Operasyonel Risk Ölçüm Yöntemleri

Este estudo foi informado pela perspectiva Sócio Construcionista numa abordagem qualitativa.

Segundo Minayo (2008), essa abordagem caracteriza-se por responder a questões particulares e por se preocupar com um nível de realidade, que não pode ser quantificado nas ciências sociais, como os significados, os motivos, os desejos, as crenças, as atitudes, os valores e os sentidos.

Bogdan e Biklen (2003) dizem que a pesquisa qualitativa possibilita a obtenção de dados descritivos, no contato direto do pesquisador com a situação estudada, numa ênfase maior ao processo que ao produto. Tal abordagem se interessa por saber como as pessoas dão sentido às suas vidas e ao mundo. Dessa maneira, torna-se importante conhecer quais são as percepções, os sentidos e como os sujeitos, participantes de um dado estudo interpretam suas experiências, por meio de uma espécie de diálogo entre pesquisador e pesquisados.

Já sobre a investigação Sócio Construcionista, considerada neste estudo, temos uma redefinição das etapas metodológicas tradicionais em pesquisa, uma vez que a produção do conhecimento nesse referencial traz outros entendimentos. Dentre eles Camargo-Borges (2007) cita que a produção do conhecimento ocorre como um processo em permanente movimento, diferente de pautar-se por uma organização a priori de técnicas e métodos para regência de uma investigação.

Gergen (2009) relata que a pesquisa Construcionista Social ocupa-se de forma centralizada, em explicar os processos relacionais, isto é, os processos pelos quais as pessoas descrevem e explicam o mundo no qual vivem, incluindo a si mesmas. Nesse sentido, privilegia-se o uso da linguagem como constituinte de práticas sociais e o foco nos processos de produção de sentidos na vida cotidiana.

Rasera e Japur (2007) dizem que o discurso construcionista social descreve a ciência enquanto prática social, promovendo, dessa forma, um distanciamento de outras descrições, que se pautam no ponto de vista epistemológico dualista. Tal perspectiva de descrição gera implicação de caráter teórico-metodológico à maneira de produzir ciência, em que é questionado o uso de uma metodologia única e substituído à procura da verdade pelo critério da ética, que compreende dimensões de inteligibilidade, da utilidade social e do valor humano, usados para definir como os dados da pesquisa serão apresentados.

Em outros termos, esses mesmos autores reforçam que o foco das preocupações é deslocado para a contribuição cultural dos conhecimentos produzidos, ao invés de manterem uma atenção à produção do conhecimento verdadeiro, através do emprego de um método científico específico de análise do material empírico, norteada pela objetividade dos seus procedimentos, bem como pela fidedignidade, validade e generalização dos seus resultados.

Nessa perspectiva, parte-se do pressuposto que por meio da interação entre as pessoas (pesquisador-pesquisados) é que ocorre a produção social da realidade, o pesquisador assume a impossibilidade de neutralidade, tornando-se também um sujeito da sua própria pesquisa.

Spink (2000) também alerta para alguns cuidados que se deve ter ao usar a perspectiva Construcionista Social em pesquisa. Um primeiro seria que a investigação nesse contexto não tem a pretensão de uma objetividade, por meio da qual visa apreender uma realidade em si, ordenada e que pode ser descoberta e medida, por uma identificação das relações de causa e efeito que a regulam, uma

vez que não há uma verdade pronta a ser encontrada e sim a ser construída no desenvolver da pesquisa, na relação ativa do pesquisador com o material do estudo.

Outro ponto diz respeito a não pretensão de generalizações e universalidade na direção da replicabilidade dos resultados do estudo para outros contextos, as contribuições de pesquisas, nessa perspectiva é promover uma descrição e exploração plena da situação investigada e do contexto social ocorrido na pesquisa, contribuindo com outros estudos, que possam vir a serem desenvolvidos no âmbito da reflexão e produção de novas perspectivas de conhecimentos.

Spink e Menegon (2000) dizem que o rigor na perspectiva Sócio Construcionista e na abordagem qualitativa está vinculado à possibilidade de explicitar as maneiras pelas quais o pesquisador estruturou a análise e as interpretações que chegaram ao final da pesquisa, de forma a permitir o diálogo (grifo nosso).

