[s-125]
stanford tip a aort diseksiyonlarında direkt aksiller arter kanülasyonu: 22 olgunun erken dönem sonuçları
Cem Atik, Mehmet Kazım Berköz
Osmaniye Özel Yeni Hayat Hastanesi
Giriş ve Amaç: Bu retrospektif çalışmada, direkt aksiller arter
kanü-lasyonu ile Stanford tip A aort diseksiyon cerrahisi yapılan 22 olgu incelenmiştir
Yöntem: Aralık 2011-Mayıs 2014 tarihleri arasında ortalama
yaş-ları 57.6±11.5 (44-76) olan 16 erkek (%72), 6 kadın (%28) olguya Stanford tip A aort diseksiyon tanısı ile cerrahi girişim gerçekleş-tirilmiştir. Tüm olgulara sağ aksiler arter kanülasyonu ile 16 °C sıcaklıkta antegrad serebral perfüzyon sağlanarak kardiyopulmoner baypas uygulanmıştır. Distal anastomozlar, kros-klemp altında veya açık teknikle çift teflon şerit desteklenerek yapıldı. Aort kapakta yetmezlik saptanan olgularda resüspansiyon dikişleri ile onarım gerçekleştirildi.
Bulgular: Dokuz hastaya tüp greft ile asendan aorta replasmanı, 4
has-taya asendan aorta replasmanı + hemiark replasmanı, 4 hashas-taya benthall operasyonu, 2 hastaya asendan aorta replasmanı+AVR (aort kapak rep-lasmanı), 2 hastaya asendan aorta replasmanı+ total arkus replasmanı, 1 hastaya asendan aorta replasmanı + CABGX1 uygulandı. Ortalama kros klemp süresi/pompa süre-si 49.4±19.7 dk/94.1±22.4 dk idi. 2 hastada (%9) post operatif mortalite gözlendi. asendan aorta replasmanı+ AVR yapı-lan 75 yaşındaki kadın hasta post operatif 4. gün multiorgan yetmezliği ile asendan aorta replasma-nı + CABCX1 yapılan 63 yaşındaki erkek hasta postoperatif 3. gün düşük debi sendromu ile kaybe-dildi. 4 hasta (%18) kana-ma nedeniyle revizyona alındı.
tartışma ve sonuç: Stanford tip A aort diseksiyon cerrahisinde, direkt
aksiller arter kanülasyonunun, antegrad serebral perfüzyonun idame-sinde güvenilir bir yol olduğu kanaatindeyiz.
[S-126]
Etekli Bentall Prosedürünün yeni bir modifikasyonu ve beraberinde antegrad kan kardiyopeji ile anastomoz kontrolünün performansı
Kemal Uzun, Hakan Kara, Rıdvan Uçar, Vakkas Gümüş, Hasan Yılmaz, Erçin Öngen
Özel Giresun Ada Hastanesi, Giresun
Giriş ve Amaç: Kompozit greftlerle yapılan aort kök replasmanlarında
kanama ciddi bir sorundur ve özellikle sol koroner ostiyum anastomo-zundan ve proksimal dikiş hattının posteriyor tarafından olanlar zorluk oluşturmaktadır. Biz bu çalışmada Etekli Bentall prosedürünün yeni bir modifikasyonu sayılabilecek çift katlı proksimal anastomoz tekniği ile kros klemp kaldırılmadan antegrad kan kardiyoplejisi vererek ostiyum anastomozlarının kontrolünü kombine etmenin kanamayı azaltmada ne kadar etkili olduğunu araştırdık.
Yöntem: Ocak 2010 ve Ocak 2014 tarihleri arasında asandan aort
anev-rizması olan 13 hastaya etekli kompozit greft ile proksimal anastomozunda çift katlı dikiş tekniği kullanılarak aort kök replasmanı yapıldı. Koroner butonlar anastomozları antegrad verilen kan kardiyoplejisi ile kontrol edildi.
Bulgular: Mortalite olmadı. İki olgu kanama nedeniyle revizyona
alındı, ancak bu kanamalar proksimal anastomoz hattı ve koroner buton anastomozları ile ilgili değildi.
Tartışma ve Sonuç: Çift katlı proksimal anastomoz tekniği ile
birlik-te anbirlik-tegrad kan kardiyoplejisi vererek ostiyum anastomozlarını kros kaldırmadan kontrol etmek bu anastomozlardan olacak kanamaları önlemede oldukça etkili bir yöntemdir.
[S-127]
Kompleks aortik hastalıklarda E-Vita Open stent greft ile onarımın erken dönem sonuçları
Mehmet Altug Tuncer, Mesut Sismanoglu, Serpil Tas, Mustafa Akbulut, Benay Erden, Ozgur Arslan, Fatih Ozturk, Davut Daglioglu, Adnan Ak
Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Giriş ve Amaç: Bu çalışmadaki amacımız kompleks aortik
hastalıklar-da alternatif tehastalıklar-davi yöntemi olarak kullanılan E-Vita Open stent greft ile Frozen elephant trunk uyguladığımız hastalarımızdaki elde edilen erken dönem cerrahi sonuçları değerlendirildi.
