- PKOS’un klinik ekspresyonu farklılık gösterir ama çoğunlukla oligo veya anovulasyon ,hiperandrojenism (klinik veya biyokimyasal)ve polikistik overler ile birliktedir(28,29).Obesite ve insülin resistansı sıktır(30) ama teşhis için gerekli değildir.
- Amenore genelde mens aralarının 199 günden fazla olması olarak tanımlanırken ,oligomenoreik hastalarda siklus araları 35-199 gün arasında değişir.Bununla beraber PKOS’lu oligomenoreik hastalar, daha az sıklıkta amenoreik hastalar nadiren spontan yumurtlarlar.Stein ve Leventhal yazılarında büyük polikistik overleri olan bazı hastalarda ovulasyon bulgularını belirtmişlerdir.Oligoamenoreik ve amenoreik kadında spontan ovulasyon oranları ile ilgili bilgiler azdır (31).RCT ‘lerin plasebo kolunda PKOS’lu kadın siklusların %32’sinde yumurtlar,böylece bu total oranı geçer(32).Oligoamenore/amenore olan kadınlarda ,PKOS’un teşhis edilme oranı %90 dır(33)
- Hayat Boyu Menstrüel Siklus
- Menstrüel siklus uzunluğu hesabı yapılırken oligo-ovulasyon ve anovulasyonun adolesanlarda sık olduğu akılda tutulmalıdır. Menarj sonrası ilk bir yılda mestrual sikluslar oldukça uzun ve çok düzensizdir. Düzenli olarak mestruasyonun izlenmesi yavaş bir olaydır..Menarj sonrası ilk bir yılda menstrual siklusların %85’ inin anovulatuar karakterde olduğu gösterilmiştir.Menarj sonrası üçüncü yılda ise bu oran hala %59 dur(34).Gittikçe artan oranda adelosanın major endokrin problemi olarak da bilinen PKOS bu nedenle de önemlidir(35).
- Ayrıca yaş artışı ile birlikte menapozal döneme yaklaştıkça PKOSu olan kadınlarda menstrual sikluslar daha düzenli hale gelir(31,36,37).Yaştan bağımsız olarak PKOSlu hastalarda yaşlanmayla küçük boyutlu folikül sayısı, yüksek FSH seviyesi ,FSH bağımlı inhibin-B yükselişinin azalması overin yaşlandığı fenomenini destekler(38).Son olarak yüksek AMH seviyelerine sahip PKOS’lu hastalarda(39) zaman içinde istikrarlı bir azalma izlenir(40), AMH ile antral folikül sayısında güçlü ilişki(41) ve siklus düzensizlikleri yaşın ilerlemesi ile düzelir(38).PKOS’lu hastalarda reprodüktif yaşamın daha uzun olduğu öne sürülmüştür(39,42).
PKOS’ta Mestrual Siklus Düzensizliğinin İnsidansı
PKOS’lu adelosanlarda mestrual siklus düzensizlikleri oldukça değişkendir.%43
oligomenore ile ; %28’nin %7’si primer amenore , %21 sekonder amenore ile kendini gösterir. %21’ de düzenli sikluslar izlenirken %7’ si 21 günden kısa süreli menstrual
sikluslar gösterir (35). Erişkin PKOSlu hastaların ise %95 ‘ine kadar ya oligomenore yada amenore izlenebilir (%33). Oligomenore ve amenore , PKOS tanısında kullanılan tanıma bağlı olarak,% 45 ile% 95 arasında değişen oranlarda kadınlarda rastlanmıştır (43). NHI kriterlerini kullanılırsa PKOS’lu kadınların %100’ü düzensiz menstrual sikluslara sahipken , Rotterdam konsensusundaki tanımı kullanılırsa vakaların %30 u düzenli menstrual sikluslarına sahip olması gerekir (30,44,45).
- Menstrual Siklus Düzensizlikleri ve Diğer PKOS Karakteristikleri
- Oligomenore , amenore veya düzenli adet gören PKOS’lu hastaların endokrin profili birçok çalışmada değerlendirildi. Benzer yönde yapılan tüm çalışmalar düzensiz menstrual siklusa sahip kadınların daha dengesiz endokrin profile sahip olduğunu göstermiştir .Ayrıca amenoresi ve PKOS ‘u olan bu kadınlar daha hiperandrojenik,daha yüksek LH ve kortizol düzeylerine sahip, daha hiperinsülinemik bir grup oluşturur (46,47). Yaklaşık 2000 PKOS’lu kadın hastanın katılımı ile yapılmış analizde oligomenoreli hastaya göre amenoreli hastanın daha hiperandrojenik olduğu gözlendi ve bu hastalarda istatiksel olarak daha yüksek seviyede T, androstenedion , DHEA ve DHEAS izlenirken daha düşük seviyede SHGB düzeyleri izlendi. Amenoreli kadınlar oligomenoreli ve düzenli menstrual siklusu olan PKOS’lu kadınlara göre serumda daha yüksek AMH kontrasyonu sahip ve yüksek antral folikül sayısına sahiptir (31). Son yapılan çalışmalara adet siklusları düzenli ve düzensiz olan PKOS’lu kadınlarda folikül sayısının benzer olduğu görülmüş (48). Bu nedenle amenoreli ve PKOS’lu kadınlarda en önemli belirleyici faktörün fenotip olduğu görülür. Gerçekten ,amenoreli kadınlarda oligomenoreli kadınlara göre ovulatuar siklusların sıklığı istatiksel olarak belirgin şekilde düşüktür (49). Benzer şekilde yüksek sosyoekonomik düzeye sahip kişilerde ovulatuar fenotip prevelansı yüksektir . Ovulatuar durum farklılıkları serum insülin düzeyi ,yağ kitle ve dağılımında farklılık lara bbağlanmıştır(50).
