Human Papillomavirus (HPV) Aşısı

Bir DNA virüsü olan Human papillomavirus genital siğil, prekanseröz genital lezyonlar ve serviks kanserine, ayrıca penil kanser ve orofarengeal kanserlere de sebep olmakta-dır. Özellikle korunmasız cinsel ilişki sırasında ve genç ye-tişkinlerin cinsel davranışlarındaki değişikliklerinden do-layı toplumda görülme sıklığı artmıştır. Çok sayıda serotipi vardır. Serviks kanserine en sık HPV-16 ve HPV-18 sebep olmaktadır (%70). Serviks kanserinin yanısıra anal, orofa-rengeal, vulva, vajinal ve penis kanserlerine sebep olmakta-dır. Dünyada kadınlar arasında görülen kanserlerden ser-viks kanserinin üçüncü sırada göz önüne alındığında HPV aşılamasının önemi ortaya çıkmaktadır (Şahbaz ve Erol, 2014). HPV aşısının genital siğillerini %90, HPV-16 ve 18 sebepli servikal kanserlerin önlenmesinde %100 etkili en-gellediği bilinmektedir (EKMUD, 2019).

DSÖ, 9-13 yaş arası kız çocuklarının aşılanmasını ileri dönem kanserlerin önlenmesi için önermektedir. Cinsel ak-tif olmadan aşılanma, daha önce HPV enfekte kişilerede

aşının etkinliği azaldığı için önemlidir. Aşı için üst yaş sınırı bulunmamakla birlikte, cinsel aktif ve HPV enfekte olmayan kadınlarda da koruyuculuğu sağlayacaktır. Daha önce en-fekte olduğu bilinen kadınların da aşılanması, HPV’nin diğer tiplerine karşı koruyuculuk sağlaması için önerilmektedir.

Ancak aşılanmış olmak rutin tarama testlerinin yapılmasına engel değildir. Aşının koruyuculuk süresi tam olarak bilin-memekle birlikte, en az 5 yıl koruyucu olduğu bildirilmek-tedir (Şahbaz ve Erol, 2014; EKMUD, 2019).

HPV aşısının piyasada 3 çeşidi bulunmaktadır; bivalan aşı (HPV-16 ve 18), kuadrivalan aşı ve 9 valanlı aşı. HPV aşı şeması 3 dozdan oluşmaktadır. Kuadrivalan ve dokuz va-lanlı aşı 0, 2 ve 6. aylarda; bivalan aşı ise 0, 1 ve 6. aylarda IM yoldan yapılmalıdır. Canlı aşı olmasından dolayı gebe-likte kontraendikedir. Laktasyona engel değildir. HIV gibi immun sistem baskılayan durumlarda da uygulanmalıdır (EKMUD, 2019).

B.8. İnfluenza Aşısı

İnfluenza virüsü yaptığı mevsimsel salgınlar, riskli gruplarda ölümlere yol açması hatta mutasyona uğrayarak pandemilere sebep olmasıyla sürekli gündemdedir. Diğer bulaşıcı hastalıklar gibi influenza da ülkelere ekonomik yük, sağlık kuruluşlarına iş yükü olmaktadır. Genelde kendiliğin-den iyileşse de riskli grup olan çocuk, yaşlı ve kronik hasta-lığa sahip olanlarda hastane yatışlarına ve ölüme neden ola-bilmektedir (Özışık, 2016).

RNA virüsü olan orthomyxoviridae ailesinden influen-zanın 3 tipi vardır: İnfluenza A, B ve C. En ağır seyreden tipi A, salgınlara neden olan tipi A ve B’dir. Tip C de hafif seyre-den sporadik olgulara neseyre-den olmaktadır. Virustan korun-manın en etkin ve ekonomik yolu aşıdır. Günümüzde kulla-nımı onaylı 3 tip influenza aşısı vardır:

1. Trivalan inaktif influenza aşısı 2. Tetravalan inaktif influenza aşısı 3. Canlı atenüe influenza aşısı.

Ülkemizde kullanımda olan trivalan ve tetravalan inak-tif aşılar 6 ay üzerindeki herkese yapılır ve her yıl tekrarla-nabilir. Erişkinler için deltoid kasına IM yada ID yolla, 0,5 ml tek doz şeklinde uygulanır. Gebeler aşılanabilir. DSÖ aşılan-ması gereken en önemli risk grubu içerisinde gebeleri say-maktadır. Her gebelikte tekrar aşılanması gerekmektedir.

