Os participantes apresentam visões que subsidiam uma interessante análise da ESF, a partir de diversos aspectos e perspectivas de interpretação. Tendo como foco o conceito de campo social de Bourdieu (2012, 2008, 2004), buscamos desenvolver uma interpretação desse espaço de práticas, apontando atravessamentos pertinentes a lutas e estratégias de ação desenvolvidas pelos profissionais. A APS, assim, é compreendida e analisada como campo social, onde a estruturação das práticas é atravessada por prerrogativas de atuação, que se colocam como normatizações vigentes no cotidiano profissional. Tais prerrogativas de atuação instituem novos processos de socialização profissional dos agentes, constituindo novas disposições práticas e identidades profissionais caracterizadas pelo espaço das práticas no campo. A análise das entrevistas, nesse sentido, nos possibilitou um repensar sobre as características do espaço social da ESF, a partir das visões apresentadas pelos psicólogos, reconstruindo a ESF dos psicólogos, como um produto histórico de intensos processos socioprofissionais.
Para iniciarmos, destacamos algumas características do campo que são percebidas como importantes para analisar a construção social das práticas psicológicas. Dentre os aspectos ou características relevantes da APS, os participantes apontaram que o campo é marcado por um tipo específico de demandas, em que se destaca a dimensão coletiva do sofrimento ou dimensão comunitária dos casos individuais como um elemento de distinção, que influencia a construção das práticas profissionais desenvolvidas. Desse modo, as práticas em saúde desenvolvidas na ESF devem orientar-se por uma leitura social dos problemas de saúde, onde o indivíduo precisa ser percebido em sua inserção no território/comunidade.
Assim, o objeto das práticas, nesse campo, é diretamente ligado ao entrelaçamento entre contextos individuais e sociocomunitários.
Nesse ponto, a APS impõe a necessidade de territorialização das práticas, que implica no reconhecimento das condições de vida dos usuários, bem como na possibilidade de intervir coletiva e individualmente nelas. O CSF, situado perto do local de moradia das pessoas, pode representar uma base de apoio para garantir o acesso aos serviços e a busca por uma atenção integral às necessidades de saúde. Assim, o usuário da ESF é percebido em sua especificidade, o que remete a um imperativo de reformulação de práticas para adequar-se ao contexto de uma linha de produção atravessada pela necessidade de ações voltadas para uma atuação na perspectiva social-comunitária.
O que fica mais pra mim, da atuação na atenção primária, é que a gente tem que construir essa atuação a partir das demandas e das necessidades do território, porque elas vão dizendo o que a gente vai desenvolver [...] Tem que ser flexível mesmo a essa realidade, flexível, sensível.
Essa abertura para o território é uma das mais notáveis características do campo da APS, percebidas pelos participantes, que se impõe na delimitação da prática profissional nos diversos âmbitos onde ela se desenvolve. A territorialização é, assim, uma característica que marca o tipo de prática profissional pela necessidade de abertura a diversas áreas e abordagens técnico-científicas. Inserida nas diretrizes estabelecidas desde a criação do PSF, o termo “territorialização” é compreendido como “ferramenta metodológica que possibilita o reconhecimento das condições de vida e da situação de saúde da população de uma área de abrangência” (MONKEN et al., 2008, p.246). Também pode ser considerada uma ferramenta para o planejamento das ações, enfatizando seu caráter de coleta de dados para elaboração de diagnósticos de condições de vida e situação de saúde. Assim, o processo de territorialização visa à demarcação de limites das áreas de atuação dos serviços, o reconhecimento da dinâmica social existente e o estabelecimento de relações com outros serviços da rede de atenção à saúde. Acrescentamos que esse processo também permite o estabelecimento de vínculo entre os profissionais e usuários-moradores do território comunidade, favorecendo a co- responsabilização pela saúde, um dos princípios da ESF (CAMARGO-BORGES; CARDOSO, 2005; OLIVEIRA; FURLAN, 2008).
