A especificidade da psicologia, como profissão distinta na APS, fora abordada nas entrevistas no decorrer de uma reflexão sobre o diferencial da profissão frente às outras inseridas na ESF. A psicologia é identificada como aquela profissão responsável pelo desenvolvimento de um olhar e uma escuta qualificada para a pessoa, para a subjetividade ou
para o sujeito nos diversos processos sociais no campo da APS. A profissão, em geral, destaca-se no cotidiano de trabalho pela reconhecida capacidade de ligar com componentes afetivos e subjetivos dos processos de saúde-doença, de ter uma visão privilegiada sobre os fatores interpessoais envolvidos nos processos de trabalho em equipes multiprofissionais na promoção do cuidado, de entender a constituição histórica e contextualizada de relações sociais entre agentes, instituições e territórios. Todos esses atributos, reconhecidos e construídos socialmente, fazem da psicologia uma profissão diferenciada das outras na APS do SUS. Vejamos como alguns participantes expressam seus entendimentos sobre a questão.
Bom, que ele traz esse olhar, ele chama pra olhar subjetivamente os processos. Não é só o psicólogo isso, mas ele chama sim pra olhar, fazer outras leituras, a partir de outros lugares, pra isso. E ele olhar pra todos esses processos, processos de saúde/doença dos usuários, os processos que acontecem na comunidade, os processos de relações ali de serviços. Enfim, os processos tanto do profissional como do usuário que, muitas vezes, o profissional, ele se coloca não como sujeito ali, ele se coloca como o profissional, está ali o objeto de cuidado dele e não numa relação entre sujeitos. Eu acho que ele [psicólogo] se diferencia por isso, assim, de estar fazendo esse olhar subjetivo sobre essas questões todas, que perpassam a relação do usuário com a comunidade, relações institucionais. [...] de trazer, além desse olhar, uma proposta transformadora. Eu acho que o psicólogo como um todo ele traz uma proposta de transformação assim, bem tradicionalmente, pra aquele sujeito, mas ampliando isso pra uma realidade, pra uma comunidade, pra um serviço. Uma proposta de mudança, de transformação daquele contexto, seja contexto especifico do sujeito, seja contexto do serviço, seja contexto da comunidade.
[outro participante]
Dentro dessa prática multiprofissional eu comecei a perceber que algumas coisas que são básicas né e que nós enquanto psicólogos somos treinados, digamos assim né, entre aspas. Treinados ou somos sensibilizados na faculdade pra perceber, passa despercebido por outros profissionais. Ás vezes, eu pergunto tipo: “bom dia, como é que você tá se sentindo?” “Como vai à família?” As orientações: “você vai fazer isso e aquilo outro, mas isso aqui dá pra você?”, “Como é que é pra você assim estar
hipertenso, tá com hipertensão?” Então assim, eu acho que são exemplos, mas que
eu percebo que você falar assim a subjetividade, a subjetividade do usuário, digamos assim. E esse seria, esse é um recorte muito claro de qual é o objeto da psicologia. E aí de uma maneira prática é de como esse psiquismo se constrói, de como esse psiquismo se manifesta. De que forma você pode cuidar dele pra que ele se desenvolva, pra ele tenha cada vez mais processos saudáveis.
Podemos pensar que os psicólogos são reconhecidos, por eles mesmos e por outros agentes inseridos na ESF, como pertinentes a uma classe profissional que promove um olhar especial para os usuários e suas necessidades de saúde e, também, para os profissionais e as configurações relacionais, intersubjetivas, que perpassam os modos de organização do trabalho das equipes, e para os arranjos institucionais responsáveis pela estruturação e regulação normativa das práticas. Essa escuta e olhar colocam o psicólogo como uma profissão estratégica para a elaboração e condução de alguns processos de cuidado específicos, voltados para o reconhecimento da dimensão subjetiva e singular dos processos
cotidianos dos territórios da ESF. Como vimos nos capítulos anteriores, a psicologia vem, dentro de determinadas configurações da ESF, ocupar um lugar vazio deixado pelo modelo biomédico na estruturação das práticas no campo. Sua especificidade situa-se na convocação dessa dimensão do sujeito, da criação de possibilidades de sua elaboração, pela expressão de seus afetos.