Isso, segundo Tindall apud Spink e Menegon (2000) deve ocorrer em pelo menos duas dimensões:

na reflexividade pessoal, que implica a reflexão sobre quem sou eu- pesquisador, e como meus interesses e valores incidem sobre o delineamento da pesquisa e sobre minhas interpretações, assim como na

reflexividade funcional, que volta-se para a comunidade e para a maneira

como ‘quem somos’ influi no processo de pesquisa e em seus resultados (p. 89).

Dessa maneira, o rigor é entendido como um fenômeno de natureza da intersubjetividade e atrelado à possibilidade de socializar a ação de interpretação. Isso implica pôr a disposição da comunidade, seja ela científica ou não, os dados brutos do estudo, bem como os dados acessórios oriundos da postura reflexiva.

Aqui, como estratégias para assegurar o rigor Spink e Lima (2000) indicam o emprego de técnicas de visibilidade para desenvolver os processos interpretativos e os resultados da análise.

5.3 – Solicitação de autorizações para o desenvolvimento do estudo

Antes de entrar em contato com os possíveis participantes do estudo, agendei uma reunião com o secretário municipal de saúde e com a coordenadora das equipes de SF a fim de solicitar-lhes autorizações, verbal e escrita para a

entrada em campo. Nessa, conversamos sobre os objetivos, os passos que seriam utilizados para o desenvolvimento da pesquisa, os resultados esperados com essa ação, a forma de participação da instituição, bem como dos trabalhadores que seriam envolvidos.

De posse dessas autorizações, seguindo os princípios éticos com pesquisas em seres humanos, encaminhamos o projeto para o Comitê de Ética e Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo para ser submetido à análise e aprovação, que ocorreu no dia 12/02/08, sob nº do Protocolo 0839/2007 (Anexo A).

5.4 – O contexto do estudo

Passos é um município mineiro, localizado na região sudoeste do Estado, possui uma área territorial de 1.339 km2 e uma população de 106.290 habitantes, de acordo com dados do Instituto Brasileira de Geografia e Estatística (2011), distribuída 89,5% na zona urbana e 10,5% na rural. O município tem como principais atividades econômicas a agroindústria, agropecuária, avicultura de corte e de postura, indústria de confecções e de serviços.

Em relação à área da saúde, Passos encontra-se habilitado conforme o Pacto pela Saúde/2006 como gestão não plena, é sede de uma Gerência Regional de Saúde (GRS) da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG), que tem como área de abrangência mais 23 municípios da região.

Sua rede de atenção à saúde atualmente é composta por três hospitais, sendo um de caráter geral, de grande porte e filantrópico; um segundo, psiquiátrico, de pequeno porte e filantrópico, ambos conveniados ao SUS e um terceiro de caráter geral, de pequeno porte e particular. Ainda compõe a rede uma policlínica, que oferece várias especialidades médicas (cardiologia, cirurgia geral, vascular e pediátrica, colposcopia/ginecologia, endocrinologia, gastroenterologia, mastologia, nefrologia, neurologia, oftalmologia, oncologia/pequenas cirurgias, ortopedia, otorrinolaringologia, pneumologia, psiquiatria e reumatologia), uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), uma unidade sede de um consórcio intermunicipal de saúde, duas unidades de saúde mental (Centro de Atenção Psicossocial II e Centro de Apoio Psicossocial de Álcool e Drogas), um centro odontológico, um ambulatório

especializado em atendimento às Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e Aids, um ambulatório de referência em hanseníase, uma unidade do Hemominas, seis Unidades Básicas de Saúde convencionais, quatorze unidades de SF e três unidades mistas, que funcionam uma parte como unidade básica e outra como Unidade de Saúde da Família.

Das dezessete equipes de SF atuantes no município, cinco foram implantadas em 1997, dez em 2001 e duas em 2004. Essas possuem equipes compostas por um médico, um enfermeiro, um técnico ou auxiliar de enfermagem, seis agentes comunitários de saúde e um recepcionista. Cada equipe atende uma população adscrita de aproximadamente 4300 pessoas, distribuídas em 1000 famílias em média, totalizando uma cobertura populacional de 71,5%.

