Nûr ile İlgili Rivayetlerin Değerlendirilmesi

É elevado o número de trabalhos científicos que avaliam a prevalência de DTMs em diferentes grupos populacionais. Entretanto, são poucas as pesquisas com populações idosas e poucos os relatos na literatura sobre a prevalência dessa enfermidade e sua relação com a qualidade de vida, os aspectos psicológicos, bem como sobre as limitações funcionais provocadas por sua cronicidade e pela dor orofacial ao longo da vida deles.

Alguns autores afirmam que ocorre uma autorresolução dos sintomas associados à DTM ao longo da vida.7 _{Entretanto, é possível que falte o olhar para essa problemática por}

parte da comunidade científica que se dedica ao estudo dos idosos subvalorizando tal patologia, graças à sua natureza, na maioria das vezes, crônica, que apenas piora a qualidade de vida do seu portador, mas não assume um quadro de agudização que mereça a atenção dos profissionais de saúde.

Nessa conjuntura, o presente estudo mostra-se relevante, uma vez que investiga tal patologia no idoso, suas implicações e associações psicológicas, em uma grande amostra da população. Esse fato, certamente, dará mais respaldo científico. Desta forma, acredita-se que servirá para despertar a atenção dos pesquisadores sobre a importância de se valorizarem os aspectos subjetivos relacionados à DTM e à dor orofacial em pacientes idosos e o seu impacto na qualidade de vida deles, incentivando o desenvolvimento de mais pesquisas nessa área.

4 HIPÓTESES

As hipóteses do presente estudo são:

H0 - Não há associação entre a manifestação da DTM e a dor orofacial com a

qualidade de vida dos idosos.

H1– Há associação entre a manifestação da DTM e a dor orofacial com a qualidade

5 OBJETIVOS

5.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar a ocorrência e a manifestação da disfunção temporomandibular (DTM) e da dor orofacial e seu impacto na qualidade de vida de uma população de idosos atendidos pelo Programa de Saúde da Família.

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Determinar a prevalência da DTM e o grau de severidade em ambos os sexos; b) Verificar a associação entre a severidade da DTM e os dados

sociodemográficos;

c) Determinar a influência das características clínicas da DTM na qualidade de vida dos idosos;

d) Avaliar a frequência da dor orofacial crônica e dos sintomas depressivos; e) Identificar a associação entre a dor orofacial crônica, os sintomas depressivos e

o impacto na qualidade de vida;

6 PRIMEIRO ARTIGO

Encaminhado para a Revista Estudos Interdisciplinares do Envelhecimento (Qualis B1) PREVALÊNCIA DA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR EM IDOSOS NÃO

INSTITUCIONALIZADOS

Maria de Oliveira Alves Cavalcanti1_{, Cacilda Morais Chaves de Lima}2_,

Irênio Gomes3 _{José Roberto Goldim}4

Resumo

Objetivo: Avaliar a prevalência da disfunção temporomandibular em idosos não

institucionalizados. Métodos: Foi realizado um estudo transversal, desenvolvido com idosos não institucionalizados, com idades iguais ou superiores a 60 anos, cadastrados no Programa da Saúde da Família do Município de Areia/ Paraíba-Brasil, no período de janeiro a junho de 2013. Utilizou-se como instrumento de coleta o Índice Anamnésico de Fonseca (DMF).

Resultados: A prevalência de DTM no grupo estudado foi de 46,5%. A maioria dos idosos

era do gênero feminino (63,0%), com faixa etária entre 60 e 69 anos (46,3%), casados (53,6%), analfabetos (59,7%), aposentados (87,6%) e com renda de até um salário mínimo (86,3%). Verificou-se associação significativa entre a prevalência da DTM e as variáveis gênero, escolaridade e renda. A DTM foi mais prevalente no gênero feminino (49,%), entre os analfabetos (49,9%) e entre aqueles que tinham renda até um salário mínimo (49,1%). Quanto ao grau de severidade da disfunção, destacou-se a DTM leve e se verificou associação significativa com estado civil (p=0,011) e com a renda (p=0,036. Conclusão: Pode-se verificar que, nos idosos estudados, a prevalência de DTM foi de 46,5%, com predominância do grau de severidade leve, atingindo com mais frequência as mulheres.

