Um elemento de destaque, nas discussões que realizamos junto aos psicólogos sobre o processo de construção das demandas para a prática do psicólogo no CSF, é a necessidade, apontada por eles, de se fazer sempre a tradução da demanda. Tal tradução é percebida como uma espécie de imperativo para a organização das práticas psicológicas na APS, um modo estratégico de agir melhor diante de circunstâncias colocadas pelo contexto de atuação. A necessidade de tradução da demanda e de sua posterior e progressiva transformação aparecem como uma estratégia de luta pela autonomia no trabalho no campo da APS. A forma como as demandas chegam e como o profissional se coloca diante delas tornam-se importantes para a construção de estratégias de demarcação de espaço e recriação de horizontes definidores dos âmbitos de atuação profissional. Entram em jogo as concepções sobre a prática psicológica, a implicação dos profissionais com os problemas de saúde identificados, a vinculação dos diversos profissionais a determinadas correntes teóricas, o poder de barganha dos agentes em questão e as possibilidades de colaboração e luta inter e intraprofissional. A concepção que se tem de Psicologia e o lugar que os diversos agentes pretendem que ela ocupe contribuem para o direcionamento da demanda.
Um dos caminhos por onde as demandas são direcionadas ou redirecionadas para a psicologia é através de encaminhamentos de casos. Muitas vezes, como exposto nas entrevistas, esses encaminhamentos refletem um modo típico de falta de compromisso em que um profissional não quer se implicar com os problemas de saúde do usuário. Assim, a necessidade de traduzir uma demanda começa:
Então, tem muita coisa que o pessoal empurra mesmo pra não ter que lidar. Mesmo o que não é problema vira, isso aí já pode ser um problema, aí já vira demanda pra psicologia. E a gente tem que ter cuidado pra não simplesmente aceitar a demanda, ter aquela tradução que eu falei, tentar olhar um pouco mais criticamente pra “que pedido é esse que tão fazendo?”.
Fazer a leitura crítica dos pedidos que chegam cotidianamente é um dos requisitos fundamentais para o trabalho dos psicólogos na ESF, é uma das dimensões do processo de tradução. A conversa, nas entrevistas, sobre as demandas geralmente apontava, em menor ou maior grau, pra certa incoerência ou inadequação percebida nas demandas destinadas à profissão na ESF por usuários e especialmente profissionais. Como vimos brevemente no
capítulo anterior, a psicologia é bastante solicitada nos CSF. Essa demanda era percebida, às vezes, como reconhecimento e valorização da profissão naquele contexto de prática. Mas esse reconhecimento tinha um preço caro a pagar, o preço de arriscar imobilizar-se num fazer percebido, pelo profissional psicólogo, como inadequado e ineficiente frente às demandas que chegam. Era preciso permanentemente situar a profissão no novo contexto, situar o fazer diante dos problemas de saúde que se apresentavam, mas os encaminhamentos realizavam-se em torno de visões equivocadas da psicologia. Era preciso dizer o que é psicologia e o que ela faz ali. Os outros, com seus pedidos e expectativas, já impunham visões. As experiências aqui analisadas mostraram a importância de reconstruir cotidianamente novas visões da prática psicológica.
Percebemos uma realidade de trabalho marcada por: excesso de demanda de trabalho, variedade de casos, problemas profundos decorrentes da base social na determinação dos problemas de saúde identificados, enormes necessidades de saúde para as quais não existiam serviços destinados. As relações do profissional psicólogo com as equipes multiprofissionais do CSF e usuários, são permeadas por certa tensão gerada por uma necessidade de reconhecimento, que se depara com uma representação equivocada da prática psicológica. A necessidade de tradução da demanda, como colocada nas entrevistas, não reduz-se somente a uma capacidade de dialogar com o outro, no intuito de melhor escutá-lo. Mas, sobretudo, de ser capaz de negociar significados, de convencer o outro a enxergar um novo ponto, uma nova questão. Decorre assim, que a tradução da demanda é, sobremaneira, uma estratégia de sobrevivência e de luta no campo das práticas, permeado por certa escassez de oportunidades, que a posição ocupada pelo agente proporciona. É parte de uma luta pelo poder de atuar de modo mais autônomo, pelo poder de nomear o real.