Outro aspecto marcante da APS e que foi percebido como caracterizador desse espaço social pelos participantes, é a necessidade de um trabalho de generalista. Como relatada na frase de um participante: “Quando a gente está na ESF, existe uma perspectiva de trabalho generalista, porque a gente tem que saber de tudo um pouco”. Esse trabalho de
generalista é uma matriz de identidade profissional, que demarca a definição e a representação legítima das práticas em saúde nos CSF. Aqui, em certa medida, há pouco espaço para especialismos ou abordagens profissionais limitadas a áreas específicas. Assim, a APS é percebida pela certa promiscuidade teórica e metodológica que perpassa a construção das representações das práticas, classificadas como articuladoras de áreas de atuação e abordagens entre profissões e dentro das profissões. Essa articulação entre áreas inter e intraprofissionais, além de uma marca do espaço de práticas da ESF, revela uma necessidade imposta como prerrogativa de atuação colocada no cotidiano dos CSF. Assim, por exemplo, como relatam alguns participantes, para atender à demanda, é necessário transitar entre diversas áreas do conhecimento e saber reconstruir permanentemente as práticas nesse trânsito. Destaca-se, novamente, a importância dos processos históricos situados nos territórios. Nesse processo de trânsito entre áreas de atuação e saber é que, como apontado nas entrevistas, constrói-se um caminho de atuação profissional adequado ao campo da APS do SUS.
E no meio de interfaces teóricas e técnicas, os agentes buscam estruturar pontos mais estáveis para tecer uma delimitação de espaço através da negociação permanente de limites e alcances da atuação. Criam-se, assim, pontos de encontro entre as áreas, que demarcariam âmbitos específicos de prática interdisciplinares pertinentes à ESF. Esse ponto de encontro deverá estar situado no trânsito entre diversas áreas de atuação.
Eu acho que a gente tem que tentar pensar um ponto de encontro em tudo, porque não dá pra gente ser especialista em tudo, não dá pra eu ser especialista em psicologia escolar, especialista em psicologia social.
Pesquisador: Isso aí já seria um desafio enorme.
É. Então, assim, nessa interseção de tudo, o que eu posso? É aquela história que a gente vê nas categorias interdisciplinares e agora eu fiquei pensando como um paralelo do campo e núcleo. Então assim, vai ter o núcleo ali que é a Estratégia, aliás, o campo, e alguns núcleos vão se tocando. Então o núcleo escola, o núcleo social, o núcleo saúde, o núcleo saúde mental. Mas, nessa interseção, aqui o que eu posso fazer?
Um fazer de interseção entre áreas de atuação demarca o modo de desenvolvimento das práticas, necessariamente interdisciplinares e promíscuas quando de suas interinfluências com diversas áreas de atuação das profissões inseridas na APS. Como na entrevista abaixo citada, várias áreas se comunicam para estruturar e fundamentar epistemológica e tecnicamente as práticas psicológicas.
Psicologia da saúde, psicologia organizacional, psicologia clínica, como se cada uma delas você fosse pra instituições diferentes. E, pra mim, na atenção primária você precisa de conhecimento de todas elas pra atuar nessa perspectiva de ver o indivíduo nessa sua trajetória e propor, mesmo pra ele, propor pras pessoas, não sei se caminhos, mas alguns horizontes que talvez em alguns momentos o adoecimento faz com que você não veja. [...].Então, hoje eu vejo que é necessário transcender as
áreas, as caixinhas, porque na atenção primária são diversas as demandas, porque no fundo, no fundo ali é vida pulsante. Eu estou indo na escola, eu vou no posto de saúde, eu adoeço, eu brinco. Sabe, é uma coisa que é tão dinâmica que exige que o profissional também utilize de vários recursos tanto de conhecimento, quanto de práticas.
