KANITA DAYALI TIP VE KANITA DAYALI UYGULAMA NEDİR?

Kanıta Dayalı Tıp; hasta bakımı ile ilgili kararlarda eldeki en iyi kanıtın özenli, açık ve doğru bir şekilde kullanılmasıdır.

Kanıta dayalı uygulama kavramı ise, yalnızca hekimlerin çalışmalarına yönelik olmayıp, ekip içindeki tüm disiplinlerin biraraya gelmesini vurgulamaktadır. Sistematik araştırmalarda elde edilen en iyi kanıtların, klinik deneyimlerle entegre edilmesi anlamına gelmektedir (Sackett vd., 1996: 71).

Hasta bakım hizmetlerinde KDU; belli bir konuda araştırma sonuçlarının seçilmesi, sentezlenmesi ve bu sonuçların hasta bakım hizmetlerindeki uygulama kararları için hazırlanmasıdır. Amaç, araştırma sonuçları ile uygulama arasındaki uçurumu kapatmaktır. Bu doğrultuda, hastalara en iyi bakımı sunabilmek için; uygun kaynakları, hasta tercihlerini, klinik uzman görüşünü ve bilimsel araştırmalardan elde edilen eksternal klinik kanıtları biraraya getirmek esas olandır.

2.1.Eksternal Klinik Kanıt Ve Klinik Uzman Nedir?

Hasta merkezli, bilimsel araştırmalardan elde edilmiş kanıt; eksternal klinik kanıt anlamında kullanılmakta, önceki sağlık bakım uygulamalarını geçersiz kıldığı, daha etkili ve yeterli olduğu için; önceki girişimlerin yerine geçmektedir.

Klinik Uzman kavramı ise, profesyonel ve klinik eğitimi sonucu elde ettiği yeterlilik ve profesyonel karar verme yetisi olan kişi anlamında kullanılır. Klinik uzman, özellikle problemin belirlenmesinde ve klinik kararların verilmesinde hasta hak ve tercihlerinin dikkate alınmasını, hizmet standartlarının düzenlenmesini, uygulanmasını, hasta ve uygulayıcılar arasında iletişim kurarak karar verilmesini sağlar (Closs ve Cheater, 1999:16; Colyer, Kamath 1999:190). Ancak klinik uzmanların, genellikle kanıt yerine kendi deneyimlerine dayalı bilgilerin doğru olduğuna inanma eğilimleri de vardır (Pape, 2003: 71). Oysa doğru olan, klinisyenlerin ve hasta bakım hizmetlerinde görev alan sağlık çalışanlarının, hem klinik deneyimlerini hem de elde ettiği en iyi eksternal kanıtı kullanmasıdır. Günümüzde kanıta dayalı uygulamaların sağlık hizmetlerinde kullanılma düzeyi, çok da ümit verici değildir. Bunun başlıca nedeni, sağlık çalışanlarının kanıta

Kanıta Dayalı Uygulama;

x Problem odaklıdır ve bakım hizmetinin verildiği alanlarda yer alır, x Uygulayıcının becerisi ile araştırmayı birleştirerek, en iyi kanıtı ortaya

koymayı sağlar,

x Araştırma bulgularının uygulanmasını kolaylaştırır,

x Hizmetin kalitesi ile ilişkilidir ve bir kalite güvenliği aktivitesidir, x Eylemin ekip bağlılığı ve işbirliği içinde gerçekleştirilmesini

gerektirir,

x Maliyet etkilidir (Yılmaz;2005:43).

Kanıta Dayalı Uygulama süreci; Bu beş (5) aşamalı bir süreç olarak ele alınır;

x Öncelikle hasta bakımını ilgilendiren konulara yönelik klinik sorular oluşturulur.

x Bu sorulara yanıt oluşturacak kanıtları belirlemek için sistematik araştırma yapılır.

x Araştırmalar yoluyla elde edilen kanıt geçerlik, güvenirlik ve uygulanabilirlik açısından eleştirel olarak değerlendirilir.

x Belirlenen en iyi kanıt, klinik uzman, kaynaklar ve hasta açısından değerlendirilerek klinik uygulamada kullanılır.

x Elde edilen klinik başarı değerlendirilir (Colyer, Kamath:1999;188). Kanıta dayalı uygulamada, neyin kanıt kabul edileceği ve kullanılış şekli çok önemlidir. Araştırma sonuçları, evrensel olarak en iyi kanıt kaynağı olarak görülse de; bu konuda yapılan sistematik incelemeler, klinik rehberler ve protokoller de gözardı edilmemelidir. Bütün bu veriler, klinik uzman görüşleri ile birleştirildiğinde hasta bakım hizmetlerinde kullanılacak, kanıtlar elde edilmiş olacaktır.

