Parkinson Hastalığında Görülen Non-motor Bulgular

Parkinson hastalığının hareket bozukluğu dışındaki belirtileri olan NMS’lar hastalığının ilerlemesi ile geç evrelerde belirginleşip egemen hale gelmektedir.

PH’nın başlangıç evrelerinde de sık olarak görülmesine rağmen hafif bulgularla gittiğinden gözden kaçırılabilmektedir. Hastalığın erken evrelerinde görülen NMS’dan sorumlu olan mekanizmanın non-dopaminerjik beyin sapı ve periferik otonom yapılardaki hasar olduğu düşünülmektedir. Ayrıca tedavide kullanılan antikolinerjikler, amantadin, monoaminoksidaz B (MAO B) inhibitörleri, dopamin agonistleri ve levodopanın da yan etki olarak NMS ortaya çıkarabildiği bilinmektedir (104).

Stacy ve arkadaşları NMS’ın PH’da hastalığın başlangıcından sonraki 5 yıl içinde geliştiğini ve BPHDÖ’deki soruların ayrıntılı olarak sorgulanması ile rutin bir klinik değerlendirmeye göre NMS’ın çok daha sık olarak tespit edildiğini bulmuşlardır (105). 2006 yılında Chaudri ve arkadaşları non-motor semptom ölçeğini kullanarak yaptıkları çalışmada 30 farklı NMS varlığından bahsetmişlerdir. Bu semptomlar hastalığın her evresinde görülebilirken özellikle ileri evrelerde daha sıklıkla görülmüştür. NMS’dantükrük birikmesi, disfaji, cinsel problemler, ağrı gibi semptomlar sorgulanmadığında hastalar tarafından ifade edilmediği görülmüştür (106).

Parkinson hastalığında NMS sıklığını araştırmak için yapılan kesin PH tanısı alan 433 olguluk büyük bir geriye dönük çalışmada, bu hastaların %21’inin pratisyen hekimlere NMS ile başvurduğu tespit edilmiştir. Bu semptomların %53‘ünün ağrı,

%16,5’nin üriner problemler, %12,1’inin afektif bozukluk, %5,5’inin fonksiyonel sınırlama olmaksızın nonspesifik bilişsel bozukluklar ve %4,4’ünün de yorgunluk olduğu belirlenmiştir (107). Bu çalışmadaki birçok hastanın, ortopedi, romatoloji, psikiyatri ve üroloji gibi başka uzmanlık alanlarına yönlendirildiği bu nedenle de gereksiz tanısal ve teropötik müdahalelere maruz kaldığı ve PH tanısının geciktiği anlaşılmıştır.

Parkinson hastalığında görülen NMS’ lar Tablo-9 da verilmiştir.

Tablo 9. Non-motor semptomlar (4) Non-motor semptomlar

Otonom bulgular

➢ Sık idrara çıkma, nokturi

➢ Hiperhidroz

➢ Ortostatik hipotansiyon

➢ Kseroftalmi veya lakrimasyon

➢ Kserostomi, siyalore Uyku bozuklukları

➢ Huzursuz bacak sendromu

➢ Periyodik ekstremite hareketleri

➢ REM uykusu davranış değişiklikleri

➢ Non-REM uykusu hareket bozuklukları

➢ Canlı rüyalar

➢ İnsomni

➢ Aşırı gündüz uykululuğu Nöropsikiyatrik bulgular

➢ Depresyon, anksiyete, panik atak

➢ Psikoz, deliryum, demans,

➢ Halüsinasyonlar

➢ Dikkat eksikliği

➢ Obsesif ve dürtüsel davranışlar Gastrointestinal semptomlar

➢ Bulantı, kusma

➢ Disfaji, reflü

➢ Kabızlık, fekal inkontinans Duyusal semptomlar

2.7.2.1. Otonom bulgular

Parkinson hastalığının seyrinde tüm evrelerde görülebilen otonom fonksiyonların patogenezinde, otonom fonksiyona sahip alt beyin sapı nukleuslarına ek olarak torasik spinal kordda, sakral sempatik spinal kord nukleuslarında, sempatik gangliyonlarda ve vagus sinirinde alfa sinükleinlerde patolojik değişim yer almaktadır (64). Özellikle erken evrelerde görülen piramidal ve serebellar bulgularla giden ciddi otonomik disfonksiyon mevcutsa Multipl Sistem Atrofi (MSA) ilk olarak akla gelmelidir (12).

