Performans kavramı, literatürde farklı tanımlarla ifade edilmektedir. Bu tanımlar arasında genel kabul gören tanımda performans, genel anlamda belirli bir amaç için yapılan planlar doğrultusunda ulaşılan noktayı nicel ve nitel yönleri ile belirleyen bir kavram; diğer bir ifadeyle, belirlenmiş bir hedefe ulaşma derecesinin ölçümü şeklinde tanımlandığı görülmektedir. Köken olarak İngilizce “performance” kelimesinden gelen performans kavramının Türkçe karşılığı olarak “iş başarımı” ve “herhangi bir işte
gösterilen başarı derecesi” şeklinde ifade edilmektedir. Bu tanımlar ışığında performans genel olarak, amaçlı ve planlı bir faaliyet sonucunda elde edileni ifade eden bir kavram olarak tanımlanmaktadır (Pancar, 2010).
Performans kavramına sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi açısından bakıldığında; kalite ve performans kavramları neredeyse eş değer tutulmaktadır. Hastanelerin performanslarının ölçülmesiyle, gerçekte ne yaptıklarının tanımlanması ve koydukları hedeflere ne kadar yaklaştıklarının belirlenmesi mümkün olabilecektir. Ölçme kalitenin sağlanmasının ilk adımıdır. Hastanelerin performanslarını bölgesel veya sahip oldukları diğer özellikleri de dikkate alarak kıyaslama olanağı elde edilecektir. Böylelikle hastaneler arasında göreceli olarak başarı durumu belirlenebilir.
Hastaneler, sahip oldukları yetişmiş insan gücü, ileri teknoloji ve donanımlarıyla kapasitelerine bağlı olarak kompleks sağlık hizmetleri sunan kurumlardır. Ayrıca, ciddi yaralanmalar veya hastalıklar için acil servis hizmetleri de sunarlar. Hastaneler, sağlık hizmetleri alanı için gerekli bilgi kaynağını oluşturan, bilgi ve beceri transferinin merkezidirler. Hastaneler, bütün bu özelliklerinin yanında, sağlık giderleri toplamında da en büyük paya sahiptirler (DSÖ, 2003:4). Hastaneler sahip oldukları bütün bu özellikler nedeniyle, ait oldukları sağlık sisteminin değişmez ve en önemli unsurlarıdırlar.
Hastane performansının ölçülmesi üzerine birçok ülkede çok sayıda çalışma yapılmaktadır. Bu çalışmaların amacı, hastane performanslarını ölçerek kalite seviyelerinin artırılmasıdır. Ancak, bu çalışmalar, performans göstergeleri için kesinlik kazanmış kriterlerin olmadığını göstermiştir. Hastane performans kriterlerinin sayısı oldukça fazla olmasına rağmen, kriterler arasında homojen bir yapı bulunmamaktadır (Mehrotra v.d., 2005: 2). DSÖ’nün belirlediği performans kriterleri, homojenliğin sağlanmasını sağlayabilecektir. Ancak, mevcut olan bu yapı içerisinde hastanelerin performanslarını birbirleriye karşılaştırabilecek bir sistem de bulunmamaktadır.
Hastane performans ölçüm sisteminin sağlık sisteminin gelişmesine ne kadar faydalı olabileceği ayrı bir tartışma konusudur. Ancak günümüzde toplumun bütün kesimleri bilgiye ihtiyaç duymaktadır. Ölçülebilir ve karşılaştırılabilir değerlerin elde edilmesi, sistemin kalitesi hakkında güncel ve geçerli bilgiler verebilir. Hastane performans ölçümünde en büyük sorun verilerin güvenli bir şekilde elde edilememesidir. Şayet veriler eksik, hatalı ya da yanlı olarak toplanırsa ölçüm sonunda yapılacak olan analizlerin sonuçlarına güvenilemez ve yapılacak yorumlar yanıltıcı olabilir. Veri elde
edilmesinde karşılaşılacak sorunlar nedeniyle daha yeni uygulanmaya başlayan bu sistemin yaygınlaşamadan geçerliliğini kaybetmesi olasıdır.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Avrupa Bölge Ofisi 2003 yılında hastanelerin gönüllü oto-değerlendirme ve diğer hastanelerle karşılaştırma yapabilmeleri için altı alanda performans ölçütünü belirlemiştir. Bu performans ölçütleri; klinik etkinlik, hasta merkezli hizmet, üretimde etkinlik, güvenlik, personelin gelişimini sağlamak ve hesap verilebilir yönetim olarak belirlenmiştir. Bu kriterlerin içerisinde alt kriterler belirlemiş ve altı ana kriter altında toplam 18 adet ölçülebilir performans kriteri saptanmıştır. DSÖ, belirlediği bu kriterlere ait pilot çalışmanın ilk sonuçlarını 2005 yılında açıklamıştır. Pilot çalışma için 8 ülkeden 66 hastane gönüllü olmasına karşın, yalnızca altı ülkeden 55 hastane çalışmaya ilişkin sonuçları göndermiştir. DSÖ Avrupa Bölge Ofisi yayınladığı ilk raporda veri elde etmede ve verilerin değerlendirilmesinde karşılaşılan zorlukların altını çizmiştir.