A maioria das famílias atendidas, especificamente, as adscritas nas equipes pesquisadas, possuem renda, em média, de 0,5 a 4 salários mínimos (considerando este como R$ 545,00), casa própria, água encanada, energia elétrica, esgoto sanitário, alguns recursos sociais, como: igrejas, escolas, creches, associação de moradores, movimentos pastorais, dentre outros4.

A assistência prestada pelas equipes é realizada mediante acompanhamento das famílias e atendimentos, em sua maioria individual às pessoas cadastradas e portadoras de diabetes e hipertensão, às gestantes, aos idosos, às crianças, às mulheres e aos homens, através de visitas domiciliares, educações em saúde, orientações básicas sobre os cuidados com a saúde, campanhas de prevenção, consultas médicas e de enfermagem, dentre outros procedimentos.

Para definir o local de coleta de dados considerei que não precisaria, necessariamente, estarem presentes todos os trabalhadores que compunham a respectiva equipe. Uma vez que a participação de cada membro no estudo ficou condicionada à presença do mesmo no momento da coleta de dados e ao seu aceite em participar voluntariamente dos encontros propostos. Consequentemente, aquele trabalhador que recusasse, ou que estivesse de férias, ou ainda de licença maternidade ou saúde não estaria incluído.

Outro argumento considerado com base na perspectiva construcionista diz respeito não à presença ou ausência de uma pessoa no contexto conversacional,

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mas à maneira como a conversa foi e o lugar que as pessoas se constituíram na relação com o grupo. Pois, tudo o que acontece na pesquisa é contingente com aquilo que está sendo produzido.

Assim, as dezessete equipes funcionando no município poderiam compor o cenário de investigação. Mas, diante da impossibilidade de tempo de se trabalhar com todas, no contexto de construção da pesquisa, bem como pela possibilidade de questionamentos de alguns trabalhadores em relação à participação de algumas equipes e de outras não, a coordenadora das equipes de SF e eu decidimos, no dia da solicitação da autorização para entrada em campo, realizarmos um sorteio de três equipes entre as dezessete. Esse foi feito de maneira aleatória, pelo número já estabelecido para cada equipe no município.

O sorteio de três equipes foi para assegurar a oportunidade caso eu necessitasse de recorrer a alguma delas para adquirir mais habilidade enquanto pesquisadora, dentro da metodologia a que estava propondo a trabalhar, já que gerava certos estranhamentos.

Dessa forma, a sequência das equipes a recorrer seguiria a ordem ocorrida no sorteio.

5.5 – A construção das informações do estudo

5.5.1 - Práticas de grupo, que pautaram a construção das informações do estudo

A aposta para a construção das informações desta pesquisa foi que a partir da perspectiva sócio construcionista seria possível pensar uma maneira de intervenção contextualizada, que fosse sensível ao diálogo entre os sujeitos; à preocupação e ao compromisso com a compreensão e a problematização de noções e práticas vigentes no sistema de saúde.

Assim, é importante dizer que se tratou de redescrever determinadas práticas tradicionais, enfocando outras nuances, que possibilitariam novas formas, redimensionando a maneira de refletir sobre algumas propostas teóricas trazidas pelo SUS e a possibilidade de operacionalização das mesmas pelos trabalhadores de SF. Essa foi apenas uma maneira de realizar uma prática reflexiva, diferente de ser a única ou a melhor forma de refletir sobre o princípio da integralidade.

Ao trazer o discurso Construcionista Social para produzir sentidos sobre integralidade busquei pensar uma estratégia a partir de uma perspectiva relacional. Assim, a interação grupal foi priorizada, não na direção de ser apreendida como um objeto da realidade, existente da mesma maneira em diversos lugares e tempos históricos, com um agrupamento de caracteres essenciais, permanentes e previsíveis, mas inspirada em descrições teórico-práticas de grupo (descrições, composição, objetivo, duração, papel do terapeuta/pesquisador e dos participantes) desenvolvidas por Rasera e Japur (2007), que pensam essa interação como uma prática social.