Palavras-chave: Disfunção temporomandibular. Idosos. Prevalência.

1 _{Professora da Escola Técnica de Saúde da Universidade Federal da Paraíba (UFPB); doutoranda do Programa} de Pós-graduação em Gerontologia Biomédica da PUCRS. E-mail: [email protected]

2 _{Professora da Escola Técnica de Saúde da Universidade Federal da Paraíba (UFPB); doutoranda do Programa} de Pós-graduação em Gerontologia Biomédica da PUCRS. E-mail: [email protected]

3 _{Professor do Instituto de Geriatria e Gerontologia (IGG) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do} Sul (PUCRS). E-mail: [email protected]

4 _{Professor do Instituto de Geriatria e Gerontologia (IGG) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do} Sul (PUCRS). E-mail: [email protected]

PREVALENCE OF DYSFUNCTION IN TEMPOROMANDIBULAR NON INSTITUTIONALIZED ELDERLY

Abstract:

Objective: To evaluate the prevalence of temporomandibular disorder in non- institutionalized elderly . Methods: A cross sectional analytical study, developed with non- institutionalized elderly , aged over 60 years , registered in the Family’s Health Program of Areia / Paraiba Brazil for the period January to June 2013 was conducted. The Anamnesic Index of Fonseca (DMF) was used as a tool for collecting the data. Results: Most seniors were female (63.0%) aged between 60 and 69 years (46.3%) and married (53.6%). 59.7 % were illiterate , and the most of them retired (87.6%) with incomes up to minimum wage (86.3%). There was a significant association between the prevalence of TMD and the variables of gender , education and income . The TMD was more prevalent in females (49%) , among the illiterates (49.9%) and among those who had an income of a minimum wage (49.1%). The degree of severity of dysfunction had a significant association with marital status (p = 0.011) and income (p = 0.036). The percentage of elderly with mild TMD was higher among unmarried (78.4 % ) and among those who had income above the minimum wage (85.2%). It was also observed that the percentage of seniors with moderate TMD was higher among those who were divorced (37.9%) and among those who had an income up to the minimum wage (21.1%) happening similarly on the observed about severe TMD (6.6%). Conclusion: It can be seen that, in elderly patients studied, the prevalence of TMD with mild degree of severity was high , reaching more often women.

Introdução

Em todo o mundo, a proporção de pessoas com 60 anos ou mais está crescendo mais rapidamente que a de qualquer outra faixa etária. Entre 1970 e 2025, espera-se um crescimento de 223% ou em torno de 694 milhões no número de pessoas mais velhas (VERAS, 2012).

Destaca-se, portanto, a importância de garantir a essas pessoas não apenas maior longevidade, mas também qualidade de vida, satisfação pessoal, bem como políticas públicas que assegurem a elaboração de novos significados para a vida na idade avançada, incentivando, fundamentalmente, a prevenção, o cuidado e a atenção integral à saúde (JOIA; RUIZ; DONALISIO, 2007; VERAS, 2009).

Como a saúde bucal é parte da saúde geral, a Odontologia deve se preparar para tratar essa população em crescimento (MOIMAZ; SLIBA; SANTOS, 2004). Sabe-se que uma condição bucal insatisfatória afeta os aspectos funcionais, sociais e psicológicos e reflete sobremaneira na qualidade de vida dos indivíduos (SHINKAI; DEL BELCURY, 2000).

