Kardiyovasküler hastalıklar (KVH) genetik ve yaşam tarzına bağlı olarak gelişirler. 52 faklı ülkede koroner kalp hastalığı (KKH) için toplumun %94’ü için geçerli olan 9 risk faktörü tanımlanmıştır(238). Bir olgu için odds oranı her bir risk faktörü için 2,5 ila 5 kat yüksektir.
Bulgular her yaş ve için ve tüm bölgelerde tutarlıdır. Kabaca miyokard enfarktüslerinin %1 ila
%8’i 40 yaşın altındaki bireylerde görülür. Çoğunlukla 50,60 veya 70 yaşlarındaki kadınlarda görülür. Artmış risk hipertansiyon, DM, abdominal obezite, fizyolojik faktörler, sigara ve apo A1/Apo B oranındaki artışla ilişkilidir. Egzersiz, uygun meyve ve sebze tüketimi ve alkol alımı MI için negatif risk faktörleridir. Her risk faktörünün sıklığı PKOS’lu kadınlar için kontrol grubu ile karşılaştırıldığında kabaca 2 kat, adölesan dönemde başlayan BMI benzer çalışmalarda 1,5 kattır ve her dekadda bulunur.
Bağlantılı olarak PKOS’lu kadınlarda ki metabolik riskte diyetin etkisi ile ilgili küçük bir çalışma yapılmıştır. Kontrol grubu ile karşılaştırılan PKOS’lu kadınların daha yüksek glisemik indeksli gıdaları tükettiği bulunmuştur (239). Bir randomize çalışmada metformin ile birlikte geleneksel diyet verilen PKOS’lu hastalar ile karşılaştırılan düşük glisemik indeksli diyet verilen PKOS’lularda inflamatuvar belirteçlerin azaldığı bulunmuştur. Hormon yanıtı batı tarzı beslenme ile düşük yağlı yüksek lifli diyet arasında farklılık gösterir(241). Kilo fazlası olan PKOS’lu kadınlarda kilo kaybı arteriyel kompliansı ve postprandial lipitemiyi düzeltmektedir(90). Kilo kaybı programlarında diyetsel karbonhidrat veya protein içeriğini düzenlemek de arteriyel kompliyans ve postprandiyal lipitemide benzer iyileşmeyi sağlar.
PKOS’ta psikososyal morbidite çok yaygındır (242). Yaşam kalitesine sıklıkla depresyon ve veya anksiyete tarafından gölge düşürülmektedir. Yeni bir meta-analizde (243), PKOS’u olmayan kontrol grubu ile karılaştırılan PKOS’lu kadınlarda yaygın depresyonun odds oranı 4 kat yüksektir. Bununla birlikte PKOS2lu kadınlarda VKİ’nin odds oranı da PKOS olmayan kontrol grubuna göre 4 kat yüksektir. Bu nedenle depresyon KVH içinde risk faktörüdür.
PKOS’u olan normal ağırlıklı kadınlar eş VKİ’li (VKİ:21) kontrol grubu ile karşılaştırıldığında erkek tipi santral yağ dağılımı daha fazla izlenmiştir (178). PKOS’lu zayıf kadınlar zayıf kontrol grubu ile karşılaştırıldığında artmış katekolamin –lipoliz indüksiyonu ve hepatik lipazın dönüşümü- seviyeleri mevcuttur (217,244).PKOS’lu kadınlarda insülin direncinin ciddiyeti genel anlamda obez olmasalar bile abdominal obezite ile ilişkilidir.(192) En azından bozulmuş
glikoz toleransı, metabolik sendrom ve veya diabetes mellitus eğilimi gelişiminde bunun etkisi muhtemeldir. Kardiyovasküler risk belirteçleri obezite tarafından arttırılmaktadır. (90, 245, 246) PKOS'lu kadınlar PKOS'u olmayan kadınlarla karşılaştırıldığında diyabet yaygınlığının odds oranı yaklaşık olarak üç kat yüksektir. BMI eş çalışmalarda ise odds oranı yaklaşık iki katıdır.
Metabolik sendrom yaygınlığı coğrafik bölgelere ve PKOS tanısındaki fenotipik varyasyonlara göre değişir. (165,175) Daha ağır fenotipler metabolik sendromla daha fazla ilişkilidir ve bu hem obez hem de obez olmayan kadınlarda bulunmuştur (175, 247). Santral obezite MetS ile ilişkilendirildiğinde ayar noktası çeşitli etnik ve ırklarda farklı olacaktır (175, 248).
