İ CMÂ

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A. ŞER’Î DELİL ANLAYIŞI

3. İ CMÂ

Infection locale documentée ou non. Il ne s’agit pas de prophylaxie puisqu’une infection est en cours. Il est recommandé d’administrer une ou des molécules actives sur le pathogène identifié ou présumé. L’administration doit obéir aux règles usuelles.

4) Cas particulier :

Mise en place d’un substitut cutané inerte type derme artificiel. En l’absence de recommandations dans la littérature, les experts proposent la conduite suivante : prélèvement cutané préalable, antibioprophylaxie ciblée sur le pathogène identifié (ou à défaut antibioprophylaxie anti-staphylococcique), règles habituelles d’administration.

iv. La douleur

En plus de la dimension humaine, les effets délétères psychiques et somatiques de la douleur du brûlé, doivent conduire le personnel soignant à la rechercher d’une analgésie optimale.

Les dérivés morphiniques sont les analgésiques les plus puissants disponibles et doivent être utilisés sans hésitation pour soulager une douleur sévère.

Cependant ces morphiniques sont responsables d’effets secondaires potentiellement sérieux qui justifient une utilisation prudente voire un monitoring cardio-respiratoire (en particulier en cas d’administration intraveineuse).

Pour rappel, les effets secondaires les plus fréquents des morphiniques :

Effets immédiats : Effets à long terme :

Dépression respiratoire Bradycardie Hypotension artérielle Sédation nausées, vomissements Rétention urinaire Constipation Prurit

a.2 Les complications tardives

Malgré toutes les précautions techniques, des complications sont possibles avec toutes les greffes. À côté des complications mineures telles que la dyschromie de la greffe ou l’hypertrophie de sa zone donneuse, la complication majeure des greffes est la nécrose, qui peut être d’origine ischémique et/ou infectieuse.

La nécrose ischémique survient lorsque la greffe n’est pas revascularisée par son sous-sol, pour diverses raisons possibles : vascularisation insuffisante du sous-sol,

greffe. Lorsqu’il s’agit d’un sérum, la greffe peut survivre par imbibition. Lorsqu’il s’agit d’un hématome, la greffe meurt si elle n’est pas réappliquée après évacuation très rapide de l’hématome.

La nécrose infectieuse survient lorsque le sous-sol était infecté de façon critique, c’est-à-dire inapparente cliniquement. Certaines régions et certains terrains sont particulièrement exposés à cette complication, en particulier le scalp et le dos des mains des personnes âgées.

b. ACR peropératoire

La survenue d’un arrêt cardiaque au bloc opératoire est un événement redoutable. Chez le patient brûlé, le saignement, l’hypovolémie et l’hypothermie restent les causes les plus fréquentes. Néanmoins la démarche diagnostic et la prise en charge doivent suivre les recommandations des sociétés savantes.

b.1 Épidémiologie et pronostic

L’incidence de l’arrêt cardiaque au bloc opératoire est de 5,6 pour 10 000 interventions (92). Un arrêt cardiaque au bloc opératoire peut survenir à n’importe quel moment de l’anesthésie et quelle que soit la technique employée. Le pronostic d’un arrêt cardiaque survenant dans la période périopératoire est moins sombre qu’en extrahospitalier.

En effet, le pourcentage de survie est de 31,7 % (dont 64 % sans séquelles neurologiques) en intra hospitalier, alors qu’il est de 3 % en extrahospitalier. Des facteurs de mauvais pronostic ont été décrits.

b.2 Diagnostic de l’arrêt cardiocirculatoire

Le diagnostic d’ACIHBO est essentiellement paraclinique, rappelant le rôleréglementaire, obligatoire et essentiel du monitorage de tout patient bénéficiant d’uneanesthésie(93), chaque élément permettant de définir les caractéristiques de

Ce monitorage comprend : un moniteur ECG, un appareil de mesure automatique de la pression artérielle, un oxymètre de pouls et un capnographe. Ces éléments seront à des degrés divers les piliers de la détection, du diagnostic de l’arrêt et du suivi de celui-ci lors de la RCP.

 Electrocardioscope permet de détecter rapidement une asystolie, une fibrillation ventriculaire ou une autre activité ventriculaire sans pouls. Il fournit également des informations sur une étiologie cardiaque possible, notamment une ischémie coronarienne, un trouble du rythme ou de conduction. Mais l’ECG peut fournir des faux positifs (déconnexion patient- moniteur).

 Pression artérielle non invasive :

Pour le plus grand nombre d’actes anesthésique, la mesure de la pression artérielle est non invasive au bloc opératoire. Son efficacité pour la détection d’un ACBO dépend de la fréquence des mesures.