Essa interseção permanente das áreas de atuação e abordagens teóricas aponta para a complexidade da dimensão epistemológica da produção das práticas, sempre impondo certa tensão atualizadora, um revisitar dos conceitos, teorias e técnicas mobilizados, nos encontros cotidianos da ESF. Nesse aspecto, destacamos o limite das teorias existentes pra ligar com os processos de trabalho na APS, percebidos como “angustiante novidade” pelos participantes:
Tudo é motivador, mas ao mesmo tempo angustiante. Saber que naquela semana alguma hora, oito da manhã da sexta-feira, vai ter uma pessoa, que você ainda não conhece ou se conhece vai apresentá-lo a uma questão, a uma problemática que você não sabe pra onde ir, que você não sabe pra onde vai. Tem os nortes, que é a teoria, o papel da teoria é fundamental. Mais ou menos, sabe-se que a gente não vai fazer isso ou aquilo outro, a gente vai tentar trabalhar segundo tais horizontes, etc e tal. Mas que efetivamente é tudo muito inédito.
O ineditismo percebido da APS se coloca como mais um imperativo histórico de criação de práticas, que precisam ser sistematizadas e problematizadas nos níveis micro e macropolíticos. Essas práticas precisam lidar com uma diversidade de sérios problemas de saúde individuais e comunitários, casos graves e numerosos, que foram desafios para os participantes da pesquisa. Nesse contexto, o desafio de compartilhar os saberes nas equipes e entre CSF e comunidade fora também apontado. Nessa mesma perspectiva, outra característica da ESF apontada nas entrevistas, é o caráter de rede que entrelaça os serviços de saúde. Assim, esse fazer de interface, marcado pela interlocução, é também situado em rede de serviços, que atende à prerrogativa de pensar-se na articulação não somente de profissões intra e interequipes, mas entre serviços, entre políticas de saúde.
Você está aqui, mas você tem outros serviços, você tem outras coisas que estão atuando conjuntamente ou eram pra estar, mesmo que não esteja, mas a organização é essa. Então pensando nisso você não pode ter uma mentalidade de que “ah eu faço a minha prática do jeito que eu quiser”, “ah eu faço minha prática sem pensar o que existe pra além do centro de saúde que eu estou lotado”, digamos assim. Então eu acho que isso dá uma marcação, isso dá uma marcação de que? De você precisar entender como é que funciona o SUS, de você precisar conhecer um pouco os outros serviços, de você precisar fazer uma prática que faça sentido dentro disso, dentro dessa lógica.
A delimitação do espaço de atuação, dos âmbitos onde se deve atuar ou não, muitas vezes, parece não estar nas mãos dos profissionais. Nesse aspecto, percebemos que o generalismo do campo impõe certa pressão aos agentes, para que estes mantenham-se sempre abertos a receber uma variedade enorme de demandas. Essa pressão pode implicar na perda de
autonomia das profissões na delimitação dos alcances e possibilidades de suas práticas. Assim, percebemos que a APS impõe-se a partir de um processo estruturante das práticas, que tendem a desenvolver um fazer com limites disciplinares flexíveis e permeáveis a outros campos de saber e fazer.
Por exemplo, quando se chega na ESF, eu não vou dizer assim “eu quero só atender
criança”, “eu só sei atender adulto”, “olha, eu foquei e particularizo tal e tal ciclo de vida”, não tem isso. “Visita domiciliar eu acredito que não seja interessante fazer nesse aspecto”. Não tem isso.