PKOS’lu kadınlarda dislipitemi sıklıkla görülmektedir (249). Trigliserit yüksekliği ve düşük HDL seviyeleri ile giden formun en sık görülen dislipitemi paterni olduğu tahmin edilmekteyken çoğu PKOS’lu hastada trigliserit seviyeleri normal sınırlarda ancak aynı yaş grubundaki PKOS’u olmayan kadınlarla karşılaştırıldığında daha yüksektir. Bu bulgu NIH kriteri ya da Rotterdam kriterlerini kullanan veya obez ya da obez olmayan kadın içeren tüm çalışmalarda bulunmuştur.( This has been found whether the studies used NIH or Rotterdam criteria or included obese or nonobese women.) genellikle, PKOS’lu kadınlarda NIH kriterleri kullanıldığında ortalama trigliserit konsantrasyonu 30 mg/dL ya da Rotterdam kriterleri kullanıldığında 18 mg/ dL daha yüksektir. En anlamlı lipit anomalisi HDL-dışı kolesterol seviyelerinin PKOS’lu kadınlarda daha yüksek olmasıdır. Bu durum KVH açısından önemli bir risk faktörü olan ApoB/A1 oranındaki farklılıkları yansıtmaktadır. ApoB/A1 oranındaki farklılıklar PKOS’lu kadınlarda daha aterojenik lipoprotein paterni olduğunu göstermektedir.
PKOS’lu kadınlarda LDL konsantrasyonları hafif bir biçimde yükselmiştir bu da küçük LDL partiküllerinin daha fazla yükseldiğini düşündürmektedir (250). Bu farklılıklar PKOS olmayan kontrollerle karşılaştırıldığında zayıf PKOS’lu kadınlarda bile görülmektedir ki obez PKOS’lu kadınlarda daha büyük oranda izlenmektedir. Bu durum ağırlık fazlalığının PKOS’lu kadınlarda apolipoprotein lipit anomalilerinde modifiye edici bir etken olduğunu düşündürmektedir.
Apoprotein lipit değişikliğinin insulin direncinden mi yoksa androjen fazlalığından mı olduğunun araştırılması gerekmektedir. Abdominal obezite, portal vende daha fazla yağ asidinin dolaşımıyla ilişkidir. İnsülin direncinin olduğu durumlarda, ApoCII/III oranları PKOS’lu kadınlarda değişmektedir (251).Bu durum, trigliseritlerin üretiminin artmasına ve dolayısıyla arteryal subendotelyal boşluğa yerleşen daha aterojenik küçük LDL partiküllerinin dolaşımda artmasına neden olmaktadır. Aterojenez dolaşımdaki küçük LDL partiküllerin vasküler
sistemdeki –özellikle yüksek “shear” gerilimin olduğu alanlarda- subendotelyal boşluğa girmesine yanıt olarak oluşan inflamatuvar bir bozukluktur (252).
PKOS’lu kadınlarda sistemik inflamasyon genellikle görülmektedir (253). KVH riski ile ilgili birçok biyokimyasal inflamatuvar ve trombotik belirteç PKOS’lu kadınların dolaşımında artıştır (247). Tümör nekrozis faktör-a (TNF-a), interlökin-6 (IL-6), IL-18, IL-17, faktör VIIc, doku plazminojen aktivatör (t-PA), fibrinojen, von Willebrand faktör (vWF), plazminojen aktivatör inhibitörü-1 (PAI-1), trombomodülin, D-dimerler, antitrombin III (ATIII), Sp-Selektin, endotelin- 1 (ET-1), asimetrik dimetillarjinin (ADMA), interselüler adezyon molekülü-1 (ICAM-1), çözülebilir vasküler hücre adezyon molekülü-1 (sVCAM-(ICAM-1), glikolizasyon son ürünleri (AGEs) ve bu ürünlerin membran reseptörleri (RAGE), malondialdehit (MDA), nitrik oksit (NO), latency-ilişkili peptidler (LAPs) PKOS olmayan kontrollere göre artmıştır. Artmış ADMA seviyeleri vasküler kasılma ve oksidasyondan sorumlu nitröz oksit aktivitesini düzenleyen bir faktör olduğu düşünülmektedir. PKOS’lu kadınlarda benzer ağırlıktaki, obez, PKOS olmayan kontrolleri ile karşılaştırıldığında ADMA seviyeleri yükselmiştir (254) ve insülin direnci ile korelasyon göstermektedir.