Örgütsel performansın değerlendirilmesinde etkinlik, verimlilik, karlılık ve büyüme gibi ölçütlerden yararlanılmaktadır. Bununla birlikte performans değerlendirilmesinde en yaygın olarak kullanılan ölçütlerin başında verimlilik ve etkinlik kavramları gelmektedir. Uygulamada sıkça bu kavramlar birbiri yerine kullanıldığından, bu iki kavram arasındaki ayrımın kısaca açıklanması yararlı olacaktır. Ekonomi kuramı açısından en dar anlamıyla verimlilik (productivity); üretim sürecinde boşluk olmadan, verilen bir takım girdiler ile en yüksek üretimin sağlanmasıdır. Geniş anlamda verimlilik, bir çıktının en az maliyetle üretilmesidir (Alpugan, 1991). Verimliliği bir işletmenin ürettiği çıktıların, bu çıktıyı elde etmek için kullandığı girdilere oranı olarak ta ifade etmek olasıdır.
Etkinlik (efficiency) ise; en az çaba veya harcama ile en fazla çıktının elde edilmesidir. Örgüt açısından ise; etkinlik örgütün işletmenin amaçlarını gerçekleştirme oranı olarak tanımlanabilir (Güleş, Öğüt ve Özata, 2007).
Verimlilik ve etkinlik ölçümünün öneminin artmasıyla çeşitli ölçüm yöntemleri geliştirilmiştir. Verimliliğin ölçülmesinde kullanılan yöntemlerden en basit olanı oran analizidir. Bu yaklaşımda her bir oran, verimlilikle ilgili boyutlardan sadece bir tanesini göz önüne alırken diğerlerini göz ardı etmektedir. Bir taraftan bazı oranlar, bir Karar verme biriminin verimli olduğu görünümünü verirken, diğer taraftan bazıları da Karar verme biriminin verimsiz olduğu sonucuna varabilmektedir. Diğer bir yaklaşım olan parametrik yöntemlerde, verimlilik ölçümünün yapılacağı endüstri dalıyla ilgili analitik
bir üretim fonksiyonu varsayımı yapılır. Sonra bu fonksiyonun parametrelerinin belirlenmesine çalışılır. Parametrik yöntemlerde genel olarak, regresyon teknikleri ile tahmin yapılır. Üretim fonksiyonu çoğunlukla tek bir çıktı, birden çok girdiyle ilişkilendirilerek tanımlanır. Parametrik yöntemlere alternatif olarak ortaya çıkan parametrik olmayan yöntemler, çözüm tekniği olarak matematiksel programlamayı kullanır. Çok girdi ve çok çıktı içerebilir. Ön hazırlık açısından ayrıntılı ve uygulaması kolaydır (Toklu, Çerçioğlu, Alçılar ve Baysal, 2005). Son yıllarda birden fazla girdi ile birden fazla çıktı için verimlilik ve etkinlik analizin yapılmasında en çok kullanılan teknik veri zarflama analizidir.
Veri zarflama analizi (VZA), doğrusal programlama prensiplerine dayanan ve spesifik olarak karar birimlerinin (Decision Making Units) göreli etkinliğini ölçmek için tasarlanmış parametresiz bir tekniktir. VZA’nın ilk versiyonu Charnes, Cooper ve Rhodes tarafından 1978 yılında geliştirilmiş ve Farrell’in sınır üretim fonksiyonlarına dayandırılmıştır (Yavuz, 2001:7). Bir başka tanım ile VZA, karar birimlerinin teknik etkinliğini değerlendirmek için kullanılan çoklu girdilerin, çoklu çıktılara dönüştürüldüğü, veri odaklı yeni bir yaklaşımdır.