Pensar o campo de práticas da ESF, nesse caso, é pensar no desafio de um fazer interdisciplinar, intersetorial e em permanente tensão por mudança e permeabilidade, mas que precisa se colocar como específico, sistematizar e consolidar alguns referenciais técnico- científicos, para constituir posições e posicionamentos necessários às relações e trocas existentes dentro do campo. Ademais das questões estruturais colocadas, que podem ser pensadas como representativas do campo, algumas prerrogativas de trabalho parecem ser denotativas do modo como os psicólogos vem se organizando em posições específicas e definindo posicionamentos na definição de caminhos mais adequados ao fazer específico da psicologia na APS. Tais prerrogativas, portanto, parecem específicas para a Psicologia, mesmo que extremamente influenciadas pelas questões do campo de atuação e de produção de saberes interdisciplinares da Saúde Coletiva. Aqui, muitos dos participantes apontam para uma necessidade de modificação das práticas psicológicas, que seriam tradicionalmente clínico-individuais e que precisavam mudar para uma abordagem mais contextualizada socialmente. Entendemos que o espaço da ESF, pela imposição do caráter territorializado e interdisciplinar, reatualiza o desafio histórico da psicologia de rever seus fundamentos teóricos e práticos e compromissos sociais no contexto das políticas públicas brasileiras, como apontado por outros estudos (BOCK, 2009; DIMENSTEIN, 1998; 2001; 2003; MACEDO; DIMENSTEIN, 2011; 2012; YAMAMOTO, 2009).
As tensões por mudança nas práticas envolvem grandes discussões sobre as prioridades de ênfases, que representam uma verdadeira disputa simbólica para definir o fazer legítimo da Psicologia na APS. Percebemos aqui que agentes situados em diferentes abordagens e interesses colocam-se em posicionamentos, muitas vezes conflituosos, influenciados certamente pelas trajetórias anteriores de vinculação a grupos filiados a abordagens teórico-metodológicas das psicologias. A polaridade entre a clínica e o social é uma das dicotomias, ou falsa dicotomia – como aponta Benevides (2005), que o psicólogo inserido na APS deve superar. Essa polaridade é alimentada por rivalidades, ora pequenas, ora
bastante intensas, que se evidenciam na maior ou menor adesão às abordagens clínicas e psicoterápicas, por um lado e, por outro, às abordagens da psicologia social e comunitária. As questões referentes à polêmica criada em torno das práticas psicoterápicas na APS serão discutidas nos próximos capítulos.
Voltando nossa atenção para as características e prerrogativas da APS, percebemos que os psicólogos identificam diversos desafios para o desenvolvimento das práticas profissionais específicas. Além da dimensão social e comunitária, que chama para um reconhecimento de questões do território na determinação do processo saúde-doença- cuidado, outro exemplo significativo desses desafios é o trabalho com as famílias, que impõe um conjunto de questões éticas e técnicas no delineamento das práticas.
Assim, porque esse entrar nas famílias, eu acho que tinha muitos desafios e que eu considero éticos é com os outros profissionais não cuidarem mesmo das pessoas ta entendendo, cuidar que eu acho nesse sentido ético, do respeito. [...] Enfim, por exemplo, porque eu acho que muitas ações são, por exemplo, profissionais entraram na casa das pessoas de um modo assim invasivo, isso pra mim era uma coisa ética muito forte “meu Deus você ta entrando na casa do outro”, “você ta invadindo, e você ta invadindo o modo de ser”, tipo assim, criticava tudo isso aqui não pode, tudo gritando e tipo assim “você tem que fazer desse jeito e pronto”.
Nesse contexto a intervenção familiar apresenta-se como um desafio ético para a prática psicológica. Aqui, temos uma prática marcada pelas questões intimas e confidenciais, que ganham certa peculiaridade pelo fato de lidar com pessoas que moram num mesmo bairro. As questões éticas que envolvem o sigilo com as informações obtidas na atenção à saúde constituem-se como desafios, que remetem ao estabelecimento de acordos nas equipes, de modo a estabelecer certos padrões aceitáveis de respeito às pessoas envolvidas nas práticas de atenção à família. Muitos foram os questionamentos, nas entrevistas, sobre o trabalho na perspectiva de um cuidado compartilhado que, muitas vezes, reflete-se em problemas de desrespeito a intimidade das pessoas tão primada pela formação em psicologia.
Nesse contexto de discussão, percebemos que o fato de ser um agente do Estado incomodou alguns dos participantes, que relataram sentir o peso desse lugar normativo, de quem participa de um fazer disciplinar e tutelar. Assim, pelo que foi colocado pelos participantes, as posturas “policialescas” precisam ser combatidas, visando o fortalecimento da autonomia dos usuários, num contexto de um agir profissional ético e emancipatório.