Damar sertliği obez olmayan PKOS’lu hastalarda kontrollerine göre daha kötüdür (255). Yapılan 24 çalışmanın onbeşinde (NIH ya da Rotterdam kriterlerini kullanan) PKOS’lu kadınlarda kontrole göre anlamlı bir şekilde akım ile oluşan gevşemenin azaldığı gösterilmiştir.
Genel olarak bu çalışmaların sadece Kafkas kadınlarda, küçük örneklemlerde ve PKOS’un farklı tanımlamalarını kullanarak yapılması sınırlılık oluşturmaktadır. Çoğu çalışmada fiziksel aktivite sorgulanmamış ve sigara kullanımı karıştırıcı faktör olarak ele alınmamıştır. Yirmi üç kesitsel çalışmanın 14’ünde PKOS’lu kadınlarda kontrole göre, anlamlı bir şekilde, karotid intima-media kalınlığının daha yüksek olduğu gösterilmiştir (249). Daha büyük örneklemlerde, net PKOS tanımlaması ile yapılan ve yaygın olarak kabul edilen bir metodoloji ve yorumlama ile yapılacak çalışmalar KVH belirteçlerinin her biri için gerekmektedir.
Klasik PKOS’lu kadınlarda daha çok T2D, IGT ve/veya MetS beraberliği görülmektedir (89). VKİ-eşleştirilmiş çalışmalarda bu hastalıkların birlikteliği ihtimali 2,5 kat yüksektir.
PKOS’lu kadınlarda KVH geçirme hastalığını arttıran bir başka yol da diyabet gelişmesidir.
Kategorik bir yapı olan metabolik sendromun beş bileşenden dördünün var olmasının, diyabet gelişmesi açısından, rölatif riski 44’tür (250). Polikistik over sendromu KVH için artık
iyi tanımlanmış bir risk faktörüdür. Metabolik sendrom kategorik bir ölçüt olsa da gerçekte herhangi bir komponentin zararlı etkilerinin devamlılığı yansımaktadır.
Kardiyovasküler hastalık çocuklukta başlayan ilerleyici bir hastalıktır. KHV risk faktörleriyle ilgili çoğu çalışma PKOS’lu kadınları kontrolleri ile ikinci dekattan sonra (olası etkilerin başlangıcından daha erken) incelemeye başlamaktadır. Yine de bu çalışmalarda birçok yan etki gösterilmiştir. Aynı risk faktörleri (abdominal obezite, değişmiş apoA1/apoB oranı ve glukoz bozuklukları) yedinci dekattaki aynı yaş grubundaki kontrollerine göre PKOS’lu kadınlarda da saptanmıştır (256). Postmenopozal kadınlarda KVH açısından PKOS yaştan daha güçlü bir risk faktördür (256). Erken postmenopozal kadınlarda, Maturana ve diğerleri, insülin direnci düzeltildikten sonra, yüksek sensitiviteli C reaktif proteini, endotelin -1 (vasküler hasarda belirteçtir) ve T seviyeleri ile korelasyon bulunmuştur (257).
Sonuç
PKOS’lu kadınlarda KVH risk belirteçlerinin birçoğu kümelenmiştir. KVH olan çok merkezli uzun dönem takip edilen ya da vaka-kontrol çalışmasını acilen yapılması gerekmektedir. Bu çalışmada iyi tanımlanmış kohortların kullanılması daha iyi doğruluk sağlayacak ve PKOS ile ilişkilendirilmiş KVH riskinin daha net tahminini kolaylaştıracak ve aterosklerotik değişiklikler ile birçok belirteç arasındaki korelasyonu saptayabilecektir. Her bir yeni belirtecin KVH açısından genel üniversal risk faktörlerini nasıl etkiyip ne derecede yansıttıklarını açıklayan daha ayrıntılı bir çalışma yapılmalıdır. Umut edilir ki bu çalışmalar yeni bulunana belirteçlerinin KVH risk tayinindeki olası yararları hakkında bilgi üretebilir. Ayrıca bu çalışmalarda PKOS’un kendisinin KVH için risk faktörü olup olmadığının bilgisini sunulmalı ve yaşam biçiminin modifiye edici etkileri saptanmalıdır.