Son yıllarda çeşitli sektörler, yapılar ve ülkeler için yapılan VZA uygulamalarında bir artış gözükmektedir. Çünkü performans analizinde kullanılan diğer yaklaşımların zayıf oldukları durumlarda, VZA az sayıda varsayıma sahip olduğundan daha rahat kullanılabilen bir yöntemdir. Birimlerin karşılaştırılmasında parametrik ya da parametrik olmayan istatistiksel teknikler kullanıldığında, ortalama bir değer ya da ortanca göz önüne alınmaktadır. VZA ise, her bir birimi en iyi birim ile karşılaştırmaktadır (Yavuz, 2001:7).
VZA ise geliştirildiğinden bu yana giderek yaygınlaşan parametresiz bir yöntemdir. Geleneksel yöntemlerin çoklu girdi ve çoklu çıktıların değerlendirilmesi için sağlayamadıkları bütünselliği toplam faktör verimliliği mantığı ile sağlayabilmektedir. Ayrıca, çıktı tüm girdilerin bir arada faaliyeti ile ortaya çıkar, dolayısıyla kısmi faktör oranları parçalı ve yanıltıcı bir ölçü oluşturabilir. Yöntemin üretim sürecini tahmin için analitik bir fonksiyona (regresyondaki gibi) gerek duymaksızın kullanılabilmesi, birçok girdi ve çıktıyı aynı anda değerlendirebilmesi, sonuçta göreli olarak etkin ve etkin olmayan karar birimlerini birbirinden ayırarak, etkin olmayanlar için etkin olanlardan oluşan referans grupları ve ulaşabilecekleri hedefler belirlemesi tercih edilme nedenlerindendir.
VZA özellikle kamu işletmeleri ya da kamu programlarında etkinlik karşılaştırmaları yapmak üzere geliştirilmiştir. Yöntem bu hususta belirli avantajlar sağlamakla birlikte unutulmaması gereken, veri hatalarına, ya da ekstrem değerlere duyarlılığın fazla olduğu ve performans ölçüm ve değerlendirmelerin tümünde söz konusu olduğu üzere üretim sürecindeki girdi ve çıktıların doğru tanımlanmasının aynı derecede önemli olduğudur.
VZA’nın daha geniş ölçüde tanınmasını, literatürde yer edinmesini takiben, yöntemin temel kavram ve prensipleri modelin çeşitlenmesini getirmiştir. CCR oran modeli (Charnes, Cooper ve Rhodes’un baş harflerinden oluşmaktadır), BCC (Banker, Charnes ve Rhodes) ölçeğe göre getiri modeli, toplamalı model ve çarpımlı model olmak üzere dört ana model geliştirilmiş ve kullanılmıştır. Farklı modeller uygulandığında dahi elde edilen etkinlik değerlerinin güvenilir olduğu literatürde kanıtlanmıştır.
VZA, her bir karar birimlerinin göreli etkinliğini, gözlemlenen girdi ve çıktıları kullanarak, ağırlıklı çıktıların ağırlıklı girdilere oranını hesaplayarak belirler. Her bir karar birimindeki her bir girdi ve çıktı için, bir optimizasyon prensibi çevresinde (simpleks metodu tekrarlanarak) ağırlıklar seçilir. Charnes, Cooper ve Rhodes farklı karar birimleri için ortak ağırlıklar belirlemenin zorluklarını görerek, her bir birimin diğer birimlerle karşılaştırıldığında kendisini en iyi durumda gösteren bir ağırlıklar kümesi benimsemenin uygun olacağını öne sürmüşlerdir. Farklı karar birimlerinin girdi ve çıktılarını, bunlar tüm birimler için ortak girdi ve çıktılar olmasına karşın, farklı şekilde ağırlıklandırabileceklerini kabul etmişlerdir. Örneğin, göreli etkinliği karşılaştırılmak istenen okulların çıktıları arasında müzik ve spor dallarında başarının yer aldığını göz önüne alırsak, farklı okulların bu dallardan herhangi birine verdiği önemin diğerlerinden farklı olabileceği açıktır.