Sır Altı Teknikleri

Embora sejam inequívocos os avanços que a saúde da família trouxe para a população brasileira, fato que pode ser evidenciado nos indicadores de saúde do país, não podemos nos furtar de analisar de forma crítica como a estratégia vem sendo legitimada bem como os

desafios que precisam ser superada para a continuidade da estratégia de maneira que melhorias sejam agregadas em seu processo de continuidade.

Cohn (2010) enfatiza que discutir a saúde da família no Brasil exige ultrapassar a análise de experiências exitosas. É preciso lançar sobre ela um olhar crítico que seja capaz de instigar questões relativas “à necessidade de transformação das práticas e concepções dos atores envolvidos (profissionais de saúde e agentes de saúde), e o novo conteúdo de formação que isso demanda” (COHN, 2010, p. 9).

O que se percebe pelos depoimentos dos sujeitos é que o sentido da co- responsabilidade previsto na estratégia tem sido efetivado apenas unilateralmente, ficando à margem deste processo, aqueles que deveriam ser os protagonistas: os usuários dos serviços. Dessa forma, segundo alguns dos enfermeiros entrevistados a responsabilidade pela saúde da população tem sido assumida quase que de forma exclusiva pelos profissionais de saúde que são cobrados por ela e precisam dar respostas ao governo com relação aos indicadores e pactuações que são feitas:

Mas eu acho, também por outro lado, a saúde da família ela tutela muito o usuário sabe, ela desresponsabiliza o usuário muito, então o usuário às vezes eu escuto assim: a paciente vem e ela fala com a gente como se fosse desaforo que ela ta grávida de novo sabe.. "Eu to grávida de novo e você vai ter que fazer meu pré-natal" ai eu falo assim: "Nossa, ótimo eu vou fazer seu pré-natal nove meses e você vai cuidar dele o resto da sua vida". Então às vezes é um paciente que a gente está trabalhando com ele muito tempo essa questão de anticoncepcional e tem baixa adesão. Então quando ela fica gravida foi por desaforo meu que ela ficou grávida, sabe? Não é culpa, mas assim eu estou grávida e você vai ter que fazer o pré-natal eles esquecem que a vida inteira ele vai ter que cuidar (E7).

Então eles jogam muito a responsabilidade em cima do centro de saúde, muita coisa mesmo. Então eles demandam muito essa questão. A gente tem que correr atrás, essa questão de cartão de vacina é outro, a gente manda inúmeros recados pra mãe: "Mãe, o cartão de vacina do menino está atrasado" "Mãe, o cartão de vacina do menino ta atrasado". Você fica muito tempo assim na hora que você liga para o distrito e fala: "Oh, não consegui vacinar, o menino não vem". Então o distrito fala assim: "Então você vai na casa dele". Aí você vai a primeira vez, ai você vai ter que ir a segunda vez, vai ter que ir a terceira vez e ninguém vem mais aqui. Então é muita responsabilidade em cima do funcionário, do profissional e desresponsabilizando muito a população com relação a isso entendeu? (E6)

A busca ativa prevê um rastreamento de faltosos nas consultas agendadas, nos exames que deveriam ter sido realizados, no cumprimento em tempo do calendário vacinal das crianças. Isto porque é preciso contemplar metas de cobertura e indicadores preestabelecidos,

e ao que parece, isso deve ser feito custe o que custar. Se preciso for, o profissional que se desloque até a casa da criança que a mãe não levou para vacinar. Em contrapartida, o usuário se vê em uma condição de passividade em que ele adquiriu profissionais legitimados e tecnicamente competentes para se preocupar com a saúde dele. E é desses guarda-vidas que esse mesmo usuário cobra respostas imediatas para problemas:

Então tem muito essa questão de desresposanbilização do usuário, de tutelar, eu sou muito contra isso, essa questão de você tutelar muito, você tutelar demais a pessoa, eu acho que você tem criar nela um senso de responsabilidade, a principal pessoa que tem que ta envolvida no cuidado dela é ela mesma, não sou eu que vou deixar de comer, eu vou orientar quem vai deixar de comer ou não é ele, mas isso é a gente vê toda hora..parece que não é responsabilidade dele, é responsabilidade minha, a saúde dele é responsabilidade minha, não é responsabilidade dele (E7).

Essa situação causa descontentamento no enfermeiro que não reconhece essas práticas como legítimas por não promoverem a autonomia dos sujeitos e sim reforçarem sua dependência aos profissionais de saúde. Percebe-se uma crise de identidade do enfermeiro ao se ver compelido a realizar um modo de atuar que não é condizente com as primícias ideológicas que sustentam seu fazer:

Por outro lado, a postura profissional adotada lhe confere autoridade perante a comunidade e reconhecimento quanto à sua competência profissional. A população, de certa forma, confia nesse “guardião de sua saúde”, que se encarrega de preocupar-se com compromissos relacionados ao cuidado de si, conforme salientado por E4:

Mas assim o que eu vejo é o reconhecimento da comunidade, a gente é considerado uma autoridade sanitária mesmo (E4)

A implantação da ESF, que tem por objetivo cumprir pactuações revela uma perspectiva utilitarista que não condiz com o arcabouço teórico e filosófico que sustenta a ESF como dispositivo de transformação de práticas de saúde e do modelo assistencial. Ao contrário, reforça a lógica de produção da saúde pautada em biopolíticas.