Segundo esses autores, no contexto de produção construcionista nos importa saber como as pessoas constroem o mundo, compreendem-no e dão sentidos a ele e a suas ações. Assim, o grupo, inserido nas práticas cotidianas dos sujeitos ganha vários sentidos de acordo com as pessoas, a situação, as regras do contrato grupal, o local e o momento histórico específico, bem como as diversas formas de descrevê-lo.

O grupo é descrito como “um contexto relacional em permanente construção, que pode promover certos tipos de conversa e impedir outros” (p. 92). Em outros termos ele pode ser descrito como uma prática relacional, dialógica e situada, utilizada para criar determinadas condições de produção de sentidos, descrições, narrativas e ações a um conjunto de pessoas. Como tal o grupo cria uma realidade relacional, um campo de possibilidades entre os participantes, através da linguagem. Ele se constitui na relação entre as pessoas como um discurso, uma construção linguística, cujo foco do fazer do terapeuta, acrescento do pesquisador, está “nas condições conversacionais, nas maneiras como se desenvolvem os processos comunicativos, que permitem às pessoas estarem de determinadas maneiras em relação” (RASERA; JAPUR, 2007, p. 93).

Ainda de acordo com os autores, a conversa grupal ao privilegiar a liberdade de negociação entre os sujeitos, em que todos podem participar como agentes de uma investigação compartilhada, potencializa um espaço de diálogo presente na interação direta e imediata entre esses mesmos, criando a possibilidade de produção e ampliação de novos sentidos com base na multiplicidade de pontos de vista, que podem surgir no grupo, bem como a transformação desses ao longo do tempo e de seus participantes. “É no plano conversacional que os sentidos são negociados, afetando a estabilidade de alguns discursos no e sobre o grupo” (p. 94).

5.5.2 - Passos que orientaram a construção das informações

As descrições trazidas acima nos convida também a outras (re)descrições práticas de construção e desenvolvimento de um grupo, que não sejam normativas, unidirecionais, mas relacionais e dialógicas.

Assim, a construção das informações foi realizada por meio de dois encontros com a primeira equipe recorrida e três com as demais. Esses foram áudios gravados em MP3, e contou com a participação da pesquisadora e dos trabalhadores de SF das respectivas equipes.

O primeiro encontro significou a construção de um contexto conversacional, compreendendo ações que tiveram como objetivos: aproximar os possíveis participantes da pesquisa e da pesquisadora; oferecer informações a respeito dos objetivos e do desenvolvimento da pesquisa aos trabalhadores da equipe de SF; convidá-los a participar da construção das informações; solicitar aos que aceitassem a realizar sua autorização, por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A); entregar as “questões de preparação” e preparar o próximo encontro.

O segundo constituiu de abertura e renegociação das pactuações anteriores; de conversas em torno de histórias trazidas pelos participantes e das questões de preparação deixadas com foco na produção de descrições sobre o que seria integralidade; de produção de um resumo das descrições de integralidade negociadas e ainda de construção de um contexto conversacional para o terceiro encontro.

Esse aconteceu rumo a ampliar os sentidos já conversados e imaginados, no encontro anterior, através de retomada dos acordos de convivência; de conversas para planejar as ações que a equipe deveria parar, continuar e começar a fazer para sistematizar as descrições produzidas sobre integralidade; e construção de um quadro resumo.

Além desses encontros áudio gravados, realizei anotações em diário de campo referentes aos grupos, ao contexto e a minha vivência durante o período da pesquisa para constituir o corpus de análise.

No momento da construção das informações a rede de atenção à saúde municipal estava passando por uma reestruturação, através da implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde e de duas equipes, que iriam atuar em Núcleos de Apoio a SF (NASF) I. Esse primeiro é uma estratégia utilizada pela

SES/MG para operacionalizar seu projeto estruturante denominado “Saúde em Casa”, que tem como objetivo, juntamente com a ESF ampliar a cobertura e melhorar a qualidade da Atenção Primária à Saúde prestada à população, conforme suas necessidades, assegurando os princípios do SUS.