O sistema mastigatório deve trabalhar de forma harmônica e sincronizada, uma vez que qualquer alteração em um dos seus componentes pode determinar um desequilíbrio em seu funcionamento. Assim, podem surgir as disfunções desencadeadas pela alteração na biomecânica, na fisiologia, na anatomia da articulação temporomandibular (ATM) e/ou das estruturas adjacentes. Essas disfunções podem desencadear manifestações clínicas de dor nas articulações, na musculatura mastigatória e nas estruturas relacionadas, além de limitação e desvio de abertura mandibular e ruídos articulares (OKESON, 2000).

Durante o processo de envelhecimento, pode ocorrer sobrecarga funcional na ATM, provocada pela falta de reposição de dentes perdidos, hábitos parafuncionais, oclusão deficiente ou trauma. Tais alterações podem resultar na disfunção temporomandibular (DTM) no indivíduo idoso (ALMEIDA et. al., 2008). Esta é uma desordem dolorosa músculo- esquelética que compromete os músculos da mastigação, as articulações temporomandibulares e/ ou várias estruturas anatômicas do sistema estomatognático (TJAKKES et al., 2010).

De acordo com a estrutura do Sistema Estomatognático, as DTMs podem ser agrupadas em duas categorias: musculares, quando acometem somente a musculatura da mastigação e do pescoço; e articulares, quando se caracterizam por distúrbios internos da ATM (OKESON, 2000; SIQUEIRA, 2001).

As DTMs são reconhecidas como as causas mais comuns de dores crônicas orofaciais de origem não odontogênica encontradas pelos dentistas. Usualmente, localizam-se nos músculos mastigatórios, na área pré-auricular e/ou da ATM. Além dessas, que são usualmente agravadas pela mastigação e outras funções da mandíbula, pacientes com DTM geralmente apresentam movimentos mandibulares limitados ou assimétricos e barulhos nas articulações, descritos como estalidos, ruídos ou crepitações. Os pacientes portadores de DTM também descrevem sintomas de dor nos ouvidos, olhos e/ou garganta, bem como dores de cabeça, com envolvimento dos músculos frontal, temporal, parietal, occipital, e região do pescoço (OKESON, 2000; CONTI, 2012).

Hoje é consenso entre os autores que a etiologia das DTMs é multifatorial e dinâmica e envolve fatores oclusais, anatômicos, emocionais e comportamentais. Dentre esses fatores, podem ser citados os hábitos parafuncionais, posturais, ausência de contenção posterior, interferências oclusais, mastigação unilateral, deficiência nutricional, fatores psicológicos, como o estresse e a tensão emocional, e fatores sistêmicos, entre outros (OKESON, 1996; GREENE, 2001; KATO et al., 2006). Afirma-se também que fatores oclusais, associados às respostas nos músculos e ATMs e às condições gerais e emocionais do paciente, podem iniciar, manter ou agravar o quadro sintomático (BERTOLI et. al., 2007; REISSMANN et. al., 2007; AGGARWAL et. al., 2011; LIAO et al., 2011; COSTA; FROES JUNIOR; SANTOS, 2012).

A prevalência de DTM tem sido extensivamente estudada em crianças e adolescentes de diferentes culturas e meios (FARSI, 2003;; LIST; DWORKIN, 1996; GODDARD; KARIBE, 2002), sendo pouco estudadas em idosos. Quando se tenta explicar a baixa prevalência em idosos, sugere-se uma autorresolução do caso ou o fato de que, com o avançar da idade, sintomas de outras doenças mais graves são mais valorizados, desestimulando a procura por tratamento da DTM (OKESON, 2000).

Fundamentado na crescente necessidade de estudos nessa área, o presente trabalho objetiva avaliar prevalência de DTM numa população de idosos cadastrados nas Unidades do Programa de Saúde da Família do Município de Areia, estado da Paraíba (Brasil).