2.3. En Iyi Kanıt Nedir?

Kanıta dayalı uygulamalarda en iyi kanıtın ne olduğuna karar verilmesi en zor konulardan biridir. Çünkü en iyi kanıt, daima uygulaması en ideal kanıt olmayabilir. Ayrıca belirli bir durum için en iyi olan kanıt tipi, bir diğer durum için uygun olmayabilir (Towler: 2001;44).

En iyi kanıt bilimsel araştırmalardan elde edildiğine göre, hasta bakım hizmetlerininde araştırma temeline dayandırılması gerekir. Ancak bilindiği gibi, araştırmaların kalitesi ve uygunluğu çeşitlidir. En iyi kanıt yüksek kaliteli çalışmalardır. Günümüzde en iyi kanıtı niteliksel ya da niceliksel araştırmalardan hangisinin sağladığına ilişkin tartışmalar halen devam etmektedir. Bu nedenle araştırmaların gücünün anlaşılması şarttır. Muir Gray, 1997 yılında kanıtın gücünü beş kategoride sınıflandırmıştır. Bu sınıflamaya göre; en güçlü kanıt için, iyi tasarlanmış randomize kontrollü çalışmalarla (RKÇ) yapılan, en az bir

sistematik inceleme gerekmektedir. Uygulamalarda girişimin etkililiğini değerlendirmede, en iyi araştırma tasarımının RKÇ olduğu kabul edilmektedir. Yarı deneysel ve deneysel olmayan ve daha az kontrollü olan çalışmalar, daha zayıf tasarımlar olarak kabul görmekte, kanıt düzeyleri listesinde kalitatif çalışmalara hiç yer verilmemektedir (Estabrooks, 1999:275). Kanıt düzeyi değerlendirme sınıflamalarına örnek olarak Joanna Briggs Merkezi tarafından kabul edilen sınıflandırma ve Stetler’in kanıt gücü sınıflaması Tablo 1’de verilmiştir. Stetler ve arkadaşlarının 1998 yılında uyarladıkları bu kanıt şeması, hasta bakım hizmetleri ile ilgili araştırmaların özellikleri ile uyumludur. Bu tabloda en güçlü kanıt “Düzey I” olarak gösterilmekte, düzeyin kalitesi A’dan D’ye doğru derecelendirilmektedir. Her düzey için, kalite düzeyi D olduğunda (araştırma sonuçlarının güvenilirliği konusunda kuşku varsa) bu çalışma otomatik olarak incelemeden çıkarılmaktadır. Kalitatif çalışmalar düşük düzeyde de olsa, kanıt olarak kabul edilmiştir. Hasta bakım hizmetleri ve tıp kanıt düzeyi sınıflandırmalarındaki bu farklılık, araştırma konuları ve tasarımlarındaki farklılıklarla ilgilidir.

Tablo 1. Hasta Bakım Hizmetlerinde(Tıp ve Hemşirelik) Kanıt Düzeyi Sınıflamaları

Tıpta kanıt düzeyleri sınıflaması (Muir Gray,1997)

Düzey Kanıt Tipi

I. İyi tasarlanmış RKÇ lardan yapılmış en az bir sistematik

incelemelerden elde edilen güçlü kanıtlar

II. İyi tasarlanmış ve uygun büyüklükte en az bir RKÇ’dan elde edilen

güçlü kanıtlar

III. İyi tasarlanmış randomize olmayan, tek gruplu pre-post

değerlendirmeli, kohort, zaman serileri ve vaka kontrol çalışmalarından elde edilen kanıtlar

IV. İyi tasarlanmış, birden fazla araştırma merkezi grubu tarafından

yapılmış deneysel olmayan tasarımlardan elde edilen kanıtlar

V. Saygın otoritelerin görüşlerine, klinik kanıtlara uzanan komitelerin

tanımlayıcı çalışmalarına dayalı kanıtlar

Hemşirelikte kanıt düzeyi sınıflamaları ,Joanna Briggs Enstitüsü kanıt düzeyi sınıflaması (Joanna Briggs, 2003)

Düzey Kanıt Tipi

I. RKÇ’larla yapılmış sistematik incelemelerden elde edilen kanıtlar

II. En az bir, iyi tasarlanmış, RKÇ’dan elde edilen kanıt

III.1 Randomize olmayan iyi tasarlanmış kontrollü çalışmalardan elde edilen

kanıtlar

III.2 Birden fazla merkez/grup tarafından yapılmış, iyi tasarlanmış kohort ya

da vaka –kontrol çalışmalarından elde edilen kanıt

III.3 Girişimli ya da girişimsiz çoklu zaman serilerinden elde edilen kanıt.

