Osteoporozun ve Fraktürün Risk Faktörler

Osteoporozun en önemli klinik sonucu kemik fraktürüdür. Bir bireyde fraktür riski kemiklerin kırılganlığı ve düşme riskinin kombinasyonudur. DXA (dual X-ray absorptiometry) ile ölçülen KMD (kemik mineral dansitometre) varyasyonları kemik kırılganlığındaki varyasyonun % 60-90’ından sorumludur. KMD fraktür riskini saptamakta en yaygın kullanılan yöntemdir. KMD’de her 1 SD azalma fraktür riskinde 2 kez artış ile; 2 SD altındaki KMD değeri ise fraktür riskinde 4 kez artış ile koreledir ( Bkz. Tablo 2.1). Bu nedenle düşük KMD ile sonuçlanan osteoporozun risk faktörleri önemlidir (Ek 1).

Primer osteoporozun birkaç mekanizması vardır. Genç erişkin yaşta düşük doruk kemik kitlesine sahip olmak ve menopozda görülen hızlı kemik kaybı bunların arasındadır. Doruk kemik kitlesi 16-30 yaşları arasında elde edilir. Menopozdan sonraki ilk 5-10 yılda hızlı kemik kaybı başlar. Yaşa bağlı osteoporoz faktörleri ise yaşla azalan kalsiyum emilimi, PTH’da kompensatuar artış ve kemik yapımını aşan yıkım oranıdır. Estrojen yetmezliği IL-1 ve TNF salınımı ile ilişkilidir ki bu da kemik iliğindeki osteoklastların stimülasyonu ve kemiği yıkan sitokinlerin artmış üretimi ile sonuçlanabilir. Estrojen tedavisi IL-1 salınımı inhibe eder ve böylece kemik kaybını önler (33).

Sekonder osteoporoza neden olan bir dizi genetik, nutrisyonel ve yaşam tarzı faktörü vardır.

Beyaz ırk mensupları ve Asyalılarda düşük kemik kitlesi ve osteoporoz gelişimi riski mevcuttur.

Vitamin D reseptör geninde (VDR geni) polimorfizm kemik mineral yoğunluğu ile ilişkilidir. Kemik mineral yoğunluğu ile ilişkili diğer genler esrojen reseptör geni ve Col1A-1genidir.

Yaşam tarzına ilişkin faktörler sigara kullanımı, aşırı alkol kullanımı, azalmış fiziksel aktivite, yetersiz kalsiyum tüketimidir.

Sigara kullanımının kemik mineral yoğunluğunu azaltmasının birkaç potansiyel mekanizması mevcuttur:

• Karaciğerde estrojen metabolizmasını değiştirir. • Seks hormon bağlayan globulini artırır.

• Prematür menopoz.

• İntestinal kalsiyum emilimini azaltır. • Vücut ağırlığını azaltır.

Sigaranın osteoporotik etkisi lomber vertebra üzerinde daha belirgindir (34). Aynı zamanda sigara kullanımı ile artmış fraktür riski saptanmıştır. Sigara kullananlarda kemik kaybı kullanmayanlara göre daha hızlıdır ve kırık riski % 50 oranında daha fazladır.

Alkol, KMD skorunu azaltan pek çok fizyolojik etkiye sahiptir. Kemik metabolizmasını, kemik hücre proliferasyonu ve fonksiyonunu azaltarak direk olarak etkiler. Etanolun osteoblastlar üzerinde direk etkisi kemik yapımında azalma ile ilişkilidir. Alkoliklerde kemik yapımını yansıtan osteokalsin seviyeleri azalmıştır. Ayrıca alkoliklerde vitamin D seviyesi düşük, PTH seviyesi yüksek saptanmıştır. Alkol, KMD değerini azaltarak ve düşme riskini arttırarak fraktür riskini de yükseltir. Bu duruma subklinik alkolik miyopati, nöropati ve serebellar hastalık da katkıda bulunur. Alkolizmin osteoporoz nedeni olduğu uzun zamandan bu yana bilinmektir. Lomber omurgada % 40, apendiküler kortikal kemikte ise % 10 oranında azalma görülür. Kötü beslenme, vitamin D eksikliği nedeniyle ortaya çıkan kalsiyum malabsorpsiyonu, alkolün neden olduğu idrarla kalsiyum kaybı ve karaciğer hasarı, pseudoCushing sedromu da kemik kaybına katkıda bulunur. Özetle, aşırı alkol kullanımı düşük kemik yoğunluğu, artmış düşme riski ve kalça kırığı riskinde artışla ilişkilidir.

