2.2. YÖNETİM ANLAYIŞI ÜZERİNE ETKİLER
2.2.2. Değişim Mühendisliği (Reenginering Süreç Yenileme)
Unglert (1993, p.221), acreditando na consolidação de um sistema de saúde mais eficiente, eficaz e equitativo, propunha a adoção de uma concepção que abrangesse as dimensões política, ideológica e técnica, a qual permitisse, também, a identificação de “cenários onde as mudanças ganham concretude”. Então, adotando a idéia de “espaço político-operativo” como proposta inicial, argumentou que
[...] é no espaço político-operativo [onde] se dá a interação população-serviços. É neste cenário que se visualiza uma população específica, vivendo em tempo e espaço determinados, com problemas de saúde definidos e que interage com distintas unidades prestadoras de serviços de saúde (UNGLERT, 1993, p.221).
Contudo, Unglert (1993, p.222) explica, ainda, que esse enfoque no „espaço político-operativo‟
[...] não implica uma visão baseada em uma atomização reducionista, onde os espaços político-jurídico e político-administrativo sejam ignorados. Ao contrário, entende-se que se deva processar também nesses espaços e, para isso, é imprescindível a apropriação do poder pelos atores sociais, pois só assim tais transformações terão legitimidade. E é no plano do espaço político-operativo que essa apropriação se processa.
Portanto, enfocando no espaço político-operativo, Unglert (1993, p,222) o sub-intitulou de “Espaço Local-Território”, pois, além de considerar que “o espaço local é o cenário estabelecido por atores sociais no desenrolar de um processo em que problemas de saúde se confrontam com serviços prestados e onde necessidades cobram ações”, também ponderou que o espaço local “representa muito mais que uma superfície geográfica”, por apresentar através da combinação
dos seus diferentes perfis (demográfico, epidemiológico, administrativo, tecnológico, político e social) características expressas “num território em permanente construção”.
Sendo assim, ela escreveu que “[...] a territorialização se apresenta como a grande contradição entre a proposta da reforma [sanitária] democrática e a do projeto neoliberal” (UNGLERT, 1993, p.222). Essa contradição se dá por que a proposta do projeto neoliberal, priorizava a demanda individual, por compreender que o direito a usufruir do sistema de saúde se vincula à capacidade de pagamento. Diferentemente, a proposta da reforma sanitária compreendia que o direito a usufruir do sistema se vincula ao pressuposto da universalização dos serviços de saúde como um direito de todos os cidadãos e como um dever do Estado.
É nesse sentido que a proposta da reforma sanitária apresenta o fundamento da base territorial11 como princípio organizativo-assistencial do sistema de saúde brasileiro; logo, estabelecer essa base territorial para Unglert (1993, p.222)
[...] é um passo básico para a caracterização da população e de seus problemas de saúde, bem como o dimensionamento do impacto do sistema sobre os níveis de saúde dessa população e, também, para a criação de uma relação de responsabilidade entre os serviços de saúde e sua população adscrita.
Sendo assim, Unglert (1993) preconiza estabelecer critérios básicos para a territorialização com a autonomia do nível local em utilizar e adaptar tais critérios a sua realidade, já que, por reconhecer as desigualdades territoriais, há dificuldades de se atuar em problemas específicos a partir de modelos teóricos ou técnicas de planejamento a partir do nível central. Em todo caso, necessita-se definir “distintos espaços territoriais que delineados dentro de uma mesma lógica deverão contribuir para a implantação de um Distrito Sanitário” (UNGLERT, 1993, p.223).
Nesse sentido, consideremos o quadro a seguir que demonstra a coerência entre as terminologias propostas pela territorialização do SUS de Unglert (1993) e as terminologias do esquadrinhamento territorial propostas por Mendes (1993c).
11 De acordo com UNGLERT (1993, p.222),
“a base territorial deve ser detalhada chegando ao domicílio, o que possibilita a adscrição de clientela a unidades ambulatoriais, bem como o estabelecimento de ações de controle de saúde específicas para a população da área visando prioridades”.
QUADRO 1 – Territorialização do SUS versus Esquadrinhamento Territorial
UNGLERT (1993) MENDES (1993c)
Distrito Sanitário Território-Distrito
Área de Abrangência Território-Área
Microárea de Risco Território-Microárea
Domicílio Território-Domicílio
De acordo com Unglert (1993, p.223),
[...] esses espaços devem ser encarados como dinâmicos e a proposta metodológica que se segue de trabalhá-los consecutivamente traz em si a idéia de reconstrução permanente. Assim é que, partindo-se de distritos sanitários cujos limites geográficos podem estar, de início, claramente definidos, pode-se chegar à proposta de mudança desses mesmos limites pela construção dos demais espaços territoriais: a) Distrito Sanitário – a definição inicial do território de um distrito sanitário depende de critérios de natureza político-administrativa. Um distrito sanitário ou grupo de distritos sanitários geralmente corresponde a uma região administrativa municipal; b) Área de Abrangência – corresponde a área de responsabilidade de uma unidade de saúde. Baseia-se em critérios de acessibilidade geográfica e de fluxo da população. Deve ser constituída por conglomerados de setores censitários; c)
Microárea de Risco – é de perfil epidemiológico específico. Através da caracterização desse perfil epidemiológico é que serão definidas ações de saúde específicas para essa área. É desejável que seja constituída por conglomerados de setores censitários; d) Domicílio – o detalhamento da base territorial no nível de domicílio possibilita a adscrição de clientela, além de favorecer o estabelecimento de ações de controle de saúde, visando a prioridades (grifos nossos).