 Oxymètre de pouls :

Il permet, en cas d’arrêt circulatoire, d’observer une disparition des oscillations systolodiastoliques de la courbe de pléthysmographie et une diminution de la SpO2 qui est toutefois plus tardive du fait de l’enrichissement en oxygène des gaz inspirés. Cependant le signal disparaît en cas de vasoconstriction périphérique ou d’hypotension artérielle sévère et bien sûr lorsque l’activité cardiaque s’est arrêtée.

 Monitorage du C02 expiré :

Il s’agit d’un paramètre fiable pour la détection d’un bas débit puis d’un arrêt cardiaque au bloc opératoire, lorsque le patient est intubé. En effet la pression télé-expiratoire de CO2 reflète la pression alvéolaire de CO2 et donc la pression partielle artérielle en CO2. Ainsi, une variation brutale du débit cardiaque, et donc du débit sanguin pulmonaire, se traduit par une baisse de la PETCO2 du fait d’une diminution de la quantité de CO2 transportée au niveau du poumon. On considère en général, qu’une PETCO2 inférieure à 10 mmHg reflète une inefficacité circulatoire nécessitant une réanimation cardiopulmonaire. La spécificité de la capnographie n’est cependant pas absolue car il existe des situations autres, qui sont responsables d’une baisse brutale de la PETCO2, comme le bronchospasme, l’obstacle trachéal, l’embolie pulmonaire, le capnothorax en chirurgie laparoscopique.

Chez les patients en ventilation spontanée, non intubés, la capnographie permet surtout de détecter les apnées et donc d’anticiper un éventuel arrêt cardiaque d’origine

b.3 Particularités de la réanimation cardiopulmonaire au bloc opératoire

La survenue de l’AC, alors que le patient est intubé, ventilé artificiellement et monitoré, modifie en partie la conduite à tenir. Comme nous l’avons vu préalablement, le monitorage peropératoire, dont bénéficie obligatoirement aujourd’hui le patient au BO, doit permettre un diagnostic immédiat voire, une anticipation ou une prévention de l’AC. Dans tous les cas, il ne doit exister aucun délai avant le début de la RCP.

 L’étape 0 est donc l’anticipation de la survenue de l’arrêt cardiaque :

- Evaluation peropératoire

- Monitorage du patient et surveillance

- Adaptation de la stratégie anesthésique et chirurgicale - Anticipation

Une fois le diagnostic d’arrêt circulatoire confirmé, notamment après vérification de la fiabilité du monitorage (Figure 41), la réanimation doit immédiatement débuter par un massage cardiaque externe ou interne (selon le type de chirurgie) à un rythme de 100/minute, en essayant de minimiser la durée et la fréquence des interruptions. L’efficacité des compressions thoraciques est indiquée par la valeur de la pression artérielle diastolique ≥ 40 mmHg (pour assurer une perfusion cérébrale) et une ETCO2 ≥ 20 mmHg. Une ETCO2 < 10 mmHg après 20 minutes de réanimation cardiaque

L’administration de tous les agents anesthésiques doit être interrompue pendant le massage, une purge des circuits du respirateur est effectuée, la FiO2 est réglée à 100 %. Le patient est bien entendu intubé et ventilé si l’intervention se faisait sous anesthésie locorégionale. Un renfort doit être appelé simultanément en utilisant les procédures de secours du bloc opératoire. Il faut noter qu’en cas de chirurgie en décubitus ventral, un massage cardiaque en position ventrale doit être effectué immédiatement, bien que son efficacité soit inconstante et le patient doit être replacé en position dorsale dès que possible.

La suite de la prise en charge est codifiée par les recommandations de la SFAR :

 L’adrénaline par voie intraveineuse reste le vasopresseur de choix, quelle que soit l’étiologie de l’arrêt cardiaque. La voie intra-trachéale n’est plus recommandée.

 En cas de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire sans pouls, un choc électrique externe de 200 joules (8—10 joules en interne), doit être réalisé (défibrillateur biphasique) suivi d’une reprise du massage cardiaque pendant 2 minutes avant de rechercher la présence d’un rythme.

 L’amiodarone, la lidocaïne et le sulfate de magnésium peuvent être utiles pour les fibrillations ventriculaires résistantes à la défibrillation.

 En cas d’asystolie ou de dissociation électromécanique, le massage cardiaque doit être poursuivi sans interruption jusqu’à la récupération d’une activité cardiaque.

Figure 43 : Algorithme ACR et rythme non choquable Adrénaline 1 mg Adrénaline 1 mg Adrénaline 1 mg Ventilation/ Oxygénation IO/IV Médicaments Intubation Rythme Spontané efficace RCP

b.4 Diagnostic Étiologique de l’ACR peropératoire :

La recherche de l’étiologie de l’arrêt circulatoire est fondamentale car elle peut permettre de proposer un traitement spécifique, indispensable. Il est nécessaire de réaliser une série de vérification en fonction du contexte et de la fréquence des évènements (figure 45) : dans notre cas il s’agit d’une chirurgie à fort potentiel hémorragique.