Parkinson hastalığında kabızlığın erken premotor semptom olup olmadığını göstermek için yapılan epidemiyolojik bir çalışmada 6790 olgunun barsak alışkanlıkları sorgulanmış. 24 yıllık izlemde günde birden az barsak hareketi olanlarda, günde iki kez olanlara göre PH’na yakalanmanın daha sık olduğu tespit edilmiştir (108). Başka bir geriye dönük olarak yapılan çalışmada olguların

%44,6’sında motor semptomlardan önce kabızlık gelişmiştir (109).

Parkinson hastalığında sık görülen diğer bir otonom bulgu olan cinsel işlev bozukluğunda, cinsel uyarılma güçlüğü, libido azalması, erektil disfonksiyon ve anorgazmi görülebilir. Büyük bir çalışmada geriye dönük olarak 32.616 erkek incelenmiş ve erektil disfonksiyonu olanlarda sonradan PH gelişme riskinde artış görülmüştür (110).

Parkinson hastalarında üriner bulgular genellikle ileri evrelerde görülür. Ancak 170 hastadan oluşan geriye dönük bir çalışmada motor bulgular gelişmeden ilk evrelerde %3,5 üriner bulgular tespit edilmiştir (110).

Parkinson hastalığında nörodejeneratif süreç kardiyovasküler sistemin kontrolünde görevli olan otonom sinirleri etkilediğinde hastalar uzun süre yatıp sonrasında aniden ayağa kalktıklarında göz kararması, baş dönmesi ve sersemlik hissinin eşlik ettiği ortostatik hipotansiyon bulgularından yakınırlar. Hasta yatar pozisyonda iken ölçülen kan değerinin, ayakta üç dakika durduktan sonraki ölçümde sistolik kan basında 30 mm/hg, diyastolik kan basında 15 mm/hg düşme ortostatik hipotansiyon olarak tanımlanır (111). Ortostatik hipotansiyon MSA ve Alzheimer hastalığı gibi diğer nörodejeneratif hastalıklarda da görülebir. Miyokardial SPECT MIBG (123 meta-iodobenzylguanidine) incelemesi ile MSA ve PH’nın otonomik tutulumunun

farkı gösterilebilir. PH’da postgangliyonik sempatik nöradrenerjik denervasyon bulguları görülür (112).

Parkinson hastalarında termoregülasyon bozuklukları %30-50 oranında görülebilir.

Özellikle kolinerjik sempatik denervasyona bağlı geceleri ve levodopa etkisinin bittiği zamanlarda aşırı terleme oluşabilir (113).

2.7.2.2. Uyku bozuklukları

Parkinson hastalarının çoğunda özellikle orta ve ileri evrelerinde uykuya dalma güçlüğü, sık uyanma, parçalı uyku şeklinde uyku bozuklukları görülmektedir.

PH’da aynı yaştaki sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldığında uyku bozukluğu yaklaşık 3,5 kat daha fazla görülmektedir (114). PH’da uyku bozukluğunun nedenleri Tablo-10’ da verilmiştir.

Uyku bozuklukları karşımıza REM (hızlı göz hareketi) uykusu davranış bozukluğu, aşırı gündüz uykululuğu (AGU), huzursuz bacak sendromu (HBS) ve uykuda periyodik bacak hareketleri (UPBH) kliniği ile gelebilmektedir.

Tablo-10. Parkinson hastalarında uyku bozukluğu nedenleri Parkinson hastalarında uyku bozukluğu nedenleri İleri evre

Rijidite

Diskinezi, akinezi Noktüri

Gece canlı rüyalar, kâbuslar Tremor

Distoni Ağrı Depresyon

Dürtü kontrol bozukluğu

REM uykusu davranış bozukluğu (RUDB), PH ‘da sık görülen bir parasomnidir.