Unglert (1993) também estabelece um contraponto entre o conceito de área de abrangência (correspondente a área de responsabilidade de uma unidade de saúde) e a conceituação de área de influência de um serviço de saúde (baseada,
ainda, por uma lógica assistencial derivada geralmente pela pressão da demanda espontânea)12; segundo sua previsão a médio e longo prazo,
[...] com o reordenamento natural do sistema que deverá advir da apropriação do espaço local pelas diversas equipes, as reflexões sobre os modelos assistencial e gerencial acabarão por possibilitar que área de influência e área de abrangência possam tornar-se sinônimas (UNGLERT, 1993, p.224).
Essa estratégia de partir de duas conceituações distintas, para Unglert (1993), viabiliza a apropriação do território numa lógica nova, tendendo a contribuir, até mesmo, para reordenar as ações assistenciais futuras; assim, argumentando ainda que a territorialização não devesse se constituir por um processo baseado em procedimentos rígidos propôs como pressuposto a metodologia do Planejamento Ascendente,
[...] entendido como um processo de construção do Sistema Único de Saúde, baseado em distintas realidades locais, onde atores sociais se transformam em autores de um processo, no qual se dá a apropriação do território numa lógica voltada à Saúde (UNGLERT, 1993, p.225).
Por conseguinte, essa metodologia objetiva a apropriação do território pelos distintos atores sociais, podendo haver, todavia, a variação do objeto13 escolhido dependendo de cada realidade local, cuja conformação inicial pode se dá a partir de “pistas” que subsidiam o desenvolvimento prático da territorialização, como: mapa- base, setor censitário, bairro, barreira geográfica, movimentos sociais urbanos e adscrição de clientela.
12 Segundo UNGLERT (1993, p.224) “[...] a população, inteligente que é, na busca pela
sobrevivência, procura atenção a seus problemas de saúde considerando as distintas modalidades de acessibilidade dos serviços, estabelecendo, assim, áreas de influência mais ou menos dispersas dependendo das inúmeras variáveis [...]. Por outro lado, o conceito de Área de Abrangência que se defende é [...] construída através da apropriação do território por parte da equipe local, pela aplicação de instrumentos que garantam a participação da população no processo”.
13 O objeto, de acordo com UNGLERT (1993
, p.225) “[...] é fruto de uma opção tomada por grupos que estejam motivados a analisá-lo, ante uma realidade [...]”, o qual, para apropriação do território, em alguns casos, o objeto que serviu foi o estudo da mortalidade infantil, em outros, foi à identificação da cobertura vacinal.
a) mapa-base – é de fundamental importância a visualização, em mapa, da área a ser trabalhada. Para áreas urbanas recomenda-se a escala 1:5.000 ou 1:10.000. Para zonas rurais, escalas de 1:25.000, ou mesmo 1:50.000 são mais indicadas. De forma geral, as prefeituras municipais possuem mapas nessas escalas;
b) setor censitário – é a unidade básica de coleta para o Censo Demográfico estabelecido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Constitui-se de área territorial contínua, de mesma situação (urbana e rural) e do mesmo distrito administrativo do IBGE. O número e a extensão dos setores variam segundo a área, as dificuldades de transporte, a densidade demográfica e a proximidade ou afastamento dos domicílios. Os limites geográficos dos setores censitários podem ser utilizados, pois, por se constituírem unidades geográfica com pequena extensão (restritas, por vezes, a uma quadra ou a um edifício de apartamentos), mostram-se muito adequados a se considerar como elemento nuclear, e, a partir de conglomerados de setores, poderão ser determinadas áreas com limites geográficos e demográficos definidos;
c) bairro – considera-se como fundamental o respeito à distribuição por conglomerados estabelecidos pela própria população. Dessa forma, os bairros, vilas e jardins que a população refere devem ser respeitados. O bairro representa, em nossa sociedade, uma forma espontânea de manifestação da população na apropriação do território. [...].
d) barreira geográfica – o conceito de barreira geográfica deriva dos obstáculos naturais ou gerados pela implantação urbana que orientam a organização de fluxos de freqüentação numa dada estrutura de circulação e que criam “distancias relativas” que variam do nível local para o regional. É importante frisar que a estrutura de circulação de dá numa lógica e racionalidade que está em estreita dependência com a própria estruturação do tecido urbano com suas funções e hierarquias, seu perfil populacional e sua adaptação relativa ao quadro natural preexistente. A barreira geográfica é conceituada tendo por referência a população que se movimenta na região;
e) movimentos sociais urbanos – que se expressam como movimentos de bairros e incluem problemas prioritários para a população, como moradia, transporte e saúde. Nesse contexto, torna-se fundamental a articulação do processo de gestão entre o pessoal de saúde que atua na rede e as organizações populares;
f) adscrição de clientela – para isso é importante o mapeamento do nível de domicílio. Essa adscrição pode ser estabelecida de forma progressiva, mas é fundamental para a incorporação da relação de responsabilidade entre os trabalhadores da área da saúde e a população (UNGLERT, 1993, p.225-226).
Por último, Unglert (1993) analisou em seu trabalho o processo de territorialização em alguns municípios brasileiros como a „região sul do município de São Paulo‟, o „município de Fortaleza‟ e o „município de Belo Horizonte‟.
Relevadas ao seu tempo, consideramos essas análises como o ponto de partida prático da territorialização como uma metodologia eminentemente empírica que ao longo das décadas de 1990 e 2000 alguns dos seus princípios foram sendo incorporados, difusamente, ao escopo normativo do SUS, como veremos a seguir.