Assim, nesse sentido, que cabe ao psicólogo compreender o tempo de cada sujeito. E eu acho que ele está ali de alguma maneira pra convocar a singularidade desse sujeito frente aos discursos que são hegemônicos nas práticas de saúde. Eu acho que é essa, da convocação desse sujeito, mas ao mesmo tempo, também, de poder dar condições pra que de algum modo ele possa se responsabilizar ou se implicar também na sua forma de sofrimento. Eu acho que essa implicação e essa responsabilização eu acho que é própria do campo da psicologia e que esse sujeito ele possa, em algum momento, ser chamado a pensar ou a falar sobre aquilo que lhe afeta. Então, assim, que ele tem que poder, de algum modo, denunciar algo a partir do seu sofrimento. Eu acho que isso é a especificidade do campo da psicologia. Um agir problematizador e mobilizador, capaz de criar condições de reflexão, fala e vivência sobre o que afeta os sujeitos, é parte desse modo específico de ação profissional, voltada pros referidos processos subjetivos e intersubjetivos pertinentes à ESF. Esse agir, por mais que seja identificado como específico do profissional psicólogo, como pertinente ao seu modo distinto de agir, incorre num processo extremamente paradoxal de questionamento de qualquer domínio especialista, já que chama o sujeito para movimentar-se. É uma ação voltada para movimentar o sujeito, pra fomentar a transformação de realidades subjetivas na perspectiva da autonomia, uma emancipação relativa, inclusive frente a qualquer especialismo das profissões da saúde.
E qual é a especificidade da psicologia? Eu acho que também está relacionada com essa condição de fazer esse sujeito se movimentar, se deslocar. Por isso que eu acho que ela não pode coincidir com nenhum discurso, que se identifique com o discurso de uma maestria ou um discurso que, de alguma maneira, seja o discurso do especialista, por exemplo. Eu acho que um psicólogo ele deve sempre estar se esvaziando da sua... é paradoxal isso. A gente está falando qual a especificidade da psicologia e a especificidade da psicologia é se esvaziar do discurso do especialista. [...] Então, eu acho que essa condição de poder, enfim, receber esse outro e assim, receber essa alteridade num campo que seja um campo mais permeável e menos, não é que seja ateórico, eu acho que não deixa de ser teórico por isso. Mas é onde não comparece a especialidade ou o saber, que não aquele que possa vir a ser também produzido pelo sujeito. Assim, eu acho que essa é uma outra especificidade, essa aposta que o psicólogo deve fazer de que o sujeito pode produzir um saber sobre o seu sofrimento, esse sujeito também sabe sobre o seu sofrimento.
Spink (2003) nos auxilia na compreensão de uma perspectiva de desenvolvimento para as práticas psicológicas na ESF. A autora analisa diversas perspectivas de compreensão dos processos de construção social de saberes sobre a doença e sobre saúde, propondo um modelo de compreensão psicossocial, que “possibilita o confronto entre o significado (social) da
experiência e o sentido (pessoal) que lhe é dado pelo indivíduo” (SPINK, 2003, p. 47). Nessa perspectiva, a doença e a saúde são concebidas a partir da relação entre indivíduo e sociedade, entre história individual e história da sociedade, onde se produzem sentidos e significados que expressam modos de construção dos sujeitos e da realidade. Spink (2003) ainda destaca as interfaces existentes entre representação e comportamento, entre o saber popular e o saber oficial nas concepções de saúde e de doença. As representações e os saberes, portanto, vem a influir nas relações sociais construídas no processo saúde-doença-cuidado. É necessário, portanto, conhecer as representações que orientam a ação dos atores sociais, para embasar as atuações da psicologia no campo saúde.