Uma profissão, dentro de uma leitura bourdieusiana da realidade social, pode ser interpretada dentro das lutas simbólicas pela produção do conhecimento ou visões de mundo legítimas. Sendo equivalente a um título outorgado pelo Estado, que oficializa determinados agentes ou grupos de agentes como legítimos, a profissão, constituída e reconhecida socialmente envolve-se permanentemente nas lutas pela “produção do senso comum ou, mais precisamente, pelo monopólio da nomeação legítima como imposição oficial – isto é, explícita e pública - da visão legítima do mundo social [...]” (BOURDIEU, 2012, p.146). É preciso, dentro dessa perspectiva, retomar o entendimento sobre a natureza desse tipo particular de poder:
O poder simbólico como poder de constituir o dado pela enunciação, de fazer ver e fazer crer, de confirmar ou de transformar a visão do mundo e, deste modo, a ação
sobre o mundo, portanto o mundo; poder quase mágico que permite obter o equivalente daquilo que é obtido pela força (física ou econômica), graças ao efeito específico de mobilização, só se exerce se for reconhecido, quer dizer, ignorado como arbitrário. (BOURDIEU, 2012, p.14).
Este tipo de poder se define nas relações entre os que exercem o poder e os que lhe estão sujeitos, no contexto do campo específico em que a relação se constrói, onde se produz e reproduz as crenças sobre o mundo social. “O que faz o poder das palavras e das palavras de ordem, poder de manter a ordem ou de subverter, é a crença na legitimidade das palavras e daquele que as pronuncia, crença cuja produção não é da competência das palavras.” (BOURDIEU, 2012, p.15). Interessa aqui, a posição do agente e seu capital simbólico acumulado em lutas anteriores. No nosso entendimento, a tradução da demanda para as práticas profissionais da Psicologia deve ser interpretada como uma estratégia dentro do contexto das lutas concorrenciais que perpassam a construção das demandas em saúde na APS. Desse modo, traduzir uma demanda é parte de um imperativo de se impor, de negociar uma inovação, de escapar do risco de ser “aprisionado pela demanda” e impor um modo de ver as coisas. A tradução da demanda reflete diretamente no modo como novos sentidos vão sendo atrelados às práticas, podendo gerar novas demandas de trabalho.
Dependendo da forma como a gente enxerga alguns processos a gente acaba criando algum tipo de demanda e não atendendo a outras que talvez sejam até mais pulsantes no território que a gente trabalha.
(outro participante)
Eu fico pensando assim, isso é uma coisa muito perigosa, quando alguém demanda um atendimento da gente, demanda uma escuta, uma atenção da gente no caso. Porque assim, você recebe a demanda, mas você tem sempre meio que traduzir essa demanda dentro do que faz sentido pra você e pra aquela pessoa.
No texto “A identidade e a representação. Elementos para uma reflexão sobre a ideia de região”, Bourdieu (2012) aborda a problema das lutas simbólicas pelo poder de definir e classificar a realidade, especialmente no que diz respeito à construção da identidade social. Assim, o autor expõe um pouco de suas ideias sobre sua economia das trocas simbólicas, que envolve as estratégias de dominação simbólicas de construção do mundo social. Nessa economia, as lutas envolvem, dentre outras questões:
[...] a conservação ou a transformação das leis de formação dos preços materiais ou simbólicos ligados às manifestações simbólicas (objetivas ou intencionais) da identidade social. Nesta luta pelos critérios de avaliação legítima, os agentes empenham interesses poderosos, vitais por vezes, na medida em que é o valor da pessoa enquanto reduzida socialmente à sua identidade social que está em jogo. (BOURDIEU, 2012, p.124).
A busca pela autonomia, nessa perspectiva bourdieusiana, consiste no esforço de poder “definir os princípios de definição do mundo social em conformidade com os seus próprios interesses” (BOURDIEU, 2012, p.125). O que remete a se apropriar de vantagens simbólicas atreladas à posse de uma identidade publicamente e legalmente afirmada e reconhecida, bem como de libertar-se do julgo e avaliação sob critérios desfavoráveis. É nesse processo de luta para impor uma visão de mundo e, mais especificamente do que é a prática da psicologia, que o profissional é chamado para intervir em problemas de saúde, os quais não reconhece que deve intervir, especialmente para defender uma visão sobre as demandas mais pertinente aos seus interesses.
