Renal Transplant Alıcılarında Osteoporotik Fraktürlerinin Sıklığı, Risk Faktörleri ve Lokalizasyonu

Solid organ transplantasyonu uygulanan kişilerde artmış faktür insidansı olduğu gösterilmiştir. Hastaların % 9.3’de 10 yıllık takip süresinde en azından 1 fraktür tespit edilmiştir. Kalp alıcılarında fraktür insidansı 45-64 yaş arası erkeklerde beklenenden 13 kez daha yüksek bulunmuş (305). Gudrun Leidig- Bruckner ve arkadaşları da kalp ve karaciğer allogreft alıcılarında osteoporotik fraktür insidansının yüksek olduğu ve çoğunun glukokortikoidlerin yüksek dozda verildiği transplantasyondan sonraki ilk yılda

Renal transplantasyondan sonra görülen fraktürlerin sıklığı konusunda fazla veri yayınlanmamıştır (211). Ancak mevcut bilgilere göre renal transplant alıcılarında yıllık fraktür oranı kontrollere göre çok daha yüksektir. Bir çalışmada böbrek transplantasyonundan sonra nondiyabetik hastalarda görülen yıllık toplam fraktür oranı % 2 olarak, başka bir çalışmada ise tüm renal transplant alıcılarında % 3-4 (305) olarak hesaplanmıştır. Renal transplant alıcılarında periferal kemik fraktür oranlarının transplantasyon öncesi yılda hasta başına 0.009’dan transplantasyon sonrası 0.032 fraktüre çıktığı gösterilmiştir (278). Normal kişilerle kıyaslanınca, 25-44 ve 45-64 yaşlar arası erkek böbrek alıcılarında fraktür oranı 5 kez daha yüksek, 25-44 yaş arası kadın renal transplant alıcılarında 18 kez, 45-64 yaş aralığı için 36 kez daha fazladır (305). Kırıklar geç bir komplikasyondur ve bazı araştırmacılara göre en sık transplantasyondan 2 yıl sonra ortaya çıkıp % 22 oranında prevalans gösterirler (198, 307). Chiu MY ve arkadaşları tarafından ise renal transplantasyondan sonra alıcıların % 11 ile % 26’sı arasında kırık saptanmıştır. Bu yüksek oranın hızlı osteopeni sonucu olması muhtemeldir (308). Kırıkların genellikle renal transplantasyondan 3 yıl sonra ortaya çıktığını belirten gruplar da vardır (142, 307). Başka araştırmacılara göre kırıklar alıcıların yaklaşık % 10’da transplantasyondan yaklaşık 8 yıl sonra ortaya çıkarlar. Bertram ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada renal transplant alıcılarının % 17’de 23 yıllık takip süresi içinde osteoporoz nedeniyle kırık gelişmektedir (183). Son zamanlarda yapılan bir çalışmada ise Durieux ve arkadaşları ilk 5 yıldan sonra hastaların % 44’de fraktür olduğunu saptamışlardır (142). Renal transplantasyondan sonra 15 yıllık kümülatif fraktür insidansının % 60 oranında olduğu görülmüştür (309).

Posttransplant kemik kaybının nedeni multifaktoryeldir ve insuline bağımlı diyabet mellitusla birlikte böbrek yetmezliği olan hastalarda düşük döngülü kemik hastalığı gibi ek fraktür riski mevcuttur. Fraktür riski ile transplantasyon sırasında hastanın yaşı, diyabetik nefropati, periferal nöropati, periferal vasküler hastalık ve körlük varlığı ilişkili bulunmuştur. Bunlardan sadece yaşın ve diyabetik nefropatinin fraktür riskinin bağımsız prediktörü olduğu, yüksek fonksiyonel aktivite durumunun ise koruyucu olduğu saptanmıştır. Diyabet alt ekstremite fraktürlerinin tek bağımsız prediktörüyken, yaş ve osteoporoz hikayesi vertebral fraktür prediktörü olarak ortaya çıkmıştır (309). Başka bir çalışmada da yaşın ve lomber KMD’de azalmanın fraktür için tek bağımsız prediktörler olduğu saptanmıştır (306). Renal transplant alıcılarında gözlenen artmış kemik kaybı hızı bu hastaların maruz kaldığı patolojik kırık riskini arttırmaktadır (310). KMD’de renal

