FENOTİPTEKİ ETNİK FARKLILIKLAR
PKOS’taki etnik varyasyonların çalışılması etkilenen coğrafyadaki kadınların, fenotipleri, komorbiditeleri ve tedaviye yanıtlarını gösteren epidemiyolojik datanın değerlendirmesini gerektirir. Bu da populasyon bazlı datanın sistematik değerlendirilmesi veya ırksal ve kültürel PKOS belirtilerini sorgulamak, hiperandrojenizm, obezite, insülin rezistansı, metabolik riskler ve hiperandrojenizm sorgulamayı gerektiriyor. Standart kıta bazlı insan populasyon kategorizasyonu, Afrikalı, Kaukazyan(Avrupa, Orta Doğu), Asya, Pasifik adaları(Avusturalya, YeniGine ve Malezya) ve yerli Amerikalı gruplar şeklindedir. Bununla birlikte bu ayrım
Asyadaki büyük gruplara küçük bir dikkat çekmektedir. Doğu ve Güney Asyalılar arasında belirgin farklar olduğu için PKOS için Asyalılar doğu, güneydoğu ve güney şeklinde gruplandırılmalıdır.
Elde edilen data, Karayip Hispanikleri, Meksikalı Amerikalılar, Japonlar, yerli Çinliler/Tayvanlılar, göçmen ve yerli güney Asyalılar, Tayland, USA’de yaşayan çoklu etnik gruplar, güney Avrupalılar, Yeni Zelenda ve Kanadalı yerli gruplar ve göçmen ve yerli Araplar arasındaki varyasyonları göstermektedir. PKOS’un fenotipindeki etnik varyasyonlar, tanı kriterleri, metabolik problemler ve yaşam kalitesini belirleyen psikososyal yönlere ve sağlık arayan davranışlara yeni boyutlar katıyor.
Etnisite ve Metabolik Fenotipler
Etnik varyasyon, PKOS’un metabolik fenotipinde(obezite, akantozis nigrigans ve insülin rezistans) ve androjenik fenotipte (androjenlere hassas pilosebase unit,akne, temporal kellik) kendini göstermektedir. Asyalı kadınlar genelde kısa, düşük VKI’e sahip, ve daha az hiperandrojenik fenotipe sahipken, Güney Asyalılar yüksek metabolik sendrom prevelansına, daha yüksek tip II DM riskine, daha fazla santral obezite ve metabolik riskleri VKI etkileyerek daha sık ortaya çıkmaktadır(144,162). Doğu Asyalılar hirşutizm açısından diğer etnik gruplardan çok daha hafif bir dereceye sahipler(137,163). Bununla beraber Güney Asyalılara oranla akneye eğilim çok daha belirgin. Doğu Asyalılarda metabolik hastalık riski Güney Asyalılardakinden daha düşüktür. Afrikalı Amerikalılar ve İspanyollar metabolik problemlere daha yatkınlar, Afrika kökenliler hipertansiyon ve kardiyovasküler hastalığa daha yatkınlar, İspanyollarda metabolik sendrom ve tip II DM riski daha fazladır. Güney Asyalı kadınlarla kıyaslandığında Orta Doğu kökenli kadınlar daha obez ve metabolik hastalık daha yaygındır(160,161) fakat Güney Asyalılardaki kadar hipertansiyon ve diyabet belirgin değildir.
Arap kadınları arasında belirgin hirşutizm prevelansı vardır, bu Akdeniz kökenli kadınlarda da benzerdir. Bununla beraber Güney ve Doğu Avrupalılarda anormal glukoz toleransı Güney Asyalı ve İspanyollardan daha azdır.