Menstrüel Siklus Düzensizlikleri ve Fertilite/Fekundite
Oligomenore veya amenore ve/veya hirsutismus kendisi tarifleyen kadınlar bu semptomları olmayan genel populasyona göre benzer gebelik ve düşük oranlarına sahiptir. Fakat semptomatik kadınlarda infertilite problemleri daha sık izlenir. Obezite ,oligomenore veya amenore de düşük fekundabilite ile ilişkilidir (51). Benzer şekilde amenore ve oligomenore birinci basamak ovulasyon indüksiyon tedavisinin başarısını
öngörür. BMI, ortalama over hacmi, serbest androjen indeksi ile birlikte menstrual düzensizliğin derecesi anovulatuar infertiliteye sahip kadınlardaki ovulasyon oranını öngörür.Dahası ,böyle kadınlarda amenore ile beraber yaş sayesinde canlı doğum oranını öngörülebilir (52). 2. Basamak tedavi de ise menstrual siklus canlı doğum oranını
belirleyen en önemli unsurdur(53). Amenoreli kadınlarada oligomenoreli kadınlara göre klomifen sitrat ile belirgin bir şekilde daha az ovulasyon sağlanmıştır. 2. Basamak tedavide oligomenoreli kadınlarda amenoreli kadınlara göre gebe kalma ve canlı doğum yapma oranı azalmıştır(49).
Menstrüel Siklus ve Hayat Kalitesi
PKOS’lu kadın hastalarda psikolojik durumu anlatan çeşitli çalışmalar vardır . Bu
çalışmalar PKOSlu olgularda akne hirsutizm ,düzensiz menstrual siklus ,amenore ,obezite ve subfertilite problemleri gibi semptomların psikolojik sorunların en önemli kaynağı olduğu ve bunların yaşam kalitesini negatif yönde etkilediğini göstermiştir (54). PKOS’lu olgularda fiziksel görünümdeki değişiklikler (özellikle obezite ve hirsutizm )yaşam kalitesini düşürür ve cinsel tatmini azaltır. Biyokimyasal ,endokrin,metabolik parametrelerin yanı sıra menstrual düzensizliklerin de rolleri daha az önemli
gözükmektedir(55). Hollanda’ da ülke çapında yapılmış kontrol kohort bir çalışmada amenoresi olan PKOS’lu kadınlarda öz güvende azalma, negatif fiziksel görünümden korkma ve erken sexarş izlenmiş. Bu sonuçlara göre tarihi Hollanda kontrol kohort çalışma ile karşılaştırıldığında daha genç kadında sexarşın erken olduğu , daha ileri yaştaki PKOS’lu hastada ise sexarş gecikmiş göründüğü ileri sürülmektedir (56).
Menstrüel Siklus ve Uzun Dönem Sağlık Riskleri
Klinik parametreler ovulasyon problemleri ve hirsutizm PKOS’u tanımlama için anahtar rol oynasa da metabolik sorunları gösteren klinik bulguların derecesi ile korelasyon yetersizliği mevcuttur.Bu şaşırtıcıdır çünkü oligoovulasyon /anovulasyon gibi kaba
parametreler siklus düzensizliğinin derecesini objektif ve tekrarlanabilir şekilde gösteren kolayca ulaşılabilir parametrelerdir (47). Gerçekten oligomenoreik ve amenoreik
kadınlarda yapılan bazı çalışmalar belirgin bir şekilde yükselmiş insülin direnci
göstermişti, bunlar obez kadınlardır ve karbonhidrat metabolizması daha da bozulmulştur.
Dahası amenoreik hastaların metabolik profili daha kötüdür(47). Düzensiz menstruasyon ve hirsutizm kombinasyonu , metabolik sendrom düşünüldüğünde onun kadar kötü bir sonuç oluşturur ve her iki faktör PKOSla ilişkili metabolik ve kardiovaskuler risk faktörlerini tespit etmede yardımcı olabilmektedir (57,58).
Dahası obez ve aşırı kilolu kontrol grubunda da endokrin ve metabolik profildeki değişiklikler rapor edildi. PKOSla ilişkili oligomenore veya amenore ve hirsutizm
semptomların varlığında bu değişiklikler daha da arttı (46). Hollanda da yapılan PKOS’lu hastaları içeren büyük kohort çalışmasında yaşlanan PKOS’lu kadınlarda menstrual siklus
paterni ve folikül kohort büyüklüğünden ziyade, obezite hiperinsülinemi ,dislipidemi ve hipertansiyonu belirler (59).
Uzun süre karşılanmamış östrojene maruz kalmaya bağlı endometrium cancer ve PKOS ilişkisi son yıllarda tespit edildi(60). PKOS’lu kadınlar da menstrual sikluslar arası endometrial kalınlık ve hiperplazi ile iyi kolerasyon gösterir(61). Aynı yaş kontrol grubu ile karşılaştırıldığında PKOSlu kadınlarda proliferatif endometrium belirgin olarak daha sık izlendi.