Dentre os princípios doutrinários do SUS e princípios ordenadores da APS, a integralidade merece aqui especial atenção. Esta é colocada como uma das principais “bandeiras” do movimento sanitário brasileiro, que busca demarcar politicamente um horizonte desejável para o sistema de saúde e os serviços desenvolvidos junto à população, marcando as práticas pelo signo da atenção ampla e de qualidade às diversas demandas e profundas necessidades de saúde da população. No que diz respeito às práticas de saúde, Matos (2004) problematiza os diversos significados colocados na interpretação da integralidade na prática. Destacando ela como uma apreensão ampla das necessidades de saúde, o autor destaca ser fundamental o desenvolvimento da habilidade de reconhecer a adequação entre os serviços ofertados aos contextos específicos, onde se dão os encontros entre profissionais de saúde e usuários. Para ele, a defesa da integralidade no SUS é a defesa de uma adequação e sintonia dos serviços e ações de saúde com as realidades específicos de cada encontro entre os sujeitos. Nesse contexto, Matos defende a importância de articular ações de assistência às demandas espontâneas, que chegam aos serviços, com ações de prevenção capazes de ampliar a integralidade da atenção e cuidado em saúde no contexto onde se situam. Isso remete à capacidade dos profissionais de responder adequadamente aos sofrimentos manifestos de forma a articular ações curativas e preventivas, o que remete à capacidade de estabelecimento de diálogos permanentes entre profissionais de saúde e usuários.
Discutindo as demandas em saúde, Franco e Merhy (2005) abordam a dimensão imaginária da produção das demandas. Partindo do pressuposto de que há uma construção social das demandas, destacam que a relação entre oferta e demanda é de interdependência e constitui-se como um fenômeno que pode gerar certos constrangimentos na relação usuário- profisssionais/ usuário-serviços de saúde aumentando a tensão nos processos de produção do cuidado. Em tais situações estamos lidando com um processo social de produção
intersubjetiva de demandas nos serviços de saúde, que se efetivam na relação entre oferta de serviços e a percepção desta por parte dos usuários (FRANCO; MERHY). Os autores partem da ideia de que a demanda se produz a partir da oferta e do processo histórico construído na relação entre as instituições e a sociedade. Nessa perspectiva, “ninguém demanda aquilo que sabe que não pode ser obtido no serviço de saúde” (FRANCO; MERHY, 2005, p.2). Outro aspecto considerado é que a demanda por um serviço se dá, geralmente, pela não satisfação de necessidades de saúde por outros serviços ou dispositivos de cuidado. Muitas vezes, se produz certa “fetichização” de alguns procedimentos, como determinados exames ou mesmo um determinado tipo de atendimento, pelo fato do usuário associar a satisfação de necessidades à realização de tais procedimentos, muitas vezes, desconsiderando a complexa linha de cuidados que deve se desenvolver para a efetiva satisfação das necessidades. A associação entre o procedimento e a satisfação de necessidades de saúde é entendida como uma construção imaginária. Aqui, ou ocorre o deslocamento de sentido, onde os símbolos existentes são investidos de outras significações, ou mesmo uma invenção absoluta. Nos dois casos, o imaginário pretende colocar-se no lugar do real, havendo certa separação entre estes, havendo o tensionamento para que o imaginado passe do plano virtual ao real. Seguindo esse raciocínio, os autores estabelecem que a construção imaginária de um procedimento leva à produção imaginária da demanda:
Ao demandar o procedimento ele (o usuário)8 está acessando em nível imaginário, aquele universo simbólico que dá significado amplo ao procedimento, atribuindo-lhe uma potencialidade que ele não tem, que é a de produzir o cuidado por si mesmo. (FRANCO; MERHY, 2005, p.5).
Tais processos de construção imaginária de procedimentos, abordagens e técnicas são pertinentes aos modelos técnico-assistenciais de saúde existentes e postos em prática na oferta de serviços de saúde e permeiam o universo relacional nos processos de trabalho em saúde. Assim, há uma produção imaginária da oferta e da demanda, onde é preciso reconhecer o processo histórico-social que impacta no modo como usuários e profissionais percebem o serviço de saúde, tendendo a reproduzir determinados modos de oferta e demanda por procedimentos específicos. É diante do processo de produção imaginária das demandas psicológicas que, alguns participantes, colocam a necessidade de tradução das demandas como uma recusa em agir em situações em que percebem o risco de que sua ação possa perpetuar um problema de saúde ou obscurecer a natureza do mesmo. Ou seja, em
determinados contextos, na percepção dos participantes, a intervenção psicológica pode servir para obscurecem a reflexão sobre os determinantes sociais das demandas e conduzir a um fazer limitado no que tange ao atendimento das necessidades de saúde da população. Nesse contexto, a tradução remete a uma leitura abrangente dos determinantes e das estratégias de atuação, e uma crítica ao psicologismo na produção das demandas.