Canlı atenüe influenza aşısı da nazal sprey şeklinde uygu-lanmaktadır. 2-49 yaş arası gebe olmayan tüm erişkinler aşılanabilirler (Özışık, 2016; EKMUD, 2019).

B. 9. Su Çiçeği Aşısı

Canlı atenüe aşı olan Varicella-zoster virus aşısının eriş-kin ve çocuklar için dozu aynıdır. Çocukluk çağında aşılan-mamış çocuk ve erişkinler için 4 hafta arayla 2 doz aşı uygu-lanmaktadır. 12 yaş ve üzeri için KKK ile kombine formu da uygulanabilmektedir. İki doz aşı uygulandığında koruyucu-luğu %90’dır. Deltoid kasa 0,5 ml ve SC olarak uygulanır.

Erişkinlerde önerilen yaş grubu 25-64 yaş aralığıdır. Çocuk-luk çağına göre erişkin dönemde daha ağır ve mortal seyret-mektedir. Daha önce suçiçeği geçirenler bağışık kabul edilir.

Hastalığı geçirmemiş olanlar ve aşılanmayanlar, ilkokul öğ-retmenleri, sağlık çalışanları, askeri personel gibi hastalıkla karşılaşma riski yüksek olanlar, uluslararası seyahat eden-ler için endikedir. Canlı aşı olmasından dolayı gebelikte ve immun sistemin baskılandığı hastalıklara sahip kişilerde kullanımı uygun değildir (Köksal ve Usluer, 2006; EKMUD, 2019). Sağlık Bakanlığı ‘Risk Grubu Aşılama’ şemasına göre suçiçeği aşı uygulaması Tablo 6’da verilmiştir.

Tablo 6. Sağlık Bakanlığı ‘Risk Grubu Aşılama’ şemasına göre suçiçeği aşı uygulaması (https://asirehberi.saglik.gov.tr/up- loads/2017-genelgeler/risk/2-risk-grubu-asilamalari-ek-risk-grubu-asilamalari-1-2.html)

Risk grubu Yaş Uygulama şeması

Daha önce aşılanmamış ve hastalığı geçirmemiş akut lenfoblastik lösemi hastalarına 1 yıllık remisyon sağlan-dıktan ve kemoterapi kesildikten en az 3 ay sonra

<13 yaş Tek doz

≥13 yaş 4 hafta arayla 2 doz

Aşılanma durumuna bakılmaksızın he-matopoetik kök hücre alıcısı olan bi-reyler (Kök hücre naklinden en az 24 ay sonra, graft versus host hastalığı ol-mayan ve bağışıklığı baskılayıcı ilaç kullanmayanlara)

3 ay arayla 2 doz

Altta yatan hastalığı nedeni ile immun-modülatör (anti-TNF gibi) tedavi kul-lanacak olan, daha önce suçiçeği geçir-memiş ya da suçiçeği aşısı uygulanma-mış olan kişilere tedaviye başlanma-dan önce

<13 yaş Tek doz

≥13 yaş 4 hafta arayla 2 doz

Solid organ transplantasyonu adayı olan, daha önce suçiçeği geçirmemiş ya da aşılanmamış kişilere (tercihen transplantasyondan 4 ay önce)

<13 yaş Tek doz

≥13 yaş 4 hafta arayla 2 doz

B. 10. Polio Aşısı

Polio’nun endemik ya da epidemik olduğu bölgelere se-yahat edecek olup, çocukluk çağı aşılaması tam olmayan ya da belgelemeyen ve göçmenler ile temas halinde olan eriş-kinler için aşılanma endikedir. Seyahat edecek olup, çocuk-luk çağı aşısı tam olanlarda da tek doz OPA ya da İPA rapeli uygulanmalıdır. Her iki aşı tipi için koruyuculuk %95 olup, 6-8 hafta arayla 2 doz, 3. doz 6-12 ay sonra uygulanır. Gebe-lerde kullanımı kontraendikedir (Tablo 7).

