Eu, Denise Cintra Villas Boas, fonoaudióloga, doutoranda do Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUCSP, portadora do CPF XXXXXXXXX-XX e RG XXXXXXXX-X, estabelecida na Rua XXXXXX, nº XX – Centro, CEP XXXXX-XXX, no município de XXXXXXXXXXXXXXX – SP, cujos telefones de contato são (XX) XXXX-XXXX e (XX) XXXX-XXXX, vou desenvolver uma pesquisa cujo título é: “Pessoas com surdocegueira e com deficiência múltipla: análise de relações de comunicação”, sob orientação da Profª. Drª. Léslie Piccolotto Ferreira
O presente estudo se propõe a realizar uma pesquisa com sujeitos com surdocegueira e com deficiência múltipla, atendidos na XXXXXX, com o objetivo de analisar a participação do professor e suas relações de comunicação com os sujeitos com surdocegueira e com deficiência múltipla. As informações serão coletadas por meio de uma filmagem entre o sujeito com surdocegueira e com deficiência múltipla e um professor.
A participação do menor nesta pesquisa, que ora está sob a sua responsabilidade, é voluntária, não remunerada e não determinará qualquer risco. A divulgação o trabalho terá finalidade acadêmica, esperando contribuir para um maior conhecimento do tema estudado.
Não existe outro meio de obter dados com relação ao objetivo proposto e ao procedimento em questão e que possa ser mais vantajoso.
Informo que o Sr.(a) terá a garantia de acesso à informação coletada, em qualquer etapa do estudo, para qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Caso tenha alguma dúvida ou consideração sobre a ética ou procedimentos da pesquisa, entre em contato com a autora da pesquisa, Denise Cintra Villas Boas, pelos telefones (XX) XXXX-XXXX, (XX) XXXX-XXXX, e-mail: XXXXXXX.
118 É garantida a liberdade de retirada, a qualquer momento, do consentimento e a não participação do menor, que ora está sob a sua responsabilidade, sem qualquer prejuízo.
Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames ou consultas.
O Sr (a) tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados da pesquisa e, caso seja solicitado, esclarecerei todas as dúvidas.
Em anexo está o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para ser assinado caso não tenha ficado nenhuma dúvida.
Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para a pesquisa e os resultados serão veiculados por meio de artigos científicos em revistas especializadas, em encontros científicos e em Congressos.
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Denise Cintra Villas Boas Profª. Drª. Léslie Piccolotto Ferreira (XX) XXXX-XXXX
119 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado(a) Sr.(a)
Eu, Denise Cintra Villas Boas, fonoaudióloga, doutoranda do Programa de Estudos Pós-Graduados em Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUCSP, portadora do CPF XXXXXXXXX-XX e RG XXXXXXXX-X, estabelecida na Rua XXXXXX, nº XX – Centro, CEP XXXXX-XXX, no município de XXXXXXXXXXXXXXX – SP, cujos telefones de contato são (12) XXXX-XXXX e (11) XXXX-XXXX, vou desenvolver uma pesquisa cujo título é: “Pessoas com surdocegueira e com deficiência múltipla: análise de relações de comunicação”, sob orientação da Profª. Drª. Léslie Piccolotto Ferreira.
O presente estudo se propõe a realizar uma pesquisa com sujeitos com surdocegueira e com deficiência múltipla, atendidos na AHIMSA, com o objetivo de analisar a importância do papel do professor nas relações de comunicação com os sujeitos com surdocegueira e com deficiência múltipla. As informações serão coletadas por meio de filmagens entre o sujeito com surdocegueira e com deficiência múltipla e o professor.
Sua participação nesta pesquisa é voluntária, não remunerada e não determinará qualquer risco. A divulgação o trabalho terá finalidade acadêmica, esperando contribuir para um maior conhecimento do tema estudado.
Não existe outro meio de obter dados com relação ao objetivo proposto e ao procedimento em questão e que possa ser mais vantajoso.
Informo que o Sr.(a) terá a garantia de acesso, em qualquer etapa do estudo, sob qualquer esclarecimento de eventuais dúvidas. Caso tenha alguma dúvida ou consideração sobre a ética ou procedimentos da pesquisa, entre em contato com a autora da pesquisa, Denise Cintra Villas Boas, pelos telefones (XX) XXXX-XXXX, (XX) XXXX-XXXX, e-mail: XXXXXXXX.
É garantida a liberdade de retirada, a qualquer momento, do consentimento e deixar de participar desta pesquisa, sem qualquer prejuízo.
120 Não existirão despesas ou compensações pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames ou consultas.
O Sr(a) tem o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa e, caso seja solicitado, esclarecerei todas as dúvidas.
Em anexo está o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para ser assinado, caso não tenha ficado nenhuma dúvida.
Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para a pesquisa e os resultados serão veiculados por meio de artigos científicos em revistas especializadas, em encontros científicos e em Congressos.
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Denise Cintra Villas Boas Profª. Drª. Léslie Piccolotto Ferreira (XX) XXXX-XXXX
121 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das instruções que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo: “Pessoas com surdocegueira e com deficiência múltipla: análise de relações de comunicação”.
Eu discuti com a fonoaudióloga Denise Cintra Villas Boas sobre a participação do menor neste estudo, ficando claro para mim quais são os propósitos, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos, riscos e a garantia de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro que a participação do menor é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso aos resultados, esclarecimentos de dúvidas a qualquer momento.
Concordo voluntariamente na participação de meu(minha) filho(a) neste estudo e que poderei retirar meu consentimento a qualquer momento ou etapa da pesquisa, sem penalidade ou prejuízo.
___________________________________ ______________________ Assinatura do responsável pelo participante Assinatura do pesquisador Nome: Data:
Data: RG: Tel:
122 Anexo 3
DECLARAÇÃO DA CESSÃO DE DIREITO