A psicologia, compreendida em sua relação com os usuários da APS do SUS, deve constituir-se como uma profissão comprometida com a construção de saberes da saúde, marcados pela experiência vivida pelos indivíduos nos seus diversos cenários socioculturais. Coimbra e Leitão (2003) nos auxiliam nessa reflexão sobre as possibilidades de pensar uma prática psicológica plural e mais distanciada dos especialismos. O especialismo psicológico, como fruto histórico da divisão social do trabalho é responsável por agenciamentos implicados, hegemonicamente, com os modos de produção de subjetividades capitalísticas, que vem sendo forjados pelos diferentes equipamentos sociais. Nesse contexto, a psicologia tem, historicamente, contribuído para a atribuição de essências à natureza do homem, para construção de uma cultura individualista e psicologizadora dos problemas sociais (LEITÃO; COIMBRA, 2003; MACEDO; DIMENSTEIN, 2012). Para Coimbra e Leitão (2003, p.12) “a crença nas essências produz a reificação do indivíduo”. Essa reificação do indivíduo, dentro do modo de produção de subjetividades capitalístico, perpassa a constituição histórica de uma psicologia privatista, intimista e familiarista, integrada ao desenvolvimento sociocultural do capitalismo, e incumbida de naturalizar e normatizar um “modo-de-ser indivíduo”. Assim é que a psicologia vem constituindo-se, historicamente, como um equipamento social voltado para a psicologização da vida social (COIMBRA; LEITÃO, 2003).
A construção das práticas da psicologia na ESF se efetiva diante da contradição de ter de lutar por um espaço legitimado de atuação, que remete ao domínio de um saber específico como vimos nas discussões pertinentes ao campo da sociologia das profissões (BOSI, 1996; DUBAR, 2005; MACHADO, 1995) e, como discutido, agir de modo a facilitar a construção de saberes sobre a saúde e o sofrimento mais plurais e decorrentes de outros modos de produção de subjetividade. No sentido da quebra dos especialismos psicológicos e da busca por construir uma psicologia politicamente situada na APS do SUS, concordamos com Coimbra e Leitão:
Não tendo uma natureza, o homem, a sociedade, a psicologia e a política não são. Sempre estão sendo, sempre estarão se fazendo. Renunciamos, portanto, aos modelos, às identidades, às permanências, às homogeneidades. Estamos, com isso, afirmando as especificidades dos diferentes e diversos saberes que se encontram no mundo; especialmente alguns que têm sido secularmente desqualificados e, mesmo, ignorados pela arrogância daqueles hegemônicos, nomeados como oficiais e, por isso, produzidos como verdadeiros, únicos, universais, totalizantes. Pensar dessa forma traz efeitos para nossas práticas enquanto psicólogos: de especialistas a interventores/agenciadores. Essa proposta é, sem dúvida, um compromisso político que aposta na criação e na mudança, em formas diversas de existência, de sociabilidade. Trata-se de afirmar as potências, as diferenças, as multiplicidades e possibilidades finitas e ilimitadas do homem, da sociedade, da psicologia e da política (COIMBRA; LEITÃO, 2003, p.14).
Além da contradição de uma especificidade não-especializante, o lugar distinto da psicologia na ESF é difícil de ser percebido pelos participantes, seja por uma insegurança em definir-se como um profissional com objetos imprecisos, mas também pelo aprisionamento que a definição de objeto acaba por instituir. Esse paradoxo é expresso na necessidade de se delimitar um espaço específico de atuação, que já traz o peso do risco do aprisionamento decorrente da instituição de tradições de práticas profissionais. A ampliação da especificidade, aqui, precisa ser compreendida como o esforço para criar um agir mais autônomo frente aos modos tradicionais de agir da profissão.