Na perspectiva foucaultiana a Biopolítica se refere aos dispositivos criados pelos Estados para exercer controle e regulação sobre as condições de vida das populações. Biopolítica é, dessa forma, “a maneira pela qual se tentou, desde o século XVIII, racionalizar os problemas propostos à prática governamental pelos fenômenos próprios a um conjunto de

seres vivos constituídos em população: saúde, higiene, natalidade, raças” (FOUCAULT, 1997, p. 89)

Por meio da Biopolítica buscou-se padronizar todas as variáveis relacionadas à vida, determinando índices e escalas com o objetivo de propor tratamentos para tudo que desviasse do considerado padrão. Assim, ao intervir sobre fatores comuns a um grupo populacional a partir da esfera biológica, seria possível controlar epidemias, enfermidades e mazelas a que estão sujeitos os corpos. É, pois, o objetivo manter padrões considerados ótimos e melhorar variáveis de morbidade, fecundidade, prevalência de doenças etc.

Os depoimentos sugerem que a ESF pode estar assumindo um caráter de dominação dos sujeitos por meio de uma forma de exercício de poder denominada por de poder pastoral (FOUCAULT, 1995 apud RANOYA, 2009).

Ranoya (2009) argumenta em sua dissertação sobre Biopolítica, comunicação e poder pastoral que diversos filósofos (Nietzche, Foucault, Deleuze e Guattari) têm estudado o poder pastoral o qual se caracteriza pela dissimetria de poder existente nas relações entre o pastor e seu rebanho. O autor afirma que este tipo de poder vem sendo exercido sobre a sociedade por agentes e instituições diferentes.

Nesse sentido, a análise dos relatos dos sujeitos sugere, sob o prisma foucaultiano, que a estratégia de saúde da família, da forma que vem sendo estruturada pela gestão e concretizada no cotidiano dos serviços, pode estar constituindo-se como um mecanismo pastoral exercido entre os profissionais de saúde e as famílias adscritas no território para o qual responde esses profissionais.

Há momentos em que o controle que o profissional de saúde exerce sobre a sua clientela adscrita, a coloca na condição de sujeito dócil e incapaz de gerir sua própria vida, necessitando ser tutelada por um ente potencialmente capaz de tomar decisões por ela. A esse respeito ressalta-se que os enfermeiros, de certa forma, não optam necessariamente por esta posição embora muitas vezes se beneficiem do reconhecimento e valorização que ela lhe gera. Cabe destacar que o papel de “pastor” tem sido remodelado pelas estratégias gerenciais que condicionam os profissionais de saúde a assumirem esta posição.

Há, dessa forma, um processo de des-responsabilização do usuário para com seu processo saúde-doença-cuidado. Ao profissional de saúde, recai a responsabilidade de guiar, conduzir e proteger a vida do usuário como se o mesmo fosse totalmente incapaz de fazê-lo por si mesmo. Essa lógica fomenta situações de conflito no cotidiano dos serviços conforme pode ser evidenciado no depoimento:

Por exemplo, o menino passou, se o menino está passando mal dentro de casa desde, isso acontece todo dia, está com asma desde de manhã. Aí todo mundo sabe que aqui no centro de saúde, na hora que chegar vai ter que atender. Mas de manhã tem um acolhimento maior que a gente já programa a agenda para o dia inteiro né? O menino está passando mal? Tem pediatra a tarde então a gente já programa. Mas costuma que eles chegam aqui cinco horas da tarde que é um horário que a gente já atendeu todo mundo que tinha para atender, que a agenda do médico está lotada, mas que ele sabe que eu tenho obrigação de atender o menino. Então eles vão vir aqui cinco horas da tarde, que o centro de saúde já está mais vazio, todo mundo já foi atendido. Então chega cinco horas da tarde aqui, não tem vaga para mais ninguém, mas eu vou ter que me virar pra atender o menino porque está passando mal, sabe? (E7).

Pires e Gottems (2009) despertam-nos para a necessidade de analisar criticamente as relações de poder existentes no cuidado para que seja possível compreender a relação contraditória que se estabelece entre a tutela e a emancipação dos sujeitos. Nesse sentido, “a contradição se descortina à medida que a enfermeira reproduz o poder do saber cientifico sobre o usuário e, concomitantemente, luta contra o poder do modelo médico hegemônico” (FRIEDRICH; SENA, 2002, p. 777).

É possível perceber nos depoimentos dos enfermeiros que eles reconhecem que sua prática pode fortalecer esse exercício de poder sobre os usuários mas alegam, entretanto, que o delineamento desse modo de fazer saúde é determinado pela gestão.

A ruptura com o modelo curativo é processual, não ocorre de uma hora para outra e também não depende somente da enfermagem. Verifica-se um acúmulo de fazeres da enfermagem e, em especial, da enfermeira que indicam mudança na qualidade do cuidado, todavia não configurando um novo modelo (FRIEDRICH; SENA, 2002, p.778).

Nessa perspectiva, os depoimentos dos sujeitos trazem para a reflexão a necessidade de se analisar em que medida a ESF tem proporcionado autonomia no processo de cuidado realizado neste equipamento da rede de assistência à saúde. É preciso refletir ainda para qual caminho a gestão da ESF tem conduzido a política: favorecendo autonomia ou fortalecendo a dominação?