Metodologia

Este estudo transversal foi desenvolvido com idosos não institucionalizados, cadastrados no Programa da Saúde da Família do município de Areia - Paraíba. Durante todas as suas fases, foram considerados os aspectos éticos que tratam da pesquisa com seres humanos, de acordo com o que estabelece a Resolução CNS 466/12. Nesse sentido, o projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS e aprovado na Plataforma Brasil sob o protocolo nº 180.129.

A amostra foi constituída por 1410 idosos, com idades iguais ou superiores a 60 anos que expressaram o desejo de participar da pesquisa. Foram excluídos aqueles acamados ou que não conseguiram responder ao questionário.

A coleta dos dados foi realizada nos meses de janeiro a junho de 2013 pelos agentes comunitários de saúde (ACS) do município. Um questionário específico foi aplicado para a obtenção dos dados demográficos, e o Índice Anamnésico de Fonseca desenvolvido a partir do trabalho de Fonseca et. al. (1994), que apresenta dez perguntas relativas à DTM, permitindo a classificação do indivíduo em relação à presença e à severidade da disfunção. O tempo de aplicação do instrumento variou de dez a quinze minutos.

Inicialmente a pesquisadora reuniu todos os agentes comunitários de saúde do município de Areia - PB e fez uma explicação detalhada a cerca da Disfunção Temporomandibular e Dor orofacial, bem como sobre os objetivos da pesquisa. Em seguida apresentou o Índice Anamnésico DMF1 0 6 _{e os}

orientou quanto à aplicação do instrumento, fazendo um treinamento interexaminadores, na qual os referidos agentes aplicavam o instrumento entre si, para possibilitar o esclarecimento das possíveis dúvidas . Foi realizado ainda um estudo piloto para corrigir possíveis vieses, no qual cada agente de saúde aplicou o instrumento em cinco idosos, totalizando 245. A pesquisadora orientou também à cerca do preenchimento do Termo de consentimento Livre e esclarecido pelo idoso, bem com o sobre as orientações éticas rigorosas de respeito à vontade do idoso de responder ou não ao questionário, evitando quaisquer condutas que caracterizassem algum nível de coerção no processo.

. Depois da aplicação do instrumento, os pacientes foram classificados como: não portadores de DTM, portadores de DTM leve, portadores de DTM moderada e portadores de DTM severa.

.

Os dados foram analisados por intermédio de frequências absolutas e percentuais e dos testes estatísticos Qui-quadrado de Pearson para a hipótese de associação e Qui-quadrado de Pearson para a hipótese de associação linear. A margem de erro utilizada foi de 5,0%, e o programa utilizado para obtenção dos cálculos estatísticos foi o SPSS na versão 17.

Resultados

Avaliando as características sociodemográficas da amostra de 1410 idosos do município de Areia - Paraíba (Brasil), foi verificado que predominou o sexo feminino (63,0%), a faixa etária de 60 a 69 anos (46,3%), a não alfabetização (59,7%), o estado civil casado (53,6%), ser aposentado (87,6%) e ter uma renda mensal inferior a um salário mínimo (86,3%). A prevalência de DTM, nessa amostra, foi de 46,5%. Verificando as associações entre a prevalência de DTM e as variáveis sociodemográficas, resultaram significativas (P<0,05) quanto ao sexo, à escolaridade e à renda. (Tabela 1)

Quanto à severidade, a DTM leve foi a predominante (73,8%), seguida da moderada (19,8%) e da severa (6,4%). A severidade teve associação significativa (P<0,05) com o estado civil e com a renda. O estado civil casado e a renda menor do que um salário mínimo tiveram associação com maior severidade da DTM (tabela 2).

Foi possível identificar, no grupo de 656 idosos que tiveram diagnóstico de DTM, utilizando-se o Índice Anamnésico de Fonseca, que algumas questões se destacaram das demais em termos de frequência de respostas positivas (sim ou às vezes). As questões DMF4 – “Sente dores de cabeça com frequência?” (77,8%) e DMF5 – “Sente dor na nuca ou torcicolo?” (77,4%) foram as mais frequentes, com um equilíbrio entre as respostas “sim” e “às vezes”. Ainda merece destaque o alto índice de resposta “sim” obtido pela questão DMF9 – “Ao fechar a boca sente que seus dentes não se articulam bem?” (32,9%) (figura 1).