Esse momento que os trabalhadores das equipes de SF vivenciavam contribuiu para a aceitação em participarem da pesquisa, uma vez que o tema integralidade era abordado com muita frequência nas oficinas de sistematização dessa estratégia e a possibilidade de ter mais um espaço de conversa tinha potência para contribuir com reflexões, extravasamentos e revisões de suas práticas, de seus processos de trabalho e da posição dos usuários, enquanto coparticipantes deste contexto, que eram os maiores objetivos da proposta em pauta.

Outras situações também facilitaram a construção das informações como, a minha proximidade com as equipes sorteadas, por desenvolver atividades de aula prática do curso de graduação em enfermagem nas unidades e nas respectivas áreas de abrangências das mesmas; a colaboração, a flexibilidade e a liberdade concedida pela coordenadora municipal das equipes, abrindo espaço para que os trabalhadores participassem dos encontros da pesquisa durante o horário de serviço; a proximidade desta com as enfermeiras coordenadoras das unidades, devido à maioria serem ex-colegas de trabalho e/ou ex-alunas.

Quero enfocar algumas delimitações das condições para o desenvolvimento das conversas sobre integralidade, que variou de uma equipe para outra, como local em que aconteceram (o)s encontro(s) subsequente(s) ao de preparação. A segunda e terceira equipe reuniram-se na própria unidade de atuação, já a primeira foi numa sala, na Faculdade onde atuo, devido a estrutura física da unidade ser pequena e a impossibilidade de fechamento dessa, que apresentava grande demanda por parte da população cadastrada. Acréscimo de questões às propostas para preparação, que ocorreram apenas nas duas primeiras equipes, acrescentando uma questão cada. A participação de outras pessoas durante as conversas sobre integralidade, somente a terceira equipe solicitou. Número de membros da equipe que se constituiu em participantes da pesquisa: todos (10 participantes) na primeira, nove na segunda (menos o médico, por recusa) e nove na terceira (menos o enfermeiro, porque estava ausente).

Essas variações ocorreram devido às especificidades de cada equipe, não sendo melhor ou pior a produção final dos sentidos, ao considerar seu caráter local e situado.

5.6 - O processo de construção da pesquisadora em relação à metodologia adotada para o estudo

Segundo Guanaes (2006) nas pesquisas que se pautam pela perspectiva Sócio Construcionista a conversa constitui-se em uma prática dialógica, em que a produção dos sentidos emergem de uma ação conjunta entre os participantes, incluindo o pesquisador, que passa a ser considerado como parte inseparável do processo.

Assim, busquei atuar como uma parceira conversacional com a intenção de realizar uma investigação compartilhada, inspirada nas descrições também de Rasera e Japur (2007). Isso ocorreu por meio da promoção das melhores condições conversacionais possíveis aos participantes do grupo, tentando contribuir para que esses tivessem suas falas e ritmos pessoais respeitados, assim como se sentissem à vontade e como corresponsáveis pela produção grupal.

Porém, adotar outra maneira de produzir o conhecimento fora do método tradicional e hegemônico constituiu para mim em uma tarefa difícil. Dessa maneira, para o desenvolvimento do estudo foi necessário construir algumas habilidades e posturas, a fim de familiarizar-me com uma perspectiva construcionista. Isto teve início com minha participação em grupos de estudos sobre essa temática, coordenados para Profa Dra Marisa Japur, durante aproximadamente um ano e meio. Nesses grupos conversávamos sobre o enfoque teórico e metodológico dessa perspectiva, por meio de leituras e discussões de textos e de projetos de pesquisas.

Participei ainda na disciplina ‘Repensando práticas de cuidado na saúde coletiva: diálogo, colaboração e trabalho em equipe’, oferecida pelo Departamento de Enfermagem Materno-infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, em 2007; tive a oportunidade de discutir o projeto de pesquisa, em dois momentos com a Profa Sheila McNamee, durante visitas suas à Universidade de São Paulo.

A partir dessas vivencias iniciei contato com a enfermeira coordenadora da primeira equipe sorteada em que agendamos uma reunião. Nessa ofereci informações sobre o estudo, obtive sua autorização para o desenvolvimento do