Kas atonisinin olmadığı REM uykusu döneminde sıklıkla kabus içerikli canlı rüyaların görüldüğü ve rüyanın içeriği ile uyumlu olarak, gördükleri kişiler ile dövüşme, yumruk veya tekme atma gibi hareketler görülmektedir. Hasta bu esnada konuşur, bağırır ve kendisine veya yatak partnerine zarar verebilir (115).

Parkinson hastalığı, MSA ve Lewy cisimcikli demans (LCD) gibi RUDB’nin sık olduğu nörodejeneratif hastalıklarda, beyin sapı ve amigdala gibi REM uykusunu düzenleyen yapılarda patolojik değişiklikler sık ve ağır olarak izlenmiştir.

Polisomnografi ile idyopatik RUDB tanısı netleştirilen, 44 hastanın incelendiği bir

çalışmada 44 hastanın 20’sinde semtomların başlamasından yaklaşık 11,5 yıl sonra nörodejeneratif hastalık (9’unda PH, 6’sında LCD ve 1’inde MSA) geliştiği görülmüştür (116).

REM uykusu davranış bozukluğu kesin tanısı için ilk olarak canlı rüyaların görülmesi ikinci olarak ise nokturnal polisomnografi ile REM uykusundaki anormal davranışlara eşlik eden belirgin tonik ve/veya fazik elektromiyografik aktivitenin görülmesi gerekmektedir. RUDB’na sebep olabilecek nedenler, PH, MSA, beyin sapı tümörü, narkolepsi ve herhangi bir ilaca yeni başlanması veya kesilmesidir (117).

Aşırı gündüz uykululuğu (AGU), gündüzleri devamlı uykululuk hali, bazen de hastanın farkında olmadığı ani aşırı uyku atakları şeklinde görülmektedir.

Çoğunlukla levodopa ve dopamin agonistinin doza bağımlı yan etkisi olarak karşımıza çıkmaktadır (118). AGU’na sebep olduğu düşünülen faktörler, motor bozukluğun şiddeti, dopaminerjik ilacın dozu, bilişsel durum ve Epworth uykululuk ölçeği skoru yüksek olması sayılabilir (119).

Huzursuz bacak sendromu (HBS), uyku bozukluklarının sık görülen nedenidir ve ilk kez 17. yüzyılda tanımlanmıştır. Sıklıkla alt ekstremitelerde görülen uyuşma, karıncalanma, kramp, kaşıntı, gerilme hissi şeklinde tariflenen nahoş hisler ve dizestezi ile karakterize bir sendromdur. Semptomlar çoğunlukla istirahat halinde ve yattığında oluşurken, kişi hareket ettiğinde bu semptomların ortadan kalkması tanı koydurucu kriterdir (120). HBS patofizyolojisinde dopaminerjik disfonsiyon olduğunu ve L-dopa tedavisi ile semptomlarda düzelme olduğunu ilk kez 1982 yılında Dr. Şevket Akpınar bildirmiştir (121).

PH’ da HBS prevelansı yüksek olarak bulunmuştur (122). İdiyopatik HBS ve PH ile ilişkili HBS’nin klinik olarak farkları olduğu bilinmektedir. PH ile ilişkili HBS hastalarında aile öyküsü daha azdır, daha geç başlangıçlıdır ve ferritin düzeyleride anlamlı şekilde daha düşük olarak görülmüştür (123). Ancak erken yaşlarda HBS görülen bireylerde yapılan ileriye dönük yapılan çalışmalarda PH gelişimi için risk faktörü olduğuna dair yeterli kanıt elde edilememiştir.

Uykuda periyodik bacak hareketleri, uyku sırasında tekrarlayan ayak, bacak ve/veya kol hareketlerinin olduğu bir hastalıktır. UPBH ve HBS’nin patofizyolojisinde benzer olarak dopaminerjik, opioerjik ve nöradrenerjik

nörotransmitterler rol almaktadır. Bu durumda iki hastalığın sık olarak birlikte görülmesine ve tedavi yaklaşımlarının da benzerliğine katkıda bulunmaktadır. HBS olan hastaların %80’ında UPBH olduğu bildirilmiştir (124).

