Esta tese aborda o problema da tomada de decisões estratégicas em organizações complexas, num ambiente de incerteza macroeconômica e rápidas mudanças tecnológicas. Em particular, a ampliação da capacidade instalada de hospitais privados com sede na cidade de São Paulo. Estas organizações são hospitais terciários, ou seja, possuem e fazem uso intensivo de tecnologia de alto custo, e são voltadas para a realização de procedimentos especializados de alta complexidade. A indústria em que atuam é a da saúde, ou setor da saúde (como é mais comumente chamado por nós, profissionais da saúde). A atuação principal destas organizações hospitalares é na área que se convencionou chamar de assistência médica suplementar (ou, simplesmente, medicina suplementar): atendem pacientes que pagam diretamente pelos serviços recebidos (out of pocket) ou, na maioria dos casos, por meio de alguma operadora de planos de saúde ou alguma seguradora especializada em saúde.
O ambiente da assistência médica suplementar tem passado por importantes mudanças desde os anos 90, tanto do ponto de vista das condições macroeconômicas, como das condições setoriais da saúde. A organização do Sistema Único de Saúde, de caráter nacional, público e de acesso universal, tem intensificado dilemas na relação entre os setores público e privado, ainda que, em anos mais recentes, tenham surgido vários projetos de parceria entre os gestores estatais do SUS e um segmento de hospitais privados filantrópicos que tradicionalmente atuavam apenas na medicina suplementar. Estas iniciativas de atuação conjunta têm conseguido trazer soluções para necessidades específicas de ambas as partes, mas ainda estão longe de representar o estabelecimento de uma base de relacionamento estável entre o setor público e o privado da saúde.
A forte presença do Estado como ente regulador da assistência médica suplementar, principalmente após a promulgação da Lei nº 9.656, de 1998, e a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em 2000, vêm provocando mudanças importantes neste setor, refletidas, por exemplo, no processo incipiente,
mas perceptível, de concentração do mercado das operadoras de planos de saúde. Também perceptível é que as operadoras que mais crescem, segundo dados da ANS (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, 2010c), são aquelas que têm optado por adquirir ou mesmo construir hospitais para o atendimento de seus beneficiários, num processo de integração "para trás", ou de verticalização como é corriqueiramente chamado pelos profissionais da área de gestão em saúde. Além disso, os dados publicados pelo IBGE (BRASIL, MINISTÉRIO DO PLANEJAMENTO, ORÇAMENTO E GESTÃO, INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2006, 2010a) apontam diminuição de leitos hospitalares no território nacional, à custa da redução de leitos dos hospitais privados.
Apesar de um cenário aparentemente instável, tem sido notório o movimento dos hospitais privados da cidade de São Paulo, que realizam grandes ampliações de instalações, em particular aumentando suas capacidades de internação, ou abrem unidades filiais com internação ou apenas serviços ditos ambulatoriais, tais como consultas, exames diagnósticos ou procedimentos de menor complexidade.
Por que os hospitais tomaram estas decisões, baseados em que e de qual forma esta estratégia surge nessas organizações — esta é a área de interesse que norteou a realização deste trabalho.
4.2 Definição dos objetivos da tese
Para a definição do objeto de tese, foi elaborada a seguinte pergunta: o que tem levado hospitais privados no segmento da assistência médica suplementar no município de São Paulo a ampliar sua capacidade de atendimento, especificamente sua oferta de leitos de internação, quando aparentemente a tendência mundial do setor hospitalar é diminuir a necessidade de internação para a população e os dados oficiais brasileiros indicam redução no número de leitos privados?
De fato, o interesse aqui é menos saber se a decisão tomada foi correta ou não — só com o tempo será possível verificar os resultados obtidos — e mais entender no que foi baseada, qual evidência lhe deu sustentação (se é que houve
alguma evidência, ou ao menos alguma foi procurada) e de que forma e por quem a decisão foi tomada.
4.3 O tipo de investigação
O contexto descrito acima situa o problema ou objeto de investigação no que Minayo (1993, p. 10) descreve como o "campo das relações e das estruturas sociais, sendo essas últimas tomadas, tanto no seu advento, como na sua transformação, como construções humanas". Este reconhecimento levou à opção metodológica de eleger a pesquisa qualitativa como a mais apropriada para a realização desta investigação.
Esta opção remete-nos às considerações de Denzin e Lincoln (2006) sobre a contraposição entre a pesquisa qualitativa e a quantitativa.
A palavra qualitativa implica ênfase sobre as qualidades das entidades e sobre os processos e os significados que não são examinados ou medidos experimentalmente (se é que são medidos de alguma forma) em termos de quantidade, de volume, intensidade ou frequência. Os pesquisadores qualitativos ressaltam a natureza socialmente construída da realidade, a íntima relação entre o pesquisador e o que é estudado, e as limitações situacionais que limitam a investigação. Esses pesquisadores enfatizam a natureza repleta de valores da investigação. Buscam soluções para as questões que realçam o modo como a experiência social é criada e adquire significado. Já os estudos quantitativos enfatizam o ato de medir e analisar as relações causais entre variáveis, e não processos. Aqueles que propõem estes estudos alegam que seu trabalho é feito a partir de um esquema livre de valores. (DENZIN; LINCOLN, 2006, p. 23).
Neste contexto, entre as possibilidades de pesquisa qualitativa, foi escolhida a investigação de caráter exploratório, realizada por meio de entrevistas, executadas pelo pesquisador com o principal executivo estratégico de cada hospital ou alguém por este indicado. As entrevistas foram orientadas por um roteiro semiestruturado, desenhado a partir da revisão bibliográfica efetuada.