Eu não saberia dizer, poxa, o que é específico, na verdade eu tenho receio de dizer isso, eu tenho receio de dizer o que é específico, eu tenho receio de criar esse campo que, por sinal, já está criado, de poder. E que, às vezes, me maltrata, entendeu? Porque o que é específico do psicólogo? Na verdade, a gente está ampliando cada vez mais pra ver se a gente cria possibilidade de respirar e de criar algo novo. Porque, se eu for dizer “ah ta são os transtornos mentais, são sofrimentos psicológicos”, eu vou estar me amarrando. [...] Então, é uma coisa que está se fazendo a cada dia e o que eu vejo assim que tem seu bônus e tem seu ônus. Da mesma forma que você parece que fica perdida querendo dar conta do mundo e isso também é sofrível, mas também é um campo de possibilidades que vai pra além daquilo que a gente foi trabalhando.
Essa especificidade de olhar e agir, como já dito, volta-se para o reconhecimento da dimensão subjetiva e pessoal dos processos da ESF, para a constituição histórica e contextualizada de um sujeito num espaço de relações. A ação profissional, assim como colocada, busca o fomento da autonomia dos sujeitos frente as suas formas de enfrentar os problemas de saúde. Várias são as possibilidades de se efetivar no cotidiano dos CSF um trabalho voltado para facilitar a construção de sujeitos mais autônomos. Uma dessas possibilidades, bastante apontada pelos participantes, é na intervenção junto à organização de ações em equipe. O trabalho em equipe e seus vários dispositivos de gestão e ação são identificados como âmbitos de prática em que essa especificidade profissional tem sido reconhecida, o que possibilita o desenvolvimento de práticas e a ocupação de um espaço
distinto no campo da ESF. Um desses espaços distintos para a psicologia é o das práticas clínicas em saúde mental. Aqui, o psicólogo é reconhecido como um agente importante nas lutas cotidianas para construir uma atenção mais qualificada no que diz respeito à atenção ao sofrimento na ESF. Aos psicólogos cabe ocupar um lugar especial na busca pela ampliação da clínica.
A psicologia vai entrar tanto num cuidado direto a esse sujeito de acolher esse sofrimento, de tratar ele a partir da escuta mesmo e ajudar um diagnóstico caso precise incluir outra rede de atenção nisso. Mas muito eu vejo na contribuição do psicólogo, a minha contribuição, muito mais no sentido de, junto com os profissionais ampliar a clínica daquele sujeito. E assim, uma clínica que pra alguns poderia ser só farmacológica, por exemplo. A gente conseguir ampliar a clínica e o que vai cuidar daquele sujeito vai ser pra além do medicamento, pra além de só encaminhar ele, ele pode ser cuidado por outras formas.
Uma discussão importante, nesse contexto da identificação de especificidades do olhar psicológico na atuação na APS, é a discussão da constituição desse olhar, como fruto da formação acadêmica/profissional na área da psicologia clínica. O olhar do profissional psicólogo na APS é reconhecido como um olhar clínico que não se restringe ao espaço das práticas estritamente clínicas. Falamos, assim, de um habitus constituído pela clínica psi na formação dos psicólogos, especialmente, como fruto das trajetórias de inserção dentro da formação e atuação nas abordagens clínicas e que parecem subsidiar ações pautadas numa relação terapêutica diferenciada entre usuário e profissionais, capaz de reconhecer a história e constituição das individualidades nos territórios de atuação da ESF.
Então, eu acho que específico seria esse olhar diferenciado da relação da constituição do indivíduo no lugar que ele vive. E nessa parte da avaliação e do acompanhamento, tem mesmo esse aspecto dos conhecimentos da clínica e da psicoterapia, que ajudam nessa relação terapêutica diferenciada. [...] eu acho que os conhecimentos da clínica permitam que a gente tenha uma relação terapêutica, um outro olhar. Então, no fundo, eu acho que o que é específico do psicólogo é o olhar. Porque aí, como vai reverberar na prática, isso varia muito de lugar pra lugar, e de como eu tenho ou não outros profissionais pra equipe.
À psicologia é atribuída a competência de agir de modo qualificado no processo de trabalho em equipe, especialmente, na mediação de relações entre agentes em pequenos e grandes grupos multiprofissionais, intra e inter equipes. O lugar de mediador é sobremaneira atribuído ao psicólogo, que encontra um espaço privilegiado para atuações significativas na definição de estratégias práticas no cotidiano de trabalho na ESF, seja para superar crises relacionais entre profissionais, seja para repensar a atuação junto a alguns casos difíceis. Esse lugar de mediador de conflitos e solucionador de casos difíceis é parte da representação social
do psicólogo no campo e, como vimos no capítulo anterior, implica na criação de demandas para a profissão.