Kemikler üzerine tekrarlayan mekanik yüklenme ile KMD değerinde anlamlı yükselme saptanır. İmmobilzasyon ise bu yüklenmeyi ortadan kaldırır ve hızlı kemik kaybı ile ilişkilidir. İmmobilizasyon yaklaşık 6 ay süren haftada % 1 oranında hızlı kemik kaybı ile ilişkilidir. Kemik kaybının nedeni yıkımda artış, yapımda baskılanmadır. İmmobilizasyon doğrudan kemik yoğunluğunda azalmayla sonuçlanır. Bununla birlikte kas kitlesinde azalmaya neden olur ki, bunun sonucunda da kemik yoğunluğu azalır ve düşme riskini arttırır.

Diyetle kalsiyum alımında azalmanın düşük KMD ve artmış risk fraktürü ile

ilişkisi öne sürülmüştür. Kalsiyum alımı ve emilimi günlük kaybı dengeleyemeyecek kadar yetersiz olunca kemik kaybı görülür (35).

D vitamini eksikliği populasyonda iki önemli grup insanda görülür: Asyalılar (koyu cilt renkleri ve beslenme alışkanlıkları nedeniyle) ve kısmen immobil yaşlı kişilerde. D vitamini seviyesinin düşüklüğü erişkinlerde osteomalazi ve daha sık olarak da kalça kırığı ile ilişkili bulunmuştur; düşük D vitamini seviyesi fraktür riski için belirteç olabilir. Vitamin D’nin subklinik yetmezliği artmış PTH konsantrasyonu ve düşük KMD skoru ve osteoporoz ile ilişkili bulunmuştur. Şiddetli yetmezlikte osteomalazi gelişir. Düşük vitamin D seviyesi kemik kaybı ve fraktür riskini arttırır. Akut femur fraktürü olan hastaların %

50’sinde vitamin D yetmezliği ve % 36.7’sinde sekonder hiperparatiroidizm saptanmıştır (36).

Yüksek protein içeriği olan diyet ve artmış kahve tüketimi hiperkalsiüri ile ilişkilidir. Artmış kafein alımının KMD’de azalma ve fraktür oranında artış ile ilişkisi gösterilmiştir (37).

Kemik mineral yoğunluğu vücut ağırlığı ve boyutları, endokrin sistem ve büyüme faktörleri gibi ortak faktörler tarafından belirleniyor olabilir.

Vücut ağırlığı ile KMD değeri arasında tutarlı pozitif ilişki mevcuttur (38). Bu etki kemiğin artmış mekanik yüklenmesi ile açıklanabilir.

Hipertiroidizmde artmış kemik yapımı ve yıkımı gözlenmektedir, yıkım artışı daha belirgin olduğu için kemik kaybı ortaya çıkar. Aynı sonuç tiroksin kullanımında da görülür. Hipertiroidizmin tedavisi ile kemik yoğunluğunda artış ve osteoporozda kısmi düzelme elde edilir.

Primer hiperparatiroidizm kemikte remodelingi arttırarak yapım ve yıkım arasında dengesizliğe neden olur ve kemik kaybı ile sonuçlanır. Oranı % 20’ye kadar varabilen vertebral kompresyon kırığı görülür. Paratiroidektomi ile kemik yoğunluğu ve dolayısıyla osteoporozda düzelme elde edilir.

KMD kalça fraktürü riskiyle ilişkilidir; kemik yoğunluğu ne kadar düşükse risk o kadar yüksektir. Bu nedenle olası kalça kırığı için KMD’nin tarama testi olarak potansiyel değeri vardır. Ancak KMD’nin kırık riskini belirleme potansiyeli zayıftır (39). Fraktür insadansında artışa neden olan ancak KMD’yi etkilemeyen faktörler de vardır. Bunlar şöyle sıralanabilir:

• Yürüme ve denge bozuklukları (denge kaybı, postüral hipotansiyon, yürüme bozukluğu, geçirilmiş stroke)

• İmmobilizasyon ve zayıflık (mobilite bozukluğu, kas zayıflığı, zayıf koordinasyon, koltuktan kalkmada güçlük)

• Mental bozukluk (kognitif bozukluk, konfüzyon, şiddetli depresyon, sedatif ve psikoaktif medikasyon)

• Görme bozukluğu (% 20’den fazla ise), düşük kontrast sensitivitesi, zayıf derinlik algılaması

• Düşme hikayesi (son yılda 4’ten fazla düşme geçirilmesi, yaralanma ile sonuçlanan düşme geçirilmesi).