Les étiologies les plus fréquemment retrouvées sont évoquées dans le tableau 10.

La première étape consiste à rechercher une orientation en fonction du contexte :

Le geste chirurgical (hypovolémie, pertes sanguines), le type d’anesthésie, le terrain (coronarien par exemple), la clinique (signe d’anaphylaxie) et enfin les données du monitorage (désaturation, hyperthermie).

En l’absence d’orientation évidente, la recherche d’une cause ventilatoire constitue la deuxième étape, notamment chez le patient intubé. En effet les causes les plus fréquentes sont l’obstruction ou le déplacement de la sonde d’intubation, le bronchospasme et le pneumothorax. Le moindre doute sur le bon fonctionnement du circuit de ventilation conduit à une ventilation manuelle en oxygène pur (figure 43).

La troisième étape demande une vérification rapide du plateau d’anesthésie afin

de détecter une erreur d’administration.

La quatrième étape repose sur un bilan cardiovasculaire avec analyse de l’ECG

à la recherche d’un trouble du rythme, d’un trouble de la repolarisation ou de la conduction. Les rythmes cardiaques retrouvés sur l’électrocardiogramme sont des bradycardies dans 23 % des cas, une asystolie dans 22 % des cas, une arythmie ventriculaire (FV ou TV) dans 14 % des cas. L’ECG est normal dans 7 % des cas(95). Récemment, l’ICLOR (International Liaison Committee On Rescuscitation) qui regroupe l’ensemble des instances internationales traitant de l’arrêt cardiaque, a proposé un algorithme universel simplifié. Cet algorithme général permet de rappeler que la RCP habituelle dépend avant tout de type électrique de l’AC (figure 44).

Quelques études ont analysé l’intérêt de l’échocardiographie pendant un arrêt cardiaque notamment pour la détection des causes réversibles (tamponnade, embolie pulmonaire, dissection aortique, hypovolémie etc.). Enfin un bilan biologique (ionogramme, numération formule sanguine, gaz du sang, bilan d’anaphylaxie) peut être réalisé à la recherche d’une déglobulisation, d’un trouble métabolique ou d’un mécanisme allergique.

Une fois le diagnostic étiologique établi, une prise en charge spécifique doit être proposée.

Dans le cadre de l’ACIHBO, 8 étiologies (4H4T) doivent être connues car facilement identifiables et accessibles à des traitements relativement simples tant en per- qu’en post-RCP (figure 46).

Tableau XIII : Étiologies les plus fréquemment associées à un arrêt cardiaque peropératoire(94)

Causes respiratoires

- Hypoxie (inhalation, échec d’intubation, extubation accidentelle, pneumothorax,

- intubation sélective, panne de matériel, dépression respiratoire au cours d’une anesthésie locorégionale)

- Bronchospasme

Causes cardiovasculaire

- Choc hypovolémique et/ou hémorragique

- Manœuvres chirurgicales associées à une diminution de la perfusion des organes

- Embolie pulmonaire cruorique, gazeuse, graisseuse, de ciment - Déséquilibre hydro-électrolytique (kaliémie)

- Augmentation de la pression intra-abdominale - Accident transfusionnel

- Choc anaphylactique - Pneumothorax compressif

- Syndrome coronarien aigu (infarctus, Takotsubo. . .) - Hypertension artérielle pulmonaire sévère

- Défaut de fonctionnement de pace maker - Syndrome du Q-T long

- Trouble de la conduction (BAV complet) - Hypothermie

Causes anesthésiques

- Surdosage en agents anesthésiques

- Erreurs d’administration d’un médicament

- Anesthésie neuro-axiale avec bloc du tronc cérébral - Intoxication aux anesthésiques locaux

- Hyperthermie maligne - Choc anaphylactique

Figure 44 : Recherche d’un mécanisme ventilatoire au décours

b.5 Optimisation de la réanimation cardio-pulmonaire au bloc opératoire (97)

L’incidence de l’arrêt cardiaque au bloc opératoire est de 5,6 pour 10 000 interventions. Le contexte du bloc opératoire génère des spécificités par rapport à la démarche préhospitalière, tant sur le plan du diagnostic, que de la prise en charge.

