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K. İHSANİYE MAH.KEMERLİ CAD.H.ULUŞAHİN İŞ MERKEZİ A BLOK ASMA KAT NO:3/133 KONYA
Com o processo de redemocratização do país, na década de 1980, o sistema público de saúde começou a ser elaborado, e o evento mais marcante foi a VIII Conferência Nacional de Saúde, em março de 1986, quando houve a
criação do SUDS.72 Ainda vinculado ao Instituto Nacional de Assistência
Médica da Previdência Social (Inamps), o SUDS foi considerado o início, na prática, das ideias promulgadas na Conferência, que visavam: (1) à unificação das ações e serviços de saúde dispersos entre os vários ministérios, desarticulados e compartimentados; (2) à organização administrativa descentralizada e integrada; (3) ao direito à saúde, independentemente de o cidadão ser ou não trabalhador participante do regime geral da Previdência Social; (4) aos princípios e diretrizes únicos; (5) ao financiamento integrado e intergovernamental (Carvalho; Ceccim, 2006).73
Por ter sido instituído com o objetivo de contribuir para a consolidação e o desenvolvimento qualitativo das ações de saúde integradas, o SUDS reconhecia, mediante convênio, “a saúde como um direito do cidadão e um dever do Estado, com organização descentralizada, integrada e democratizada” (Santos; Andrade, 2009: 32). Era um acordo de vontades, instrumentalizado como convênio de cooperação entre os entes federativos, fato impossível a partir da Constituição de 1988, quando o convênio sofreu retrocesso em seu financiamento, pois o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) alterou as regras do repasse de recursos, que deveria ser feito totalmente pelo sistema de produção, de acordo com tabela de procedimentos. Da época até os dias de hoje se ampliou a forma de cooperação, e a saúde tornou-se “responsabilidade de todos os entes” (não cabendo mais a delegação de competência de uma esfera de governo para outra, ainda que houvesse necessidade de arranjos institucionais complexos para a sua organização), e o financiamento por produção ou por programas passou a induzir a organização do sistema de saúde (Santos; Andrade, 2009:
72 O SUDS fundava-se na cooperação intergovernamental prevista no artigo 13, §3º, da Constituição de 1967, que
estabelecia: “a União, os Estados e os Municípios poderão celebrar convênios para a execução de suas leis, serviços
ou decisões, por intermédio de funcionários federais, estaduais e municipais”, e no artigo 10, §5º do Decreto-Lei no
200/67, que dispunha: “a execução das atividades administrativas da Administração Federal deverá ser amplamente
descentralizada”, e a “execução de programas federais de caráter nitidamente local deverá ser delegada, no todo ou em parte, mediante convênio, aos órgãos estatais ou municipais incumbidos de serviços correspondentes” (Brasil, 1967).
73 Durante a era SUDS, a atuação do Ministério da Saúde (MS) se resumia às atividades de promoção de saúde e
prevenção de doenças (como a vacinação em caráter universal) e à assistência médico-hospitalar (para poucas doenças) para aqueles que não tinham acesso ao atendimento pelo Inamps; que, por sua vez, era autarquia federativa vinculada ao Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), hoje Ministério da Previdência Social (MPS), e foi criado pelo regime militar em 1974 pelo desmembramento do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), que hoje é o Instituo Nacional de Seguridade Social (INSS). É oportuno registrar que as pessoas que não tinham a carteira assinada utilizavam, sobretudo, as Santas Casas, instituições filantrópico-religiosas que amparavam cidadãos necessitados e carentes, pois o Inamps prestava serviços de assistência médica, hospitalar e ambulatorial apenas aos trabalhadores do regime geral da Previdência Social (Santos; Andrade, 2009).
33). Considerado precursor do SUS, o SUDS manteve-se durante muitos anos, até a edição da primeira norma operacional, em 1991.74
Primeiramente cabe esclarecer o que é Norma Operacional Básica (que doravante denominaremos simplesmente NOB): as normas operacionais eram regras de organização e financiamento do SUS ditadas pelo Ministério da Saúde (MS), mediante portarias com anexos que detalhavam os procedimentos a serem observados pelos Estados e municípios interessados nas transferências financeiras federais. “Estas normas sempre se faziam acompanhar por um conjunto de outras portarias” (Santos, 1991: 23).
