficients. La multicolinéarité entre les variables a été appréciée par la mesure de l’inverse de tolérance (variance inflation factor).

Objectif 3. Évaluer, dans un contexte caractérisé par la PECADO, le changement des pratiques de recours aux soins induit par l’introduction de la gratuité dans les CSPS a nécessité de définir deux composantes.

• La composante 1 utilise les données d’un sous-échantillon du panel, soit les ménages du milieu rural de Kaya enquêtés en 2011. La variable dépendante est la source du premier traitement administré aux enfants de moins de cinq ans ayant connu un épisode fébrile au cours des deux semaines précédant l’enquête (voir ci-dessous). La variable d’exposition est le fait d’être au courant ou non, au moment de l’enquête, que les soins de santé sont devenus gratuits dans les CSPS du district – l’introduction de la gratuité est intervenue quelques semaines avant

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la ronde d’enquête en 2011, et tous les ménages n’étaient pas encore au courant de cette nouvelle intervention.

L’association entre la variable dépendante et la variable d’exposition a été mesurée par un modèle de régression multinomiale (puisque la variable dépendante comporte plusieurs catégories) qui a été ajusté pour la structure multi-niveau (les enfants appartenant à des ménages) et un ensemble de variables potentielles de confusion relevant de l’enfant ou du ménage.

• La composante 2 utilise également un sous-échantillon du panel, soit les ménages du milieu rural de Kaya et de Zorgho enquêtés en 2012. La variable dépendante est le délai (en jours) qui sépare l’apparition de la fièvre et le premier recours aux soins parmi les enfants de moins de cinq ans ayant connu un épisode fébrile au cours des deux semaines précédant l’enquête. Le délai de 24 heures n’a pas pu être calculé en raison de l’absence de montres parmi la population enquêtée. Par conséquent, les nuits ont servi d’indicateur de temporalité. Ainsi, si la consultation survenait entre l’apparition des symptômes et la première nuit, le délai était de 0 jour (moins de 24 heures) ; si la consultation survenait après une nuit, le délai était de un jour (entre 24 et 48 heures), etc.[153] La variable d’exposition est le district – seul le district de Kaya a introduit la gratuité dans les CSPS. Une variable de censure pour les enfants fébriles de moins de cinq a été définie avec trois catégories exhaustives et mutuellement exclusives : les enfants ayant consulté un CSPS (événements), les enfants ayant consulté un ASC, un tradi-praticien, ou ayant reçu une auto-médication (risques compétitifs) et les enfants n’ayant pas reçu de traitement (censures).

L’association entre la variable dépendante et la variable d’exposition a été mesurée en ajustant un modèle de Cox adapté pour les risques compétitifs – modèle de Fine & Gray[154]. À la différence du modèle de Cox qui repose sur les estimations de Kaplan- Meier, le modèle de Fine & Gray ne traite pas les risques compétitifs comme des censures. Il permet donc de distinguer les enfants ayant consulté un ASC, un tradi- praticien ou ayant reçu une auto-médication – et chez qui l’événement n’est plus observable – des enfants n’ayant pas reçu de traitement – et chez qui l’événement peut

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encore survenir. Le modèle a été ajusté pour les variables de confusion potentielles et pour la structure hiérarchique des données.