No grupo dos 754 idosos sem DTM, essas mesmas questões – DMF4, DMF5 e DMF9 - tiveram destaque novamente. Nas questões DMF4 (43,9%) e DMF5 (24,7%), foi verificada uma predominância de respostas “às vezes”, com baixos percentuais de resposta “sim”. Mesmo com menor frequência, comparativamente ao grupo de idosos com DTM, a questão DMF9 foi a que apresentou maior índice de respostas “sim” (8,1%) em todo esse grupo (Figura 2).

As disfunções temporomandibulares representam um conjunto de condições dolorosas e/ou disfuncionais, que envolvem os músculos da mastigação e/ou as articulações temporomandibulares e são a causa mais comum de dor não infecciosa e não dental na região orofacial (GIANNAKOPOULOS et. al., 2010). Apresentam como sintomas característicos: dor quando da palpação muscular e/ou articular, função mandibular limitada e ruídos articulares, entre outros (LIM et al., 2010). Muitos são os estudos que avaliam a prevalência de DTMs em diferentes grupos populacionais (SILVEIRA et. al., 2007; FRAGOSO et. al., 2010; BUARQUE e SILVA et al., 2011; PROGIANTE et al., 2011; BIASOTTO- GONZALEZ et. al., 2012; SASA et al., 2012). Entretanto, nas populações de idosos, as pesquisas ainda são inconsistentes (UNELL et. al., 2012).

Quando essa parcela da população é estudada, observa-se uma disparidade nos dados apresentados (OKESON, 2000; ÖSTERBERG; CARLSSON, 1979; JOHANSSON et. al., 2003). Norheim e Dahl (1978) encontraram uma frequência similar dos sintomas da DTM em diferentes faixas etárias. Österberg et al. (1992) verificaram que essa frequência era menor entre os indivíduos mais velhos. Outras pesquisas mostraram que os sinais e os sintomas aumentam com a idade e que a presença deles em idosos pode ser mais frequente do que a relatada na literatura (JOHANSSON et al., 2003; NORHEIM; DAHL, 1978). Divaris et. al. (2012) afirmaram que o tempo do edentulismo é um fator que pode ser considerado como relevante no desenvolvimento das DTMs nos idosos. Corroborando esses achados, Anastassaki Köhler, Hugoson e Magnusson (2012) estudaram possíveis tendências temporais na prevalência da DTM e constataram um aumento na prevalência de sintomas de DTM expressos por intermédio de alguns índices anamnésicos ao longo de um período de 20 anos.

A utilização de instrumentos de pesquisa, não validados ou padronizados, utilizados nas pesquisas talvez seja um fator de relevância a ser considerado para explicar essas discordâncias entre os dados. Outra razão para a discrepância entre os resultados de alguns estudos foi descrita por Locker e Slade (1989) e Salonen, Helldén e Carlsson(1990). Esses autores enfatizaram as diferenças nos dados quando utilizados questionários e exames clínicos no mesmo indivíduo, evidenciando uma discrepância entre os sintomas relatados e os sinais clínicos observados.

Para avaliar e diagnosticar a disfunção temporomandibular, na área de pesquisa epidemiológica, é aplicado um grande número de escalas, questionários e índices. Dentre eles, os índices anamnésicos parecem ser as ferramentas diagnósticas mais apropriadas a serem administradas nesses estudos, pois envolvem a população geral e podem fornecer informações

importantes às amostras estudadas, assim como classificar e caracterizar DTM (DWORKIN; LE RESCHE, 1992).