A primeira norma foi aprovada pela Resolução no 258 (de 07/01/1991), deferida pelo então presidente do Inamps. Seu objetivo era dispor sobre a nova política de financiamento do SUS para 1991. Pretendia-se, pelo visto, editar a cada ano uma NOB para regular as transferências de recursos da União para os Estados e municípios.75 Ponto polêmico da NOB 01/91 foi a continuação do
controle e da avaliação dos recursos financeiros feitos pelo sistema de convênio (SUDS).
A segunda NOB 01/92 foi também editada pelo presidente do Inamps (Portaria no 234, de 07/02/1992) e buscou, ainda que minimamente, (1) descentralizar as ações e serviços de saúde e tomar decisões em colegiados de gestores de saúde, estabelecendo a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) (Portaria MS no 1180, de 22/01/1992), com a finalidade de discutir, em conjunto, a implantação, a organização e o financiamento do SUS;76 (2) trazer
para seu bojo o conceito de integralidade da atenção à saúde (já definido na Lei no 8080/90, artigo 7º, inciso II), regulamentando as ações de promoção,
proteção e recuperação da saúde; (3) alocar os recursos do Inamps para compor as receitas do Fundo Nacional de Saúde. Essa NOB continuou
74 O convênio SUDS continuou a existir até o ano de 1991, uma vez que a Lei no 8080/90 rezava, em seu artigo 50, que
esse instrumento persistiria até que seu objeto fosse absorvido pelo SUS.
75 A NOB 01/91 foi bastante criticada por: (1) não aplicar os critérios do artigo 35 da Lei no 8080/90, no repasse de
recursos; o MS continua transferindo os recursos intergovernamentais sob a forma de convênio, tratando os entes federativos como se fossem prestadores de serviços do ministério, e não entes responsáveis pela garantia do direito à saúde do cidadão; (2) recuar fortemente no repasse de recursos aos municípios, que passaram a ter o encargo constitucional de cuidar da saúde, com a cooperação técnica e financeira da União e dos estados, mas não receberam os recursos; (3) estar o Inamps na condução do SUS, cujo diretor acumulava cargos de Secretário Nacional de Assistência à Saúde e de presidente do Inamps (vinculado ao MS e não mais ao MPAS) e detinha as informações do sistema, centralizando o gerenciamento – fazendo do SUS um departamento do MS (Departamento SUS) (Santos, 1991).
76 A CIT, criada em 1991 (colocada em prática em 1992), passou a desempenhar papel relevante na organização do
SUS, era composta por representantes da União, dos estados e dos municípios, e a Comissão Intergestores Bipartite (CIB) por representantes das Secretarias Estaduais de Saúde e do órgão colegiado de representantes das Secretarias Municipais de Saúde.
marcada pelas regras do Inamps quanto ao repasse de recursos sob a forma de convênio e, naquele ano, suas diretrizes não chegaram a se concretizar (Santos; Andrade, 2009: 33).77
A NOB 01/93 (Portaria no 545, de 20/05/1993) foi considerada uma
vitória do “movimento municipalista”, que já atuava na implantação do SUS, e a primeira a ser editada pelo MS sem a participação do Inamps.78 As principais
propostas dessa norma foram: (1) agilizar o processo de descentralização, em respeito às diversidades regionais e locais, e (2) instituir à direção única do SUS em cada esfera de governo. “Entendia-se, na ocasião, que a regulamentação ou aplicação imediata do disposto no artigo 35 da Lei no
8080/90 era de suma importância para a adequada implantação do SUS” (Andrade, 2004: 87).