transplantasyondan sonra gözlenen azalmanın artmış kırık riski ile ilişkisinin bilinmesine rağmen eşik değer hâlâ bilinmemektedir (216). Genel populasyonda KMD’nin kırık riski eşiği lomber sakral omurga için 0.900 g/cm² ve femur boynu için 0.600 g/cm² iken böbrek transplant alıcıları için belirlenmemiştir (183). Ancak bazı araştırmacılar lomber omurga KMD’de her 1 SD azalma için kırık riskini 2 kez arttığını rapor etmişler ve bu ölçünün kırık riski için makul bir prediktör olduğunu öne sürmüşlerdir (311). Kırık insidansının kadın hastalarda, özellikle postmenopozal kadınlarda daha yüksek olduğu ve daha sık olarak vertebralarda meydana geldiği gösterilmiştir (198). Erkeklerde ise fraktür oranları daha düşük bulunmuştur. Diyabetes mellitus ve/veya böbrek/pankreas transplantasyonunun kırık için majör risk faktörü olduğu da bilinmektedir. Diyabetli hastalarda kırık oranı yılda % 5, böbrek/pankreas transplant alıcılarında ise yılda % 12 gibi yüksektir (308, 312, 313). Renal transplantasyondan sonra 23 yıllık takip süresi içinde gelişen kırıklar nondiyabetik hastalarda % 11 iken, tip 1 diyabetes melitusu olan hastalarda % 40 olarak saptanmıştır (183). Başka bir çalışmada ise eşzamanlı pankreas-böbrek transplantasyonu uygulanan hastaların % 55’de sekonder hiperparatiroidizm, % 45’de yükselmiş osteokalsin seviyeleri ile kendini gösteren artmış kemik döngüsü; % 23’de lomber omurga ve % 58 femur lokalizasyonlu olan kemik kitlesinde anlamlı düzeyde azalma; % 45 gibi yüksek bir oranda çoğu asemptomatik olan vertebral fraktür veya nonvertebral fraktür gösterilmiştir (312). Son zamanlarda yapılan bir çalışmada ise transplantasyondan 1 yıl sonra bu grup hastaların % 26.92’sinde kırık saptanmıştır (314). Düşük travma fraktürünün 5 yıllık kümülatif prevalansının nondiyabetik renal transplant alıcılarında %7- %11, kombine pankreas- böbrek transplantasyonu uygulanmış olan insuline bağımlı diyabetiklerde ise % 45-49 olduğu düşünülmektedir (216, 308).

Son çalışmalarda sadece renal transplantasyon uygulanan nondiyabetik alıcılarda fraktür prevalansı % 7 ile % 11 arasında, insuline bağımlı diyabetik olanlarda ise daha yüksek (% 45) saptanmıştır (278, 307). Ayrıca steroid kullanımı da fraktür riskini arttırmaktadır. Kırık oluşumu glukokortikoidlerin dozu ile ilişkilidir. Günde 2.5 mg-7.5 mg prednizolon kullanımının femur boynunda rölatif kırık riskini 1.77 kez; günde 7.5 mg üzerindeki dozların ise kırık riskini 2.27 kez arttırdığı gösterilmiştir. Bu dozlarda vertebra kırığı riski sırasıyla 2.59 kez ve 5.18 kez artmaktadır (315). Ayda 10 mg/kg oranda kümülatif steroid dozu artışı fraktür oluşma riskinde % 9 artışa neden olmaktadır (308). Steroidlerin uzun dönemde yılda % 2 oranında fraktüre neden oldukları gösterilmiştir (183). Steroid tedavisinin kesilmesiyle kırık riski ciddi oranda azalmakla birlikte kontrol

grubunun değerlerine ulaşamaz (315). Glukokortikoid ve siklosporin tedavisi kullanan kalp transplantasyonlu hastalarda ilk 1 yıl içerisinde fraktür oranı % 36 olarak tespit edilmiştir. Hızlı kemik kaybıyla birlikte serum 1,25 dihidroksivitamin D ve osteokalsin seviyeleri düşük, kemik yıkım belirteçlerinin idrar seviyeleri yüksek saptanmıştır (316).

Renal transplantasyondan sonra trabeküler kemikte kayıp görülse de vertebra kırıkları rölatif olarak daha nadir, %3- %10 arası insidans oranları ile rapor edilmiştir (305, 312). Renal transplantasyonla ilişkili kırıkların çoğu apendiküler iskelettedir. Fraktürlerin periferik dağılımı iskelet bütünlüğünde zayıflığın nedeninin sadece trabeküler kemik kaybı değil, daha ziyade önceden hiperparairoidizmin varlığı veya ayak kırıkları ile ilişkili olan nöropati gibi başka faktörlerin de olduğunu düşündürmektedir. Renal transplantasyondan sonra kortikal kemik kırıklarının sık olmasının nedeni kısmen pretransplant veya persistan posttransplant hiperparatiroidizmin kortikal kemiği ince, poröz ve incinmeye dayanıksız hale getiren etkileridir (218). Bu görüşü, bir çalışmada hastaların nerdeyse % 17’sinde transplantasyondan önce fraktür saptanması ile önceden var olan iskelet kırılganlığı bulgusu desteklemektedir (278).

Sonuç olarak, renal transplantasyondan sonra görülen kemik ağrısı ve fraktürler hem vertebral kemikte hem de periferik kemikte meydana gelmektedir. Bir çalışmada renal transplantasyondan sonra kırık en sık kaburga ve vertebra korpuslarında görülmüştür (317). Başka bir çalışmaya göre ise solid organ transplantasyonu uygulanan kişilerde ilk semptomatik kırığın lokalizasyonu sıklık sırasına göre şöyle saptanmıştır: ayak, kol, kaburgalar, omurga, parmaklar, pelvis, elbileği (305). Eş zamanlı böbrek-pankreas transplant alıcılarında ayak en sık kırık yeri olarak görülmüştür (183).

Son bilgilere göre kırıklar rölatif olarak geç posttransplant dönemde, genellikle transplantasyondan 3 yıldan sonra ve daha geç görülür ve daha sıklıkla uzun kemiklerde veya metatarslarda yerleşirler (142, 307). Yine son zamanlarda yapılan bir araştırmada, 15 yıllık posttransplantasyon döneminde de fraktürlerinin özellikle alt ekstremitede aşırı sık olduğu ortaya çıkmıştır (309).

2.3.8 Osteoporozun ve Osteoporotik Fraktürlerin Transplantasyondan Önce