Tablo 7. Sağlık Bakanlığı ‘Risk Grubu Aşılama’ şema-sına göre İPA aşı uygulaması (https://asirehberi.saglik.gov.tr/up- loads/2017-genelgeler/risk/2-risk-grubu-asilamalari-ek-risk-grubu-asi-lamalari-1-2.html)

Risk grubu Uygulama şeması

Bağışıklık yetmezliği olan bireylere

(OPA yerine) Daha önceki aşılanma durumuna

göre maksimum 3 doz Bağışıklık yetmezliği olan bireylerle

aynı evde yaşayan ve rutin OPA aşısı uygulanması önerilen bireylere (OPA yerine)

Daha önceki aşılanma durumuna göre maksimum 3 doz

Hematopoetik kök hücre nakli uygu-laması sonrasında yaştan ve aşı-lanma durumundan bağımsız olarak

Nakil sonrası 6. ayda başlamak üzere 2 şer ay arayla 3 doz İPA ya da İPA içeren aşı uygulanır.

B. 11. Kuduz Aşısı

Zoonotik kuduz hastalığına Rhabdoviridae ailesi Lyssa-virus cinsinin rabies Lyssa-virusu yol açar. Ülkemizde kuduz bulaşı açısından riskli olan hayvan türleri arasında köpek, kedi, sı-ğır, koyun, keçi, at, eşek gibi evcil hayvanlar ile kurt, tilki, çakal, domuz, ayı, sansar, kokarca, gelincik gibi yabani hay-vanlar sayılabilir. Virus enfekte hayhay-vanların ısırmasıyla ve salyasıyla bulaşan bir enfeksiyondur, 20-90 gün içinde mer-kezi sinir sistemini enfekte ederek ensefalomiyelite yol açar (EKMUD, 2019).

Aşılamanın temas öncesi veteriner hekimlere, hayvan bakıcılarına, mikrobiyologlara yapılması koruyucu önlem olarak önemlidir. Temas öncesi profilakside 0 ve 7. günlerde bir doz olmak üzere toplam iki doz; immun yetmezliği olan ya da baskılanan kişilerde 21. veya 28. günde bir doz daha uygulanarak toplam üç doz aşı IM olarak uygulanır. ID ola-rak uygulanması önerilmemektedir. Erişkinlerde deltoid bölgeye, küçük çocuklarda uyluğun anterolateral bölgesine uygulanır. Gluteal bölgeye ve karın çevresine aşı uygulaması kesinlikle yapılmaz. Bunun nedeni gluteal bölgeye uygula-nan aşıdan yeterli antikor yanıtının alınamamasıdır. Aşı yan etkisinin hangi aşıdan kaynaklandığını belirleme güçlüğü nedeni ile zorunlu olmadıkça diğer aşıların eş zamanlı yapıl-ması önerilmez. Zorunluluk durumunda ise diğer aşılar ile eş zamanlı olarak, ancak farklı bir anatomik bölgeden olmak koşulu ile uygulanabilir (Akkaya ve ark, 2010; EKMUD, 2019).

Temas sonrası aşılamaya olabildiğince erken başlanma-lıdır. Kuduz inkubasyon süresi değişkenlik göstermektedir.