A norma ressaltou, ainda, que o financiamento das ações de saúde era responsabilidade a ser compartilhada pelos três níveis de governo, devendo ser assegurado, regularmente, o aporte de recursos dos orçamentos públicos aos fundos de saúde. A norma explicitava a necessidade de realizar uma sub- repartição das competências comuns e genéricas de saúde, determinando as responsabilidades de cada ente federativo, de acordo com as realidades locais, regionais e estatais. Propunha que fosse desenhado um processo de transição entre a situação encontrada e aquela definida na Lei. A estratégia seria: (1) assegurar “flexibilidade” ao processo de organização do SUS, de modo que permitisse a consideração de diferentes realidades locais; (2) exigir um “processo negociado” que assegurasse viabilidade política à execução das medidas operacionais (Andrade, 2004). Em virtude do exposto, o documento antevia:
77 Diferentemente da NOB 01/91, que visava assegurar o poder do Inamps no SUS e minimizar as influências da
Reforma Sanitária, a NOB 01/92 foi considerada a precursora de documento “A ousadia de cumprir e fazer cumprir a
Lei”, publicado pelo MS em 1993, pois já antevia conceitos da NOB 01/93, em observância às propostas da “IX
Conferência Nacional de Saúde: Municipalização é o Caminho”, ocorrida em 1992. Nesse documento foi feito um estudo comparado do processo de saúde nos âmbitos federal, estadual e municipal, e propôs-se a execução de mudanças. Reconheceu-se que a raiz do precário quadro sanitário do Brasil era seu modelo econômico, marcado por: (1) profunda centralização de recursos e poder na esfera federal, determinada pela necessidade de assegurar a sustentação da acumulação capitalista nas sucessivas fases da industrialização; (2) pela concentração espacial das atividades produtivas mais dinâmicas, provocando enormes desigualdades regionais; (3) extrema desigualdade na distribuição de renda; (4) ausência de prioridade nas ações estatais destinadas ao atendimento das necessidades básicas da população; (5) perda, pelos governos estatais e municipais, de receita e autonomia de gestão, em consequência da forte dependência das transferências federais (Brasil 1993).
78 Esse movimento já apresentava bom nível de organização e capacidade de mobilização, pela entrada cada vez
maior de novos atores sociais que surgiram com a descentralização, a municipalização e a estruturação dos conselhos de saúde nos estados e municípios. A presença dessas pessoas no SUS foi de fundamental importância para o sucesso da IX Conferência (Brasil 1993).
Sem um fórum interfederativo de decisão consensual sobre questões complexas do SUS, não seria viável implantar no país um sistema único e descentralizado, que conjugasse serviços de todos os entes federativos, possibilitando, assim, o atendimento integral à saúde individual e coletiva; enfatizava, ainda, que o financiamento fosse compartilhado entre todos os entes federativos e que a regionalização das ações e serviços de saúde fosse uma realidade. Somente uma ação pactuada seria capaz de manter esse sistema: “Não será possível atingir os objetivos constitucionais sem um prévio entendimento entre os gestores das três esferas de governo”, defendia a NOB 01/93 (Santos; Andrade, 2009: 49).
A NOB 01/93 foi um marco na instituição do SUS por: (1) considerar que os Estados e municípios são gestores do SUS e não prestadores de serviços do MS; (2) transferir recursos pela modalidade “fundo a fundo”; (3) adotar o critério global de repasse de parcela dos recursos da União; (4) instituir a CIT e a CIB como fóruns de negociação intergestores.
No campo da saúde, a primeira experiência de gestão compartilhada, em 1981, foi com o Conselho Consultivo Administrativo da Saúde Previdenciária (Conasp), de composição mista entre a sociedade civil e o Estado. O Conselho Nacional de Saúde (CNS), instituído em 1937, antes de ser criado, em 1953, pelo Ministério da Saúde, deixa de ser órgão de consulta e passa a possuir natureza deliberativa a partir da VIII Conferência de Saúde, que estabeleceu, em seu próprio regimento, o marco de instituição dos conselhos deliberativos.79
Para operacionalizar a participação social no SUS, a Lei nº 8.142/90 orienta sobre a formação dos conselhos de saúde nos âmbitos nacional, estadual e municipal, definindo que para receberem recursos do Fundo Nacional de Saúde, municípios, Estados e Distrito Federal devem criar e manter funcionando os respectivos conselhos; os custos de suas supressões tornam-se proibitivos, o que garante o avanço e a consolidação da inclusividade.80
“Gestão plena com responsabilidade pela saúde do cidadão” foi o tema principal da NOB 01/96 (Portaria no 2203, de 05/11/1996), tentativa de constituir a responsabilidade do poder público municipal sobre a gestão de um
79 Fonte: “Conselho Nacional de Saúde. Breve Histórico”. Disponível em:
<http://www.ipea.gov.br/participacao/conselhos/saude> Acesso em: fev. 2014.