Mediador, esse é o lugar onde eles nos colocam. Eu sei que esse lugar é o lugar que as outras categorias colocam o profissional de psicologia, mediador. O psicólogo é o que vai, por exemplo, mediar um conflito dentro da própria equipe. “Ah ta tendo dificuldade com uma pessoa pra aderir tal e tal tratamento e chama o psicólogo pra mediar isso aí né”[...] sempre como se houvesse um problema de comunicação entre aquela pessoa, que está ali e o grupo. E aí o psicólogo é colocado no meio ou esse cara ou essa pessoa que vai conseguir abrir caminhos. Eu acho que se eu tiver que resumir em uma palavra seria essa daí: o profissional da mediação.
Entrelaçando alguns temas pertinentes às entrevistas, podemos destacar que o diferencial da psicologia, como profissão na ESF, é sua capacidade, desenvolvida em formação específica, para entender de modo ampliado a constituição dos processos pessoais e grupais, reconhecendo a dimensão subjetiva que é inerente á construção das práticas de saúde, dos estilos de vida, dos processos de cuidado e de adoecimento. Essa capacidade, parte do habitus psicológico aprimorado nesse espaço da APS do SUS, é expressa num tipo de escuta e de olhar específicos, que desvendam dimensões subjetivas dos problemas de saúde. Os psicólogos são, assim, responsáveis por análises mais apropriadas quanto à formação dos processos psicológicos, pelos quadros de saúde e doença que se estruturam na história dos indivíduos. A constituição histórica e intersubjetiva dos problemas de saúde (individuais e coletivos) é um dos objetos de sua reflexão prática, ponto de partida, para a construção de saberes e práticas, que podem ter como consequência, uma intervenção mais apropriada da ESF frente às demandas. Nesse contexto, a intervenção dos psicólogos pode ser ligada à possibilidade de contribuir para promover o desenvolvimento humano nas práticas de atenção à saúde.
Então, assim, o que coloca pra mim o diferencial, que é específico da psicologia, é a questão do acompanhamento, do ouvir. Mas vendo dentro do contexto daquele sujeito, no sentido de desenvolvimento psicológico. [...] Mas essa questão, assim, de compreender aquele sujeito naquela formação familiar, que essa formação familiar ela é mais ampla, que vem também do avô, que vem também não sei do que... [outro participante]
Eu vejo o ser humano como um poço de potencialidade e de dificuldades. E, às vezes, ele não consegue se organizar com isso. E não é que nós vamos ajeitar, deixar tudo ajeitadinho. Mas eu acho que a contribuição é escutar isso de uma forma qualificada e cuidar disso com carinho, com atenção e permitir esse desenvolvimento humano. Eu gosto muito assim dessa expressão, desenvolvimento humano. Então assim, eu acho que a psicologia tem a contribuir com isso. Assim, observar esses processos, observar os pontos críticos e, principalmente, os pontos de desenvolvimento. Observar os potenciais de desenvolvimento, que eu acho que isso é o principal. Eu acho que isso é o principal, é ajudar eu a lidar com as minhas questões. É auxiliar nisso, é facilitar nesse processo, que é esse o papel da psicologia.
O processo de formação, muito marcado pelas experiências em psicologia clínica e social, de uma escuta terapêutica e de compreensão do sujeito e sua história de vida e de inserção social, marca a constituição de um habitus psicológico que é princípio gerador e organizador de um conjunto de práticas e representações distintas de uma psicologia da APS. Capacidades de escuta ampliada aos problemas de saúde, habilidade de se posicionar frente ao sofrimento e a situações de crises no cotidiano e competência para entender a formação histórica dos sujeitos como marcadas pelos episódios típicos da saúde e da doença são