Bundan dolayı riskli temas sonrasında temas süresine bak-maksızın uygun profilaksiye başlanmalıdır. Temas sonrası şu adımlar izlenmelidir: yara bakımı, antibiyotik profilak-sisi, tetanoz profilakprofilak-sisi, kuduz aşısı uygulaması ve kuduz immunglobulin uygulaması. Kuduz profilaksisinde virus ge-çişini azaltan en etkili yöntem yara bakımıdır, olabilen en

kısa sürede yapılması gerekmektedir. Bol ve tazyikli su ve sabunla bölgenin iyice yıkanması sağlanmalıdır. Yaralanma sonrasında yara bakımıyla birlikte antibiyotik profilaksisi ve tetanoz profilaksi uygulanmalıdır (Tablo 8) (Sağlık Ba-kanlığı, Kuduz Profilaksi Rehberi, 2019.).

Tablo 8. Kuduz riskli temas sonrası tetanoz profilaksisi

(Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Kuduz Profilaksi Rehberi, 2019)

Bağışıklama

durumu Kategori II Kuduz Riskli

Temas¹ Kategori III ve IV Kuduz Riskli Temas

Td TIG Td TIG

Bilinmiyor veya

<3 doz Evet Hayır Evet Evet

≥ 3 doz Hayır/Evet² Hayır Hayır/Evet³ Hayır

1Kirli ve dışkı ile bulaşık Kategori II yaralanmalar kategori 3-4 gibi değerlen-dirilir.

2 Evet, son dozun üzerinden geçen süre >10 yıl ise,

3 Evet, son dozun üzerinden geçen süre >5 yıl ise (daha sık rapel doza gerek yoktur).

Td: Tetanoz ve erişkin tip difteri toksoidi, TIG: Tetanoz immunglobulin.

İnsan kaynaklı tetanoz immunglobulini 250 IU, IM yoldan uygulanır, at kay-naklı immunglobulin kullanılacaksa 1.500-3.000 IU, IM olarak yapılabilir.

Uygulanan iki aşı şeması vardır: 4 dozluk ve 2.1.1 doz-luk aşı şeması. 4 dozdoz-luk şema 0., 3., 7. günlerde birer doz ve 14 ile 28. günler arasında dördüncü doz şeklinde uygulanır.

2.1.1 dozluk şema ise, 0. gün 2 doz, 7. ve 21. günlerde birer doz olmak üzere toplam dört doz şeklinde uygulanır. Bu aşı şemasında 0. günde yapılan iki doz aşının her bir dozu farklı ekstremiteye uygulanmalıdır. Eğer aynı anatomik bölgeye birden fazla aşı uygulanacaksa, uygulama yerleri arasında en az 2 cm uzaklık bulunmalıdır. Ardından yapılacak im-munglobülin uygulamasında ise, imim-munglobülinin tamamı anatomik olarak uygun ise yara çevresine ve yara içine ya-pılmalı, anatomik olarak uygun değilse bir kısmı yara çevre-sine ve yara içine yapılmalı, geri kalanı sistemik olarak IM yolla öncelikle deltoid veya bacak anterolateral bölgesine olmak üzere (gluteal bölgeye yapılmamalıdır) yapılmalıdır.

Eğer yara bölgesi büyük ve önerilen doz miktarı tüm yaraya uygulamak için yetersiz kalıyorsa steril serum fizyolojik ile

yeteri kadar sulandırılarak yara içine ve çevresine uygulan-malıdır (Sağlık Bakanlığı, Kuduz Profilaksi Rehberi, 2019.).

B.12. BCG Aşısı

Çocukluk çağı aşılarındandır. Çocuk ve ergenlerdeki la-tent tüberküloz enfeksiyonu ileri yaşlar için kaynak oluştur-duğundan çocukluk çağında yapılması önemlidir. Tanı için tüberkülin deri testi uygulanır. Bu test için Mycobacterium tuberculosis’den elde edilen 0,1 ml 5 tüberkülin ünitesi saf-laştırılmış protein derivesinin ön kolun iç yüzüne ID olarak verilmesiyle yapılır. 2-3 gün içerisinde test yerinde kızarık-lık ve sertlik oluşması kişinin daha önce tüberkülozla karşı-laştığını gösterir. Testin duyarlılığı %80-90 arasında değiş-mektedir.