Sağlık Kurumlarında Performansa Dayalı Ücret Kavramı

“Performansa dayalı ücret sistemi” ya da sağlık alanında kullanıldığı şekli ile

“performansa dayalı ek ödeme sistemi”; önemli bir sağlık reformu olup sağlık sisteminin yönetimini, verimliliğini ve kalitesini iyileştirmeyi amaçlayan “Sağlıkta Dönüşüm Programının” önemli bir ayağını oluşturan ve hem bireysel hem de kurumsal teşviklere dayanan bir sistemdir (Güler vd., 2014: 5). Türkiye’de, performansa dayalı ek ödeme sistemi, Sağlık Bakanlığı ve üniversite hastanelerine bağlı hizmet veren sağlık çalışanlarının, aldıkları maaşa ek olarak çalıştıkları hastanenin döner sermayesine yapmış oldukları katkı doğrultusunda, aldıkları payı ifade etmektedir (Erdem, 2012: 108).

Performansa dayalı ücret sisteminin, sağlık sektöründe ortaya çıkış nedeni, çalışana ödenen hizmet başına ödeme, kişi başına ödeme ve maaş gibi ödeme yöntemlerin sunduğu finansal teşviklerin, sağlık hizmetlerinde beklenen yüksek kaliteyi yakalayamamasıdır. Performansa dayalı ödeme sistemi, hizmet başına ya da basit fiyat uygulamaları yerine hasta güvenliği, hasta memnuniyeti ve kalite hedeflerine göre düzenlenmiştir. Literatürde, “değer odaklı ödeme” olarak da adlandırılan performansa dayalı ek ödeme sistemi, çıktıyı iyileştiren, hastaları için daha fazla şey yapmaya çalışan sağlık çalışanlarına, daha fazla ödeme yapılmasını hedeflemektedir. Bu oluşumdan yola çıkarak sağlık sektöründe, performansa dayalı ek ödeme sistemini; “teşviklerin, kanıta dayalı tıp uygulamalarının sunulmasını teşvik edecek ve zorlayacak yönde ve aynı zamanda, sağlık bakım sisteminin mümkün olduğunca daha etkili ve iyi sonuçların üretilmesine olanak sağlayacak şekilde değişmesi yönünde kullanılması” şeklinde tanımlamak mümkündür (Çelik, 2013: 233-234).

Performansa dayalı ücret sisteminin ortaya çıkışında, Sağlık Bakanlığı’na bağlı kurumların, geçmişe oranla rekabetin daha yoğun yaşandığı bir ortamda faaliyet göstermesi de etkili olmuştur. Bu kurumlar, gereksinimlerini karşılamak, rekabet edebilmek, maliyetleri düşürebilmek ve verimliliği artırabilmek amacıyla performansa dayalı ücret sistemi çalışmalarını başlatmıştır. Performansa dayalı ücret

sistemi ile çalışan verimliliği artırılacak ve genel üretim artmış olacaktır. Üretim artışları sonucu elde edilen kazanç ise çalışanlara ücret artışı şeklinde bir ödül sistemi olarak geri dönecektir (Tengilimoğlu vd., 2012: 399-401).

Türkiye’de sağlıkta performansa dayalı ödeme sisteminin gelişimi, Cumhuriyetin kurulması ile başlamaktadır. 1920’li dönemlerde, Türkiye’nin sağlık hizmetleri, daha çok plansız bir şekilde ve askeri alanda yürütülen sağlık hizmetlerine dayanmaktadır. Refik Saydam’ın, sağlık bakanı olarak atanması ile beraber “Refik Saydam” dönemi olarak da adlandırılan, 1960’lı yıllara kadar olan bu dönemde, sağlık örgütlerinin kurulması ve örgütlenmesi, sağlık mevzuatlarının oluşturulması ve sağlık insan gücüne yönelik çalışmaların yapılması gibi önemli adımlar atılmıştır. Sağlıkta kurumsallaşma dönemi olarak da anılan 1920-1960 arası dönemde, finansman ve iş gücü ile ilgili kaynaklar ve ihtiyaç duyulacak alt yapılar oluşturulmuştur (Görmüş, 2013: 117-121).