Acho que tem um dilema que é da autonomia das pessoas. Assim que, às vezes, na atenção primária, a postura é muito policialesca, dentro de uma visão até mesmo de uma verticalização das ações, você tem que fazer isso, “a gestante tem que ser acompanhada!”. Então assim, acaba que um dos dilemas éticos e políticos também, nessa perspectiva, é de garantir autonomia, “eu não quero ser acompanhada”, “eu não quero essa coisa”. Vamos entender porque, mas eu não posso ir na casa das
pessoas, entrar na casa das pessoas ou fazer aquilo porque o Ministério quer que eu faça. [...] o papel nosso não é de obrigar ele a se cuidar, é de entender e pensar junto com ele aquela realidade e ajudar na decisão do caminho que ele vai seguir. Então, acho que esse seria assim o principal dilema.
A verticalidade dos programas da ESF é percebida como um obstáculo para o desenvolvimento de ações mais contextualizadas com as necessidades de saúde dos usuários, já que engessa os processos de trabalho voltados para uma atenção mais ampliada. Há certo consenso de que a APS, no caso brasileiro, reduz-se a um programa restritivo e limitado, no que tange à resolução prioritária de problemas de saúde restritos. As informações construídas nas entrevistas, também colocam em evidência a precarização do trabalho na ESF. Corroborando com as ideias de Gil (2006), que analisa concepções e experiências de Atenção Primária e Atenção Básica no Brasil, torna-se importante questionar o processo de precarização por qual vem passando as políticas de atenção primária ensejadas pela ESF. Segundo Gil (2006), articulam-se conflituosas propostas de ampliação da cobertura com a racionalização e redução dos gastos, no seio da constituição de um SUS híbrido, resultado de lutas pela melhor definição das políticas públicas num contexto de afirmação do neoliberalismo. Destacam-se, nesse processo contraditório, grandes fragilidades no que tange ao atendimento das necessidades de saúde, onde as práticas profissionais enfrentam problemas ligados à gestão rígida, na linha das ações programáticas de saúde, que estruturam as práticas de uma ESF restrita e subfinanciada (GIL, 2006).
Voltando-nos ao conjunto de características e desafios próprios da APS, relatados nas entrevistas, um problema a ser superado, no sentido de aprofundamento e qualificação da inserção da prática da psicologia na ESF, é a falta referencias orientadores da ação. Ainda na perspectiva de saber lidar com um fazer generalista e suas exigências cotidianas, a falta de referências inquieta, desconforta e, de certo modo, vulnerabiliza o profissional frente a uma ampla gama de problemas de saúde.
Quando eu cheguei na ESF eu disse “legal, parece um campo aberto a muitas possibilidades”. Mas aí é uma liberdade tão grande [...] e aí por essa liberdade às vezes o psicólogo, ele acaba estando tão solto que ele acaba dizendo amém pra algumas concepções, que se tem da psicologia e outras que vão se formando dentro da ESF.
O espaço da APS é aquele marcado por uma diversidade e uma intensidade de demandas oriundas de graves e, muitas vezes, incontornáveis problemas de saúde da população, frente aos quais os profissionais têm de se posicionar de modo adequado na delimitação de práticas consequentes e efetivas. Em meio às pressões das demandas, as representações do que é ou deve ser a prática profissional nos espaços do CSF, abrem espaços
para intensas lutas entre os agentes inseridos no cotidiano dos serviços. Dentro de uma perspectiva bourdieusiana (BOURDIEU, 2012; 2008; 2004), campo constitui-se como um espaço social marcado por estruturas estruturantes específicas, que impõem limites para o desenvolvimento das práticas. Todo o espaço social da ESF, assim, é marcado por lutas pela legitimação das práticas profissionais desenvolvidas, onde os agentes investem na busca de consolidar uma visão favorável a ampliação da autonomia profissional. O capital acumulado