Le diagnostic d’arrêt cardiaque au cours d’une anesthésie ou d’une intervention est rapidement fait sur la base du monitorage installé pour l’anesthésie. L’incidence des arrêts cardiaques au bloc opératoire a diminué depuis la publication du décret sur la sécurité en anesthésie qui rendait le monitorage, notamment celui du CO2 expiré et de la saturation artérielle en oxygène, obligatoire pour les patients sous anesthésie (98).

i. Dispositifs médicaux utilisables pendant la RCP

1. Monitorage

Le monitorage est précieux pour évaluer la qualité de la RCP et en particulier évaluer l'efficacité du massage cardiaque. Ainsi, la mesure continue de la pression artérielle invasive et surtout la mesure quantitative de la PETCO2, inconstamment disponibles en médecine préhospitalière, sont des éléments essentiels pour l'évaluation de la RCP au BO.

 Pression artérielle invasive

Egalement appelé pression artérielle sanglante représente le meilleur moyen de monitorer l’efficacité du massage cardiaque. Elle permet la mesure continue de la pression artérielle diastolique, qui est un bon déterminant de la pression de perfusion coronaire (pression de perfusion de coronaire = pression artérielle diastolique -

seuil de cette pression de perfusion de coronaire, aux alentours de 15mmHg, qui correspond à une pression diastolique aortique d’environ 35mmHg. Une telle pression assure un débit sanguin myocardique théoriquement suffisant pour les besoins métaboliques du cœur pendant la RCP.

 Mesure du gaz carbonique expiré

Elle reste le paramètre le plus intéressant pour monitorer en routine la RCP. Elle permet d’évaluer l’efficacité du massage cardiaque, de détecter une éventuelle RACS, et certains l’ont proposée comme indice pronostic. La présence obligatoire d’un capnographe au BO permet ainsi de guider la réanimation efficacement, en l’absence de monitorage invasif.

En effet, de nombreuses publications ont montré que la PETCO2 est proportionnelle au débit cardiaque chez un patient sous AG, lorsque la ventilation contrôlée est stable et lorsqu'il n'existe pas de variations métaboliques. Au cours de la RCP, quand le patient est ventilé de façon mécanique, le CO2 expiré est alors le reflet direct de l'efficacité du massage cardiaque en termes de débit cardiaque. La PETCO2 a été proposée comme facteur prédictif de RACS : la valeur minimale pour espérer une RACS est, selon les auteurs, de 10 mmHg ou de 15 mmHg. Néanmoins, ces valeurs-seuil ne peuvent pas être considérées comme des indicateurs suffisamment fiables pour décider de la poursuite ou non de la RCP. L'évolution du chiffre de PETCO2 au cours de la RCP paraît aussi importante que le chiffre lui-même : la dégradation de la PETCO2 au cours de la RCP quelle que soit la valeur initiale est un facteur péjoratif et inversement.

Mais il existe des limites à l'utilisation de la PETCO2 : toute modification du rapport ventilation/perfusion (par exemple en cas d'embolie pulmonaire), de la ventilation ou du métabolisme interfère avec la PETCO2. L'utilisation de bicarbonates

Figure 48 : Evolution de ETCO2 au cours de la RCP(97)

 Autres mesures usuels

L'évaluation de l'efficacité du massage cardiaque fondée sur l'amplitude du tracé

cardioscopiqueest illusoire ; de même l'oxymètre de pouls est rarement utilisable au

cours de la RCP. La mesure de la pression artérielle non invasive discontinue est également peu fiable. En revanche, il ne faut pas oublier la possibilité de prélever des

gaz du sang artériel, afin d'évaluer l'équilibre acidobasique et la qualité de l'hématose.

Ainsi, la prescription d'alcalinisant pour le traitement d'un ACBO ne devra être envisagée qu'avec la mesure du pH artériel.

 Autres mesures complémentaires

L'utilisation de l'échocardiographie Trans-œsophagienne au cours de l'AC a été décrite ponctuellement, en particulier pour évaluer certaines techniques de massage cardiaque externe (MCE). Cette technique délicate est peu applicable au cours du MCE. La mesure continue du débit aortique par méthode non invasive, grâce à une

pour détecter précocement la survenue de la défaillance circulatoire avant l'AC et pour apprécier la RACS. Toutefois, sa fiabilité pour évaluer la RCP paraît discutable.

Les moyens de monitorage de la fonction cérébrale paraissent avoir un intérêt encore limité au cours de la RCP. La pression d'oxygène conjonctivale qui est un reflet indirect du débit sanguin cérébral n'est pas un bon indice de la circulation cérébrale pendant la RCP. Le Doppler transcrânien a été proposé expérimentalement comme monitorage non invasif de la perfusion cérébrale pendant la RCP. La vélocité moyenne du flux carotidien au Doppler est corrélée avec le débit de la carotide interne, mais il n'existe pas actuellement d'application clinique de cette méthode. L'intérêt de l'analyse bispectrale n'a pas été évalué dans cette indication.

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