O questionário autoadministrado para avaliação de DTM desenvolvido por Fonseca et. al. (1994), quando comparado com outros índices, mostra como vantagem o menor tempo de aplicação e, portanto, um menor custo. Além disso, esse índice anamnésico exige menos necessidade de capacidade diagnóstica do profissional, possibilidade de uso em serviços públicos por pessoal técnico e aplicação em levantamentos epidemiológicos e de controle de tratamento (FONSECA et. al., 1994; CHAVES et al., 2005).

Neste estudo, observou-se mais prevalência de DTM (49%) no gênero feminino. Isso corrobora os achados de vários autores (BIASOTTO-GONZALEZ et. al., 2012; UNELL et. al., 2012; SMITH, 1976; OLIVEIRA et. al., 2006; MARTINS et. al., 2008; OLIVEIRA; BEVILAQUA-GROSSI; DIAS, 2008).

Apesar de os homens serem mais sensíveis à tensão emocional do que as mulheres, têm mais facilidade de aliviar essa tensão, o que reflete um padrão sociocultural (WEINBERG, 1977). Fatores anatômicos também foram levantados tentando justificar a maior prevalência de DTM em mulheres (PULLINGER et. al., 1985; GIANNAKOPOULOS et al., 2010). Nota-se que as mulheres na faixa etária dos 20 aos 30 anos são mais acometidas devido à suscetibilidade a fatores emocionais ou anatômicos. Além disso, elas são as que mais procuram por tratamento, razão por que têm mais facilidade de expor os sintomas para os profissionais de saúde e de ser encaminhadas para tratamento adequado. Entretanto, para alguns autores como Giannakopoulos et. al. (2010); Aggarwal et al. (2010); Gonçalves et al. (2010) e Lim et al. (2010), a literatura não oferece explicação satisfatória para essas ocorrências e aponta fatores sociais, psíquicos e econômicos. Também podem ser descritos como possíveis fatores predisponentes ou perpetuantes a idade, a escolaridade, a classe econômica, a qualidade do sono e o estresse (GIANNAKOPOULOS et. al., 2010).

A escolaridade está relacionada aos processos de avaliação cognitiva relativos à saúde. Pode haver diferenças quanto a sua percepção, dependendo do nível educacional do indivíduo (PAINE, 2001). No mundo todo, a situação socioeconômica está associada à morbidade e à mortalidade, tanto nas doenças infecciosas quanto nas crônico-degenerativas (SPARRENBERGER; SANTOS; LIMA, 2003). Verificou-se, no presente trabalho, associação significativa entre a prevalência da DTM e as variáveis ‘escolaridade e renda”

sendo mais elevada entre os analfabetos (49,9%) e aqueles que tinham renda até um salário mínimo (49,1%). Esse fato não foi verificado por outros autores (MARTINS et. al., 2008).

Analisando-se o grau de severidade da DTM, neste trabalho, houve maior prevalência de DTM leve em ambos os sexos, o que corrobora outros estudos encontrados na literatura (NOMURA et. al., 2007; JORGE et. al., 2013).

Em relação aos sinais e aos sintomas mais relatados pelos idosos com DTM, destacaram-se a dor na nuca ou torcicolo, dor de cabeça frequente e dor de ouvido ou próximo dele. Vários estudos na literatura também evidenciam a relação entre as cefaleias e a DTM (REQUIÃO; MACÊDO, 2008; FIGUEIREDO et. al., 2009; MIENNA; WANMAN, 2012). Anderson et. al. (2011) sugerem que as dores de cabeça podem estar relacionadas às DTMs e desempenham um papel na sensibilização periférica e central desses pacientes.

Conclusão

Pode-se verificar que, nos idosos estudados, a prevalência de DTM foi de 46,5%, e o grau de severidade leve mais elevado, atingindo com mais frequência as mulheres.

Referências

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BIASOTTO-GONZALEZ, Daneila Aparecida et al. Análise comparativa entre dois ângulos cervicais com a oclusão em crianças com e sem DTM. Revista CEFAC, São Paulo, v. 14, n. 6,