2.7.2.3. Nöropsikiyatrik bulgular

Nöropsikiyatrik semptomlar genellikle PH’nın erken evrelerinde motor semptomlar gelişmeden görülebilmektedir. Duygudurum bozukluklarında beyin sapında yer alan lokussereleus ve serotonerjik dorsal rafe nukleuslarında Lewy cisimciklerinin, birikimi PH’da motor semptomlardan önce depresyon prevelansının yüksekliğini açıklayabilmektedir (125). Yapılan iki kohort çalışmasında PH’da depresyon oranının kontrol grubuna göre daha sık görüldüğü bildirilmiştir (126,127). PH’da komorbidite olarak panik atak, yaygın anksiyete bozukluğu, sosyal fobi gibi anksiyete bozuklukları görülme prevelansı %24-75 olarak tahmin edilmektedir (128,129).

Parkinson hastalığının erken evrelerinde dikkat çeken değişiklerden biri de mental bozukluklardır. Hafif bilişsel bozukluk, günlük yaşam aktivitelerinde farkedilebilir ancak sosyal ve mesleki hayatta anlamlı fonksiyonellik kaybına neden olmayan durum olarak tanımlanabilir. Hastalar genellikle frontal yürütücü işlevlerde fonksiyon bozukluğuna bağlı planlamada, organizasyonda ve amaca yönelik davranışlarda sorun yaşarlar (130). PH’nın evresinde ilerleme ile birlikte bilişsel yıkım ilerler ve %40-70 oranında hastalarda semptomlar görülebilir (131).

Nöropsikiyatrik belirtilerden canlı rüyalar, varsanılar, sanrılar, deliryum, hiperseksüalite, dürtü kontrol bozukluğu genellikle PH’nın tedavisine bağlı gelişen komplikasyonlardır. Varsanıların prevelansı %15-30 olarak saptanmıştır ve çoğunlukla görsel olmakla birlikte taktil, işitme, koku ve tad varsanıları olarakta karşımıza çıkabilmektedir (132).

2.7.2.4. Gastrointestinal bulgular

Parkinson hastalığında görülen gastrointestinal bulguların patofizyolojisinde beyin sapı ve enterik sinir sistemlerinde bulunan otonomik nukleusların etkilenmesinin rolü olduğu düşünülmektedir. (108) Kabızlık, anorektal işlev bozukluğu, mide boşalmasında gecikme, disfaji, siyalore PH’da görülen gastrointestinal bulgulardır (133).

2.7.2.5. Duyusal semptomlar

Parkinson hastalığının en erken klinik belirtisi özellikle etkilenen ekstremite gelişen spontan ağrı ve omuz ağrısı olabilir. Ağrılar rijidite ve akineziye bağlı ağrılar olabileceği gibi kas iskelet ağrısı, radiküler ağrı, nöropatik ağrı, distoniyle ilişkili ağrı ve santral ağrı şeklinde farklı karakterde de olabilir (94). Ağrı Parkinson hastalığında %45 oranında görülürken, uyuşma, yanma, soğukluk gibi yakınmalar

%38 oranında bildirilmiştir (134).

Paravertebral distoniye sekonder gelişen anormal postur, sabah saatlerinde gelişen distoniye bağlı ayak ağrısı, distoniye sekonder gelişen kamptokormi ve parkinsoniyen el gibi postural deformitelere bağlı ağrılar PH’da görülebilmektedir.

Santral ağrıların oluşumunda ise talamus ve bazal gangliyonlardaki duysal yolakların etkilenmesi suçlanmaktadır. Parkinson hastalığında ve PH dışı kronik hastalığı olan kişilerde ağrı sıklığını araştırmak için yapılan bir çalışmada Uluslararası Ağrı Çalışması Derneği tarafından tanımlanan kriterler kullanılarak değerlendirme yapıldığında PH’da ağrı iki kat daha sık yakınma olmuştur (135).