Metabolik sendrom ve tip II DM açısından riskli gruplarda genç yaşta PKOS kendini belli ediyor. Daha belirgin metabolik risk oluşturan klinikte gördüğümüz akantozis nigriganstır fakat PKOS için tanısal bir belirteç değildir. Tip II DM aile öyküsü PKOS’un metabolik riskleriyle ilişkilidir,etnisiteden etkilenir. Daha fazlası, metabolik problemler açısından yüksek riskli gruplarda hiperandrojenemi daha az görülüyor. Buarada beyaz Avrupalı kadınlar daha uzunlar ve ortalama metabolik riske sahipler, yaklaşık 4.dekatta ortaya çıkar. İlginç olarak aynı beyaz Avrupa kökenli kadınlar değişik yaşam yerlerinde değişik şekilde prezentasyon göstermektedir. PKOS’lu Doğu Asyalılarda göç, metabolik problemler açısından bir belirteç değildir.
Etnisitenin ve Kökenin PKOS Fenotipine Olan Büyük Etkisi Doğrulanıyor
PKOS’lu iyileşmeye çalışan kadınların davranışları belirlendi, örneğin Doğu Asyalılar kültürel bir sessizliği yansıtırcasına kapalıdır. Yaşam kalitesine olan etkisi de etnik kökene bağlı değişmektedir. Örneğin Doğu Asyalı kadınlarda hirşutizm yaşam kalitesini obeziteden çok daha fazla etkilemektedir, aynı şekilde göçmen Arapları yansıtmaktadır. Bu şekilde obeziteye yanlış bakış PKOS’a ait etnik spesifik problemleri fark edememizi sağlar.
Coğrafi lokalizasyon, etnik orjin ve kültürel/sosyal yaşam PKOS’un değişik görünümlerine yol açar ve rutin klinik pratikte fark edilmelidir. Güney Asyadaki etnik gruplarda PKOS kendini küçük yaşlarda gösterir, bu kadınlar küçük bir bedene sahip olmasına rağmen geniş el bileklerine sahiptirler. Daha fazla metabolik riske sahiptirler,bu akantozis nigrigans ve ailesel diyabet hikayesiyle ilişkilidir, hiperandrojenizm ile ilişkisi zayıftır. Afrikalı Amerikalılar diyabetten daha fazla obezite ve hipertansiyon riskine sahipler. Mevcut ulaşılabilir data gelişmekte olan ülkelerde primer sağlık çalışanlarına genç kanınlara PKOS için semptomatik değerlendirme yapmaları açısından destek olmaktadır. Bu da metabolik hastalık için basit methodlarla kombine edilmeli risk, el bileği kalınlığı ölçümü, kan basıncı ölçümü ve akantozis nigrigansı tanıyarak koruma geliştirilmelidir.
OBEZİTE
PKOS’un obeziteyle ilişkili olduğu biliniyor fakat PKOS’lularda obezite prevelansı sistematik olarak ortaya konmamıştır. Obezite ve PKOS üzerine yapılan literatür taramasında, değişik ülkelerde aşırı kilolu(VKI 25-30 kg/m2) bayanların prevelansında geniş yayılım,dağılım vardı.
Aşırı kilolu PKOS’lu bayanların oranı İtalya’da %10, Kuveyt’te %37dir. En geniş çalışmalar Avusturalya ve USA’da yapıldı (170,171).
Obezitenin Prevelansı
Obezitenin prevelansı(VKI 30kg/m2den büyük) PKOS’lu aşırı kilolu kadınların(VKI 25-30 kg/m2) prevelansıdan büyüktür. Aşırı kilolu olma prevelansı ile obezite prevelansı coğrafik bölgelere göre değişmektedir. PKOS’lu obez kadınların en az oranda olarak not edildiği çalışmada Pakistan, en fazla olduğu ise USA ve Avusturalya, PKOS’lu kadınların %61-76’sı obez olarak gözlenmiştir.
Prevelansı için PKOS’lu aşırı kilolu ve obez kadınların birlikte değerlendirilmesi sonucu, VKI 25 kg/m2 ve üstü Çinde %20, Polonya-USA-UK’de %90. USA VE UK’de yapılan daha geniş çaplı araştırmalarda (400den fazla) PKOS’lu kadınların %85’i aşırı kilolu veya obezdir. Diğer taraftan Çin’de yapılan geniş çaplı araştırmalarda 25kg/m2 ve üstü VKI’e sahip kadınların oranı %20dir.