Kontrolsüz deneysel çalışmaların etkileyici sonuçları

IV. Klinik deneyimlere dayalı, saygın otoritelerin görüşleri, tanımlayıcı

çalışmalar ya da uzman komite raporları Stetler’in (1998b) kanıt düzeyi ve kalitesi sınıflaması

Düzey- Kalite Kanıt Kaynağı

I ( A-D) Kontrollü çalışmalarla meta – analiz

II ( A-D) Deneysel çalışma

V (A-D) Sistematik olarak elde edilmiş kalite iyileştirme programı sonuçları ya da vaka raporu verileri

VI(A-D) Ulusal olarak tanınmış otoritelerin deneyimlerine dayalı görüşleri,

uzman komite görüşleri, araştırmaya dayalı olmayan görüşler, resmi görüşler

Tıpta kanıta dayalı uygulamaların, randomize kontrollü çalışmalar ve metaanalizlerle sınırlı olmadığı vurgulanmakla birlikte, bilimsel kanıt sınıflamasında birinci düzey kanıt RKÇ’larla sınırlandırılmış ve “altın standart” olarak kabul edilmiştir (Sacket et al,1996:72). Randomize kontrollü çalışmalar, sistematik incelemeler ve meta-analizler kanıta dayalı uygulamada “altın standart” olarak, hasta bakım hizmetlerinde kullanılmasına karşın, bilginin hızlı artışı, elektronik veri tabanları, klinik rehberlerin çeşitliliği nedeniyle “elde edilebilir en iyi kanıt nedir? ” sorusu henüz tam olarak yanıtlanabilmiş değildir. Bu durumda; uygulama olanaklarını değerlendirmede RKÇ’lar organizasyon, sonuç ölçümleri yada eğitim programları gibi, girişimi destekleyen aktitivitelerin belirlenmesi için de kullanılabilmekte, uygulama üzerinde organizasyon kültürünün etkisini belirleyen gözlemsel ve yorumlayıcı çalışmalar geçerli en iyi kanıtı sağlayabilmektedir.

Tanımlayıcı çalışmalarda zaman zaman uygulama olanakları ile ilgili bilgi sağlayabilir ancak, bu yöntemle elde edilen kanıt deneysel, gözlemsel ve yorumlayıcı araştırmalardan elde edilen bilgilere göre daha düşük düzeyde sıralanmaktadır. Bu hiyerarşiye göre elde edilen kanıt; araştırma tiplerinin geçerliliği ve güvenilirliğini göstermek amacıyla, mükemmel, iyi, orta ve yetersiz olarak değerlendirilmektedir:

Mükemmel Kanıt; klinik uygulama için güçlü bilimsel bilgi sağlar. Bu kanıt uygulama rehberleri oluşturmak ve klinik öneriler getirmek için önemlidir.

İyi kanıt; klinik uygulama için sağlam bir temel sağlar ve hata riski düşüktür. Ancak kanıt tek bir çalışmadan elde edilmiş olabilir. Bu nedenle araştırmanın tekrarlanması gerekir.

Orta kanıt; hata riski değişken olacağından, klinik uygulama için güçlü bir kanıt sağlamaz. Ancak bu çalışmalar girişimin, başlangıç aşamasının incelemesine ve böylece araştırma önceliklerinin belirlenmesine yardım eder.

Yetersiz kanıt; ciddi hata riski vardır. Klinik uygulama için yetersiz kanıt sağlar.

Bu bilgiler doğrultusunda ve bu hiyerarşi kapsamında “altın standart” terimi iki şekilde yorumlanmaktadır. Bu yorumlardan biri, son on yıl içinde standart deyimi daha genel olarak girişimin etkinliğinin değerlendirildiği RKÇ’ler için kullanılmıştır. Ancak etkililiğin dışındaki konularla ilgili sorulara/sorunlara yanıt bulmak için farklı yöntemler gerekmektedir.

Diğer bir yorum ise; hiyerarşik yapı “standart” kelimesinin ne olduğunu açıklamaktadır. Bu açıklama ile “altın standart” kavramı araştırma düzenlemesinin ötesine geçmekte ve bir girişimin üç boyutunun değerlendirmesini içermektedir. Bu şekildeki değerlendirmenin sonucunda elde edilen kanıtın hastalar için uygun, sorunu çözmede etkili ve uygulanabilmesi için kaynakların var olduğu anlaşılmaktadır. Kanıt, yalnızca bu üç boyutun tümü için uygun olduğunda “altın standart” olarak değerlendirilebilir şeklindedir (Evans, 2003:78).