A gente começa atender individualmente, todo caso que chega de criança com problema na escola. Meu irmão, daqui a pouco todas as escolas ali próximo tão sabendo disso e tão mandando gente. E aí tão mandando os casos mais graves e depois os menos graves, depois aqueles que podem chegar a ser grave um dia. Então assim, tudo vira psicologizado, todo mundo mesmo.
(outro participante)
A gente começa a perceber essas demandas “ah fulano tem transtorno”, “ah fulano é estranho”, “ah fulano tem algum problema”, “atenda”. E aí quando a gente começa a investigar o que realmente está por trás dessas queixas, desses sintomas ou desses diagnósticos, a gente começa a perceber que tem situações sociais por trás.
(outro participante)
É uma situação de bolsões da miséria e que você vai pra oferecer algo diferente. Mas são pessoas que já resistem à morte do dia a dia mesmo, tão ali já resistindo a tudo. E aí o que você vai dizer pra elas?
O Nordeste do Brasil apresenta-se como uma região marcada historicamente pela exploração da maioria da população, vivendo em condições socioeconômicas precárias e de exclusão social, que impõe a necessidade de revisões éticas e epistemológicas nos referenciais da psicologia para construir uma prática contextualizada e posicionada a favor das classes populares (NEPOMUCENO, 2010). Nessa perspectiva, entendemos que os contextos de APS estudados aqui se apresentam como espaços locais em que as desigualdades regionais brasileiras e seus precários índices sociais e econômicos se expressam de modo intensificado na determinação dos processos de saúde-doença-cuidado. Tais problemáticas sociais podem também ser relacionadas, quando da contextualização macroeconômica global, com a participação subalterna dos países latinoamericanos no capitalismo contemporâneo. As condições de vida das populações latinoamericanas e um amplo escopo de problemas políticos, culturais, éticos e identitários ligados a processos de dominação social no continente, colocam questões permanentes para a construção de uma psicologia mais autêntica e implicada socialmente com as questões locais e as lutas populares (GÓIS, 2008; MARTÍN-BARÓ, 1998).
A psicologização de problemas sociais remete ao problema do reducionismo dos problemas sociais a variáveis psíquicas individuais, incorrendo na transformação ideológica de questões sociais em questões psicológicas (MARTÍN-BARÓ, 1998). A psicologização de problemas sociais, acaba por reduzir os problemas de saúde a problemas psíquicos, o que
pode refletir-se na culpabilização da vítima e numa atuação psicológica pífia no plano sociocomunitário, plano esse bastante relevante na ESF. Assim, a leitura da base social dos casos, da determinação social do sofrimento psicológico e dos interesses e relações sociais, que estão por trás das demandas, é um imperativo da tradução necessária, que o profissional precisa realizar para desenvolver um trabalho mais adequado, que faça sentido dentro de uma concepção de Psicologia pertinente ao que se tem e o que se quer conseguir no contexto da APS.
Então, infelizmente chega pra gente quase sempre o adoecimento psíquico. Agora, eu acho que o grande lance é a gente olhar para além do adoecimento psíquico. Chega pra gente também os pepinos das instituições, chega pra gente aquilo que ninguém consegue resolver no âmbito institucional [...]
(outro participante)
Às vezes, a demanda dele [falando de um usuário] é ele não conseguir ser acolhido, ele não ser cuidado por aquele serviço. A questão dele é com o serviço e isso gerou outras questões, demandas.
(outro participante)
E o próprio serviço, assim, como o serviço ele gera demandas, assim dele não acolher, dele não cuidar, daquela pessoa não ser olhada integralmente. E isso vai gerando outras demandas, que já estavam ali, mas que aparecem pelo próprio serviço.
A densidade social e complexidade das demandas ganham um peso diferenciado, na percepção dos participantes da pesquisa, dos limites do seu fazer frente ao contingente de demandas decorrentes da pobreza e miséria vivida nos territórios da APS. A situação parece agravada pela percepção da ineficiência dos serviços ofertados para lidar com as necessidades de saúde da população assistida, limitação decorrente de um olhar e um fazer ainda longe de princípios como integralidade e humanização, que constituem como aglutinadores de interesses atrelados à melhoria da atenção à saúde no SUS. A tradução da demanda, aqui, significa reconhecer os limites da prática profissional. Ela pode significar um passo inicial na luta pelo fortalecimento de ações voltadas para o enfrentamento da pobreza e da desigualdade social e pela melhoria da capacidade dos serviços de saúde de responder aos desafios sociais.