80 Ao inverso, o fato de haver normas que atribuem à SMS o provimento das condições de autonomia dos CMS, não há
descrição daquelas que estipulam sanções para o seu descumprimento, o que reduz consideravelmente as reações dos conselheiros contra aquelas que mitigam ou negam recursos orçamentários para estruturar, equipar e formar uma equipe para o funcionamento do Conselho (MS, 2001).
sistema de saúde, e não somente sobre a prestação de serviços de saúde. Essa norma foi subdividida em duas categorias, a primeira denominada “gestão plena da atenção básica” e a segunda “gestão plena do sistema municipal”, cujas determinações exigiam do gestor municipal a elaboração de: (1) uma programação de serviços básicos, entre eles a gestão das Unidades Básicas de Saúde (UBSs) próprias, contratação e fiscalização de serviços de terceiros; (2) toda a programação municipal, incluindo a assistência ambulatorial especializada e a hospitalar.81
A NOB 01/96 definiu “gerência” e “gestão”. Conceituando a “gerência” como a “administração de uma unidade ou órgão de saúde (ambulatório, hospital, instituto, fundação, entre outros), que se caracteriza como prestador de serviços ao sistema”, e a “gestão” como a “atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de saúde (municipal, estadual ou nacional), mediante exercício de funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria” (Santos; Andrade, 2009: 54-55).
Com o cumprimento da NOB 01/96, a partir de março de 1998 houve intensificação no processo de descentralização, com 99% dos municípios brasileiros habilitados em alguma forma de gestão estabelecida por essa NOB, dos quais 90% estavam habilitados em gestão plena da atenção básica. Tal fato, acrescido de estímulo à implantação do Programa de Saúde da Família (adiante apresentado), permitiu melhoria considerável no acesso da população às ações de atenção básica à saúde. Em 1999, estabeleceu-se um processo para a avaliação do movimento de descentralização, buscando identificar os possíveis obstáculos e as possibilidades de avanços do SUS (Andrade; Barreto, 2007).
Em 2000, iniciou-se um debate a partir dos resultados da avaliação do ano anterior, prevendo a formulação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS 01/2001), que estabeleceria competências das Secretarias Estaduais de Saúde e do Distrito Federal para elaboração do Plano Diretor de Regionalização (PDR). O plano, em consonância com o Plano Estadual de Saúde, foi elaborado para garantir o acesso de todos os cidadãos aos serviços
81 O acompanhamento da execução das ações programadas deveria ser feito permanentemente pelos gestores e
periodicamente pelos respectivos conselhos de saúde, com base em informações sistematizadas, de forma que possibilitasse a avaliação qualitativa das ações. Foram enfatizadas a premência de aperfeiçoar a gestão dos serviços de saúde no país e a organização do sistema, pois o município passou a ser, de fato, responsável pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde da população e das exigências de intervenções saneadoras em seu território (Santos; Andrade, 2009).
necessários à resolução de problemas de saúde, em qualquer nível de atenção, diretamente ou mediante o estabelecimento de compromissos entre gestores para o atendimento de referências intermunicipais (Andrade; Barreto, 2007). Assim, a NOAS 01/2001, Portaria GM-MS (Gabinete do Ministro- Ministério da Saúde) no 95, de 26/01/2001, visou preencher lacunas da NOB
01/96 no tocante à área assistencial; no entanto, logo no ano seguinte, dificuldades apareceram, e um debate se instalou no sentido de corrigir ou aperfeiçoar os regramentos contidos, surgindo desse contexto a ideia de se editar uma nova NOAS para aperfeiçoar a primeira, que foi revogada.
A NOAS 01/2002 (Portaria no 373, de 27/02/2002) teve por fim ampliar as responsabilidades dos municípios na atenção básica e criar mecanismos para um processo de regionalização que tivesse como estratégia a hierarquização dos serviços de saúde, visando à equidade. Buscou-se ainda explicitar mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS, mediante o processo de atualização dos critérios de habilitação de Estados e municípios. “Essa foi uma época de intensa normatização infralegal, com o Ministério da Saúde editando quase cem portarias por mês” (Santos; Andrade, 2009: 78).
Por conseguinte, “ainda que essas normas tenham tratado de aspectos assistenciais,” que, por sua vez, regulamentaram e definiram estratégias e movimentos táticos que orientaram a operacionalidade do Sistema, “todo o modelo foi ancorado no financiamento” (Santos; Andrade, 2009: 89).