Asya VKI değerinin sınırı 23kg/m2 ve üstü olduğunda Çin’deki oran %35 bulunmuştu, ama hala bu oran Batılı ülkelerdekinden düşüktür.
Vücut Yağ Dağılımı
PKOS’lu kadınlarda yağlanma üst vücut yağlanması şeklinde oluyor. Daha fazla abdominal ve visseral yağlanma daha çok insülin rezistansı ile ilişkilidir, PKOS’taki üreme ve metabolik anormalikleri alevlendirebilir. UK’de yapılan bir çalışmada abdominal obezitenin en yüksek prevelansta olduğu;%83, 88cm den fazla el bileği çevresine sahipler. USA ve İtalya’daki çalışmalarda el bileği çevresi yaş veya cisiyete göre populasyonun %75inden kalın, el bileği/kalça oranı 0.8den büyüktür. Çin’de bir çalışmada PKOS’lu kadınların %31i abdominal
obez ve el bileği/ kalça oranı 0.8 veya daha büyüktü. Japonya’da PKOS’lu kadınların %60ı üst vücut/alt vücut yağ oranı 1.0 ve daha büyüktür.
PKOS’ta Obezite: Neden veya Sonuç
PKOS ile obezitenin ilişkisi bilinmektedir fakat bu hastalıktaki neden henüz belirlenememiştir.
Çok az çalışmada VKI’nin etkisinin menstruel regulasyonu bozduğu rapor edilmiş. Bu çalışmalarda obezite veya aşırı kilolu olmak daha yüksek oranda oligomenore veya amenore prevelansı ile ilişkili bulunmuştur. Vücut ağırlığının hirşutizm üzerine etkisini araştıran çok az çalışma var. Hirşutizm ölçmek için değişik skalalar kullanıldı bu çalışmalarda. Ferriman-Gallwey skorlamasını kullanan çalışmalarda istatistiksel olarak VKI ile hirşutizm arasında bir ilişki bulunamamıştır. Biyokimyasal hiperandrojenizm terimi altında VKI’nin tatla testesteron, serbest testesteron ve serbest androjen indexi ile ilişkili olduğunu birçok çalışma bulmuştur.
Aşırı vücut ağırlığı ayrısa SHBG düşüşüyle ilişkilidir. Bir çalışmada ne kadar VKI büyükse o kadar over kist sayısı artmakta olduğunu söylemektedir.
Aşırı yağlanma PKOS’taki daha kötü bir metabolik sağlık ile ilişkilidir. PKOS’lu daha fazla VKI’ne sahip kadınlar daha hızlı yükselen insülin seviyelerine ve daha fazla insülin rezistansına sahiptirler. Daha geniş çalışmalarda daha yüksek VKI ile daha yüksek LDL, trigliserid,total kolesterol ve daha düşük HDL seviyeleriyle ilişkilidir.VKI’den bağımsız olarak yağ dağılımı PKOS semptomlarını ve metabolik sağlığı etlileyebilir. Birkaç çalışmada santral alanda daha fazla obezite, elbileği çevresi ölçümü, visseral yağlanma veya santral/periferal yağ oranı düşük SHBG ile ilişkili gösterilmiştir. Bazı çalışmalar daha yüksek gövde/bacak yağ oranı veya üst/alt vücut yağ oranı daha yüksek testesteron seviyeleriyle ilişkili bulunmuştur. Yağ dağılımının hirşutizm üzerindeki etkisi belirsizdir. Bir çalışmada üst tarafı obez olan kadınların alt tarafı obez olanlara oranla daha fazla hirşutizmi olduğunu bulmuştur, fazkat istatistiksel olarak belirgin bir seviye bulunamadı. Diğer iki çalışmada yağ dağılımının hirşutizm üzerine olan etkisi çalışılmış belirgin istatistiksel bir etki bulunamamıştır.
