İleri Evre Parkinson Hastalığında Motor Semptomların Tedavisi

Optimum medikal tedaviye yanıt vermeyen, şiddetli, sık motor ve NMS dalgalanmaları olan, yürüme, denge sorunları ve kognitif etkilenimi olan hastalar ileri evre Parkinson hastalığı olarak tanımlanır. Genel olarak bakıldığında yaklaşık

10 yıllık bir sürede hastalarda ileri evre gelişimi görülür. PH’da erken ve orta evrelerde etkinliği olan tedavi seçenekleri artık etkisiz kalır ve fiziksel, bilişsel bozuklar ortaya çıkar. PH’da ileri evrelerinde görülen sorunlardan doz sonu kötüleşmesi, tepe dozu diskinezisi, difazik diskinezi, sabah tutukluluğu dopaminerjik tedavi ile düzelebilirken, donma, düşmeler, kamptokormi, konuşma ve yutma bozuklukları dopaminerjik tedaviden fayda görmeyen ve hastalıkla direk ilişkili olan komplikasyonlardır. İleri evre PH’da tedavide derin beyin stimulasyonu, apomorfin infüzyonu ve levodopakarbidopa intestinal jel gibi cihaz destekli tedavi seçenekleri uygun hastalar belirlenerek kullanılmaktadır. (Tablo-15) 2.8.2.1. Derin beyin stimulasyonu (DBS)

Cihaz destekli tedavilerden etkinliği ve güvenilirliği bilinen ve ilk sırada tercih edilen tedavi yaklaşımıdı (153,154). Etki mekanizması net olarak bilinmesedetalamokortikal bölgede uyarım inhibisyonu sonucunda bazal gangliyonları normalize ettiği düşünülmektedir. Uygun medikal tedavi ile düzelmeyen doz sonu kötüleşmesi, tepe dozu diskinezisi gibi motor dalgalanmaları olan hastalar ve dirençli tremorda tercih edilmektedir (153). Kesin bir kontraendikasyon olmamakla birlikte 70 yaş üstünde dikkatli olunmalııdır.

DBS’den en çok fayda görenler 65 yaş altında, kognitif ve psikiyatrik problemleri olmayan ve kranial görüntülemesinde patoloji saptanmayan hastalardır.

EARLYSTIM çalışmasında motor komplikasyonlar oluşur oluşmaz uygulandığında yaşam kalitesini anlamlı ölçüde arttırdığı bildirmiş olsa da MSA ilk beş yıllık süreçte PH’nı taklit edebileceğinden tanı sonrası beş yıl geçmeyen hastalarda tercih edilmemelidir (155,156). Subtalamik nukleus DBS uygulanan hastalarda postural instabilite, donmalar ve konuşma bozukluğu benzeri semptomlar kötüleşebileceğinden endikasyon kararı verilirken çok dikkatli olunmalıdır (153).

Derin beyin sitimulasyonunun dezavantajları, multidisipliner bir ekip ve sık doktor ziyareti gerekliliğidir. Subtalamik nukleus DBS uygulanan hastalarda özellikle ilk yıl depresyon, anhedoni ve intihar riskinde artış görülmüştür (157).

2.8.2.2. Apomorfin infüzyonu

Apomorfin dopamin agonistidir, D1 reseptörlerine afinitesi D2’dan yaklaşık 10 kat daha fazladır. Oral formda alındığında karaciğerde eliminasyona uğradığından dolayı subkutan formu tercih edilmektedir. Yarılanma ömrü yaklaşık 45 dk olan apomorfin erken evre PH’da ‘off’ dönemlerinde kurtarma tedavisi olarak tercih edilmektedir. İleri evre PH’da sürekli subkutan infüzyon şeklinde kullanılarak motor dalgalanmalar kontrol altına alınabilmektedir (158,159).

Sürekli apomorfin infüzyonu, 65-70 yaşından genç, kranial manyetik rezonans görüntüleme sonucunda cerrahi için uygun olmayan ya da cerrahi tedaviyi kabul etmeyen hastalarda uygulanmaktadır. 70 yaş üstünde ve ağır demans tablosunda tercih edilmemektedir ancak kesin kontraendikasyon da yoktur. Hafif ve orta demansiyel bulguları olan hastalarda yakın takip altında uygulanabilir (153).

Kullanım açısından bakıldığında apomorfin infüzyonu diğer ileri evre cihaz destekli tedavilere göre daha kullanışlıdır. Yan etki olarak subkutan nodüller, sedasyon, somnolans, bulantı, halüsinasyon yapabilmektedir (158).

Tablo-15. Cihaz destekli tedavilerde hasta seçimini etkileyen faktörler (137)

DBS Apomorfin

infüzyonu

LCIG

70 yaş üstü Önerilmez Dikkatli uygulanmalı Uygun

Hafif demans Kontraendike Dikkatli uygulanmalı Dikkatli uygulanmalı

Ağır demans Önerilmez Önerilmez Önerilmez

Psikoz Dikkatli uygulanmalı Dikkatli uygulanmalı Dikkatli uygulanmalı Depresyon/anksiyete Dikkatli uygulanmalı Uygun Uygun

Dirençli tremor Uygun Önerilmez Önerilmez

Dürtü kontrol

bozukluğu Dikkatli uygulanmalı Önerilmez Dikkatli

uygulanmalı Bağımsız olmak isteyen

hasta

Uygun Dikkatli uygulanmalı Dikkatli uygulanmalı Aile desteği olmayan

hastalar

Uygun Önerilmez Önerilmez

Monoterapi Önerilmez Önerilmez Uygun

Çoklu morbidite Önerilmez Dikkatli uygulanmalı Dikkatli uygulanmalı LCIG: Levodopa-karbidopa intestinal jel DBS: Derin beyin stimülasyonu

2.8.2.3. Levodopa karbidopa intestinal jel (LGIC)

İleri evre PH’da ortaya çıkan motor dalgalanmaları, şiddetli ‘off’ dönemleri ve ağır diskinezileri olan hastalarda striatal dopamin düzeyinin sabit tutulmasını sağlayarak hem motor hem de NMS’lar üzerinde olumlu etki gösterip, hastanın yaşam kalitesini yükselttiği bilinen bir tedavi şeklidir (160). Hafif ve orta düzeyde deması olan ileri yaş hastalarda yan etkilerine dikkat edilerek kullanılabilir.