1960 yılından, 1980 yılına kadar olan dönem, “planlı kalkınma dönemi” olarak adlandırılmaktadır. Bu dönemde sağlık kavramı, kamu hizmetleriyle birlikte anlamlandırılmaya başlanmış ve sağlık hizmetleri sosyalleştirilerek tüm yurtta yaygınlaştırılmaya başlamıştır (Görmüş, 2013: 122-125). Bu dönemde uygulanan performansa dayalı ödeme sistemine göre çalışanlara maaşları dışında ek ödemeler verilmektedir. Bu ek ödemeler, çalışan özelliklerine ve bölümüne göre farklılıklar göstermektedir (Cellat, 2015: 17). Ayrıca bu dönemde, kamuda hekimlik yapan çalışanın özel muayenehane açması yasaklanmıştır. Fakat bu yasak, 1980’de yaşanan değişim ve alınan kararlar ile yürürlükten kısa sürede kaldırılmıştır (Erdem, 2012: 83).

1980’li yıllardan sonra özel sağlık kuruluşlarının giderek artması sonucu, yaşanan özel-kamu rekabeti de kamu sağlık sektöründe performansa dayalı ödeme sisteminin ortaya çıkışını mecbur kılmıştır. Kamu kesiminde, özel sektörden farklı olarak elde edilecek gelir yerine hizmetin sunulmasına odaklanılmaktadır. Fakat 2000’li yılların başlarında, özel sağlık kurumlarının hizmet kalitesi ve hasta memnuniyetlerinin yüksek olması sebebi ile hastalar, özel sağlık kuruluşlarını tercih

etmeye başlamıştır. Bu sebeple kamu sağlık sektörünün bakış açısında ve sisteminde değişikliğe gidilmiştir. Kamu sağlık sektöründe, performansa dayalı ödeme sistemine geçişe sebep olan kamu ile özel sektör arasındaki çeşitli farklılıkları şu şekilde sıralamak mümkündür (Demir, 2007: 65-81):

 Özel sağlık sektöründe, performans ölçmede gösterge olarak kar alınabilir. Fakat kamu alanında kar gibi tek bir gösterge bulunmamaktadır. Belirtildiği gibi kamu sektöründe, hizmet sunumu esastır ve hesaplanacak performans, kamu sektörünün birden fazla görevinin olması ve kurumların birbirleri ile kıyaslanmasının zor olması sebebi ile kolay yapılamamaktadır.

 Özel sağlık sektöründe çalışan işgörenin, performansını artırma ve işletme karını artırma gibi belirli görevleri olabilir. Kamu alanında ise hizmet kalitesini artırma, hasta memnuniyetini sağlama gibi birkaç görevi birden yerine getirme gibi çoklu hedefler söz konusudur. Özel sektördeki gibi seçicilik yoktur ve hükümet tarafından her an başka görevler de çalışanların sorumluluğuna eklenebilir.

 Kamu kesimi ile özel kesim arasındaki bir diğer fark, misyon seçimi ile ilgilidir. Kamu kurumunda çalışan bir hekim, kamu kuruluşunun misyonunu benimseyebilir ve sunduğu hizmete önem verebilir. Yani sarf ettiği efor ile yaşlılara yardım edebilme, hastaların hayatını kurtarabilme ve topluma faydalı olabilme gibi örgüt hedeflerine ve sunulan hizmete yapacakları katkı birçok kamu sağlık personeli için öncül durumdadır. Kamu kesiminde çalışan personelin, bu misyonu belirlemesi ile kamu örgütlerinin hedefleri birbirleri ile eşleşirse bu durum, çalışan için hem motive edici hem de verimlilik sağlayıcı bir durum olmaktadır. Özel kesimde de bu durum mevcuttur fakat finansal boyutlar daha ön plana çıkmaktadır.

 Son olarak özel sağlık kurumlarında denetim ve disiplin, kamuya göre daha sıkı olmaktadır. Örneğin, kamu kesiminde şikayet mekanizması çok iyi çalışmayabilir. Yöneticiler tarafından ilgilenilmeyen ve

değerlendirilmeyen şikayetler sonrası, çalışanlarda, kariyer kaygısı olmaz ve düşük kaliteli hizmet sunumuna rağmen iş güvenliği yüksek olur.