Benzer olarak yağ dağılımının ovaryan fonksiyona etkisi açık değildir. Bir çalışmada üst kısım obesiteye sahip PKOS’lu kadınlarda daha sık oligomenore görülmekte, alt taraf obezitesi olanlarla kıyaslandığında; fakat istatistiksel olarak belirgin bir seviye rapor edilmedi. Ovaryan kistlerin varlığı yağ dağılımından etkilenmemektedir. Santral obezite daha hızlı yükselen insülin seyiyeleriyle ilişkili, grafikte çizginin altında daha fazla insülin alanı ve daha fazla insülin rezistansı ( HOMA). Santral obezite daha yüksek trigliserid seviyeleri ve muhtemelen daha düşük HDL kolesterol seviyesiyle ilişkilidir.
Etnisite ve Coğrafya Obeziteyi Etkiler
Seçilmiş bir grup makalelerin hazırlık analizlerini yaptığımızda aşırı kilolu veya obez prevelansının coğrafik bölgelere göre dağılımının değiştiğini bulduk. Obezite ile PKOS arasındaki ilişkide etnisitenin bir rol oynayıp oynamadığı belirsizdir. Bazı çalışmalar yüksek VKI ile yüksek menstruel düzensizlik ve hirşutizm arasında ilişki olduğunu söylemektedir, fakat kanıt için daha fazlan çalışma gerekmektedir. Çoğu çalışmalar yüksek VKI ile yüksek androjen seviyeleri ile ilişkilidir. Daha fazla visseral yağlanma daha yüksek insülin rezistans fakat bunun menstruel düzensizlik ve hirşutizme etkisi belirsizdir. Bu çalışma havuzunda santral obezite ve ovaryan kistler arasındaki ilişki çalışılmamıştır.
Çalışmaların çoğunda katılımcılardan uygun örneklemeler alındı (örneğin endokrin kliniğinden). Bu çalışmalarda yüksek oranda taraflı seçim yapıldı. Ayrıca çalışmalar PKOS tanımlamaları içerisinde heterojendi; aşırı kilolu veya obez, abdominal obezite, hirşutizm, menstruel düzensizlik. bu çalışmalarda tarafları belirlemede yardımcı oluyor. Hazırlık analizleri PKOS’ta obezite prevelansında bölgesel farklılıklar ve psikolojik rollerinin olduğunu ortaya koymuştur. Bunlar gelecekteki çalışmalarda göz önünde bulundurulmalıdır. Menstruel düzensizlik, hirşutizm, over ölçümleri ve morfolojisi çok az rapor edilmiştir, her ne kadar Rotterdam kriterlerine göre bunlar PKOS’u tanımlayan belirteçler olsa dahi.
Yaşam Değişikliği Müdahaleleriyle Tedavi
Her ne kadar bu konuda obezite ve PKOS için kontrollü çalışmalar pek yoksa da randomize birkaç kontrollü çalışma mevcuttur. Bunlar son zamanlarda yayınlanan Cochrane yayınında değişmiş yüzdelerle özetlenmiştir. Yaşam değişikliği ile olan tedavi ile VKI için yapılan minimal tedavi arasında etkiye dair kanıt yoktu. Yağ dağılımı ve el bileği/kalça oranı üzerine 4 çalışma yayınlandı. Yaşam şeklinin değişikliği ile giden tedavide el bileği çevresinde ve elbileği/ kalça oranında belirgin azalma olmuştur minimal tedaviye kıyasla. Yaşam stili değişikliği üremeye yardımcı olarak total testesteron seviyelerini ve Ferriman Gallwey skorunu geliştirmiştir. Bu tedavi hızla yükselen insülin seviyelerinin ve OGTT sonuçlarını geliştirmiştir. Tüm kontrollü ve kontrolsüzce yapılan kanıtlar güncel sistematik olarak özetlenmiştir.