Kadın Girişimcilerin Karşılaştığı Sorunlar

Por tratar-se de doença de caráter agressivo e de prognóstico reservado, sem tratamento específico até há poucos anos, o surgimento de terapêutica específica trouxe nova perspectiva, tanto para pacientes, quanto para clínicos que lidam com a doença em sua prática diária. Atualmente, recomenda-se que sejam estabelecidas estratégias de tratamento que, além de otimizá-lo, podem estar associadas a melhor sobrevida. É importante salientar que as metas relacionadas ao tratamento foram estabelecidas, em sua maioria, para pacientes com a forma idiopática, hereditária, associada a doenças do tecido conectivo, e ao uso de anorexígenos, devendo haver cuidado ao extrapolá-las para outras formas da doença. Espera-se que o tratamento proposto promova a melhora funcional, o incremento da pressão sistêmica como expressão de aumento no débito cardíaco, e a redução nas alterações hemodinâmicas ligadas à circulação pulmonar.

26 1. Introdução

1.7.1. Marcadores funcionais

Estudos sugerem que a classe funcional seja um preditor de mortalidade, com risco elevado de óbito para pacientes em classe III ou

IV.111 _{Assim, o paciente com resposta favorável ao tratamento deve}

apresentar melhora, para classe funcional I ou II, ou se manter em classe II durante a evolução da doença. Estudos demonstram que pacientes com bom desempenho no teste de seis minutos de caminhada apresentam maior

sobrevida.112,113 _{O alcance da distância de 380 metros, no curso do}

tratamento, está relacionado a melhor prognóstico. De forma semelhante, medidas de pressão arterial sistólica durante esforço acima de 120 mmHg, e consumo de oxigênio acima de 10,4 mL/min/Kg, ao exame

esgoespirométrico, foram associados a melhor sobrevida.114,115 Medidas

hemodinâmicas, como pressão de átrio direito igual ou inferior a 10 mmHg, e

índice cardíaco igual ou superior a 2,5 L/min/m2, são recomendados por

alguns como meta durante o tratamento116_{. Entretanto, os resultados de}

estudos que correlacionam valores hemodinâmicos e sobrevida ainda são

contraditórios.21,117 _{Dados ecocardiográficos, como a área do átrio direito, o}

índice de desempenho do ventrículo direito (índice Tei) e a excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE), são sugeridos como preditores de

1. Introdução

1.7.2. Marcadores biológicos

Paralelamente às variáveis funcionais, esforços têm sido feitos na caracterização de ‘marcadores biológicos’, e sua importância prognóstica na HAP. Considera-se um elemento biológico como marcador, quando suas alterações estão associadas a eventos importantes, como morte, sendo essa associação comprovada por estudos prospectivos. Diversas substâncias circulantes, alteradas em pacientes com HAP, têm sido sugeridas como potenciais marcadores biológicos, com significado diagnóstico e prognóstico. São substâncias relacionadas à disfunção endotelial e plaquetária, insuficiência cardíaca, inflamação, estresse oxidativo e lesão de cardiomiócitos. Apresentam-se, a seguir, as substâncias circulantes que têm sido melhor caracterizadas como marcadores biológicos em HAP.

Os peptídeos natriuréticos atrial (ANP) e cerebral (BNP) são substâncias liberadas dos cardiomiócitos em resposta à sobrecarga

ventricular, pressórica ou volumétrica.119 _{Em estudo com pacientes}

portadores de HAP idiopática, o nível plasmático do BNP foi preditor

independente de mortalidade.120 _{De forma semelhante, o nível de seu}

fragmento N-terminal (NT pró-BNP) também apresenta correlação com a

sobrevida.121 _{É o marcador mais utilizado atualmente na prática clínica, tanto}

para avaliar gravidade da doença, como resposta à terapêutica. As troponinas, proteínas reguladoras dos filamentos de actina no músculo cardíaco, são liberadas com o rompimento da membrana do cardiomiócito. O

28 1. Introdução

nível plasmático elevado de troponina, em pacientes com hipertensão

pulmonar, associou-se a pior prognóstico.122 _{Esta observação pode estar}

relacionada ao fato dessa proteína indicar isquemia miocárdica e, por consequência, um grau mais avançado da doença.

O ácido úrico plasmático representa o produto final de oxidação no metabolismo das purinas. Vários estudos demonstram a relação entre a elevação de seus níveis e a gravidade da HAP, sendo considerado marcador

independente de mortalidade.123 _{O GMP cíclico, produzido pela enzima}

guanilato-ciclase, é um marcador indireto da ação biológica do óxido nítrico e de peptídeos natriuréticos, como o ANP e BNP. A excreção urinária de GMP

cíclico correlaciona-se com os níveis plasmáticos de tais peptídeos.124

Estudos demonstram que pacientes com HAP idiopática apresentam excreção urinária elevada de GMP cíclico, havendo correlação inversa com o índice cardíaco e saturação venosa de oxigênio. Sugere-se, portanto, que

possa ser um indicador do estado hemodinâmico do paciente.125 Outro

marcador importante é a endotelina-1, cujos níveis plasmáticos correlacionam-se com índices hemodinâmicos e variáveis clínicas em HAP.126

O dímero D é um produto da degradação da fibrina, sendo portanto utilizado como marcador de fibrinólise. Seu nível plasmático tem sido utilizado como indicativo, de maneira indireta, da ocorrência de trombose e/ou coagulação intravascular. Estudos em pacientes com HAP idiopática demonstram relação direta dos níveis plasmáticos de dímero D com a classe funcional e pressão média em artéria pulmonar. Por outro lado, há relação

1. Introdução

inversa com a saturação de oxigênio em repouso, distância caminhada em seis minutos, e sobrevida.127,128

Outra substância com participação em mecanismos relacionados ao recrutamento de plaquetas e à trombose na HAP é o fator de von Willebrand, sintetizado por células endoteliais e megacariócitos. Essa proteína exerce função de adesão e agregação plaquetária em locais de dano vascular. Além de ser utilizado como marcador de disfunção endotelial, observações iniciais sugerem que níveis plasmáticos elevados do fator de von Willebrand, em pacientes com HAP idiopática e associada a cardiopatia congênita,

correlacionam-se com a sobrevida. Em um estudo retrospectivo, foram

analisados pacientes portadores de HAP idiopática, hereditária e associada ao uso de anorexígenos, por um período de oito anos. Houve associação significante entre níveis elevados do fator de von Willebrand e menor

sobrevida.129 Na Unidade Clínica de Cardiologia Pediátrica e Cardiopatias

Congênitas do Adulto (InCor – HCFMUSP), estudos foram realizados em pacientes portadores de HAP idiopática e associada a cardiopatias

congênitas.62,130,131 _{A elevação dos níveis plasmáticos do fator de von}

Willebrand pareceu estar associada a menor expectativa de vida, embora com um número pequeno de pacientes, acompanhados por apenas um ano.

30 1. Introdução