Yan etki profiline bakıldığında levodopaya bağlı olarak nadir görülmekle birlikte, daha çok cihaza ve gastrostomiye bağlı komplikasyonlar görülmektedir. Pompanın bozulması, tüpün tıkanması, tüpün barsakta dolanması gibi teknik sorunlar yaşanabilmektedir (161).

2.8.2.4. Fizyoterapi ve rehabilitasyon

Fizyoterapi ve rehabilitasyon, medikal tedavi ile eş zamanlı olarak kullanıldığında hastanın yaşam kalitesini anlamlı ölçüde arttırmaktadır. Temel amaç hastanın en güvenilir ve durumuna en uygun bağımsızlık düzeyini ve iyilik halini sağlamaktır.

PH’da rehabilitasyon hedefleri Tablo-16’te verilmiştir.

Tablo-16. Parkinson hastalarında rehabilitasyon hedefleri (57) Parkinson hastalarında rehabilitasyon hedefleri

Mobiliteyi korumak ve/veya arttırmak

Eklem hareket açıklığını korumak, kontraktürleri önlemek Postürü düzeltmek, denge sorunlarını gidermek

Düşmeleri önlemek

Kas koordinasyonunu arttırmak El beceri ve koordinasyonunu sağlamak Kardiyopulmoner uygunluğu arttırmak Yutma problemlerinin azaltılması/giderilmesi Otonomik bozuklukları düzeltmek

Anlaşılabilir konuşmayı sağlamak

Nörojenik mesane ve barsak için uygun yaklaşımları geliştirmek Hastanın toplumsal yaşama katılımını sağlamak

İleri evre PH’da en önemli özürlülük yaratan durumlar posturalinstabilite, donma, konuşma ve yürüme problemleridir. Yürüme yardımcıları, ev içi düzenlemeler, ev içi mobilizasyonda artış benzeri tekniklerle hastaların düşme riskinde azalma sağlanabilir. Yine ev içi çeşitli egzersizler ile mobilizasyonunda artış sağlanan hastalarda solunum kapasitesinde artış ve ağrılarında azalma görülebilmektedir

(137). PH’nın rehabilitasyonunda hastaya uygun yardımcı cihazlar kullanılarak hastanın güvenliğine ve bağımsız yaşamasına katkı sağlanabilir. (Tablo.17)

Tablo-17. Parkinson hastalığında kullanılan yardımcı cihazlar (57)

Problem alanları Yardımcı cihazlar

Denge Yürümeye yardımcı (rolatör)

Transfer veya vücut pozisyonunu

değiştirme Yükseltilmiş tuvalet, ayağa kalkma sandalyesi,

yatağa geçme ve yataktan kalkma (düşük yüksek yatak, kayma tahtası, tutamaklar)

Hareket kabiliyeti Yürümeye yardımcı, hareketliliği arttıran tekerlekli sandalye veya scooter

Düşme ve artmış düşme riski Yürümeye yardımcı, kalça koruyucu, yeterli kavrama ve desteği olan modifiye ayakkabı, ev içi modifikasyonlar

2.8.2.5. Eksternal uyarılar

Parkinson hastalığının erken evrelerinde genellikle klinik olarak önemli yürüyüş ritmi bozuklukları yoktur. Hastalık ilerledikçe, adımların düzensiz zamanlaması daha belirgin hale gelir, adımlamadaki ritmiklik ve bunun sonucunda da yürüyüş ritmi bozulma meydana gelir. İleri evre PH'li bireylerin birçoğunda, yürüme bozukluğu ve denge problemleri, ilaç tedavisi veya DBS ile yeterince kontrol edilemez. Dopaminerjik ilaçlara yanıt vermeme durumu, yürüyüş kontrolü veya dengesinden sorumlu olan nondopaminerjik yolakların tutulmasına işaret etmektedir. Ayrıca, bilişsel gerileme, dikkatsizlik ve uyanık olmama; yürüyüşü ve dengeyi olumsuz yönde etkilemektedir (162).

Eksternal uyarılar, motor aktivitenin başlatılması ve devamında hareketin kolaylaşması ile ilişkili zamansal veya mekansal uyaranlardır (163). Eksternal ritmik uyaranlar, PH’deki eksik iç zamanlama ve ritim oluşum süreçlerini düzenlemeye yardımcı olan bir iç saat olarak işlev görmektedir. PH’de eksternal ritmik uyaranların kullanımına ilişkin bir sistematik derlemede görsel, somatosensoriyel veya kombine işitsel ve görsel ipuçları gibi uyarım türlerine kıyasla, işitsel uyarının tek başına daha etkili olduğu belirtilmektedir. Çalışmalar, müzik ritminin yürüyüşü iyileştirebileceğini ve PH’de müzik terapinin umut veren değeri olduğunu göstermektedir (164).