Yöntem: Çalışma Ocak 2012-Haziran 2014 tarihleri arasında
kliniği-mize başvurmuş akut tip I aort diseksiyonu, akut veya kronik tip III aort diseksiyonu ve torasik aort anevrizması nedeniyle E-Vita Open Plus onarım uygulanmış toplam 50 hasta (ortalama yaşları 57.8±11,8, 41’i (%8.2) erkek) retrospektif olarak incelendi. Olguların %42’si (n=21) tip 1 aort disseksiyonu, %40 (n=20) tip III aort diseksiyonu, %18’i (n=9) torasik aort anevrizması tanısı ile tedavi edildi.
Bulgular: 50 hastanın 48’sine (%96) sağ subklavian arterden
kanu-lasyon yapılırken 2 (%4) tanesine brakio-sefalik arterden arteriyel kanulasyon uygulandı. Hastalara ortalama 80 (range 53-167) dakika antegrad serebral perfüzyon uygulandı. Kardiyopulmoner baypas süreleri ortalama olarak 180 (range 107-350) dakikaydı. İlk 30 günlük mortalite oranlarına bakıldığında toplamda 5 hasta (%10) ex oldu. Toplam norolojik defisit gelişen hasta sayısı 6 (%12) olup 4 hastada (%6) parapleji, 3 hastada (%6) major stroke gelişti. Parapleji gelişmiş olan hastalardan 2’si taburcu edilirken nörolojik patoloji bulunmamaktaydı. Storke geçiren hastaların tamamı postopertif 0. günde nörolojik defisit yok iken daha sonraki günlerde stroke geçirdi.
Tartışma ve Sonuç: E-Vita Open stent greft ile onarım, kompleks
torasik aortik hastalıkların tedavisinde cerrahi onarım tekniklerini daha basit uygulanabilir kılabilmek ve oluşabilecek komplikasyonları azaltmak amaçlı cerrahi ve endovasküler teknikleri kombine olarak kullanabilmemizi sağlayan iyi bir alternatif yöntemdir.
[S-128]
Anevrizmal asandan aortanın doğrudan kanülasyonu
Suat Nail Ömeroğlu, Deniz Göksedef, Caner Arslan, Berk Arapi, Yerik Junusbekov, Zümrüt Tan, Çiğdem Tel, Gökhan Güneş, Gökhan İpek
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul
Giriş ve Amaç: Asandan ve hemiarkusun derin sirkulatuar arrest
altında değiştirilmesi ameliyatında değişik arteriyel kanülasyon yerleri tarif edilmiştir. Femoral arter, aksiler arter, brakial arter, karotid arter kanülasyonları değişik çalışmalarda araştırma konusu yapılmıştır. Bu çalışmamızda derin sirkulatuar arrest altında değiş-tirilecek olan hastalıklı asandan- arkus aortanın direkt kanülasyonu incelenmiştir.
Yöntem: Ocak 2007-Haziran 2014 tarihleri arasında 38 hastaya
hasta-lıklı asandan- arkus aortadan direkt arteriyel kanülasyon gerçekleşti-rildi. Hastalıklı aortanın replasmanı sonrası arteriyel kanülasyon dallı greftin dalına veya ana grefte direkt uygulandı.
Bulgular: Hastaların %68.42’si erkekti, yaş ortalaması 55,28±14,43
idi. Hastaların VKİ 28,54±5,61 kg/m2 idi. Koroner arter hastalığı 12 hastada, hipertansiyon 26 hastada, DM 4 hastada vardı. Asandan aort anevrizması % 71.05, aort kökü anevrizması %28.94 hastada mev-cuttu. Eşzamanlı müdahale olarak hemiarkus replasmanı 27 hastaya, CABG 13 hastaya, AVR 9 hastaya, David prosedürü 9 hastaya, aort kapak tamiri 2 hastaya, mitral kapak tamiri ve Bentall operasyonu birer hastaya yapıldı. 3 hasta pnömoni nedeniyle kaybedildi. Kardiyak tamponad nedeniyle 4 hasta revizyona alındı, 3 hastada da hemiparezi gelişti.
Tartışma ve Sonuç: Hastalıklı asandan ve arkus aortanın direkt
kanü-lasyonu ile aort kökü-asandan aorta-hemiarkus aorta replasmanı rahat-lıkla yapılabilmektedir. Replase edilen greftin kanülasyonu derin sir-kulatuar arrest sonrası daha fizyolojik bir reperfüzyon sağlamaktadır.
[S-129]
Kapak koruyucu aort kök rekonstrüksiyonu deneyimlerimiz
Tanıl Özer, Ufuk Sayar, Muhammet Onur Hanedan, Murat Yücel, Mehmet Ali Yürük, Uğur Ziyrek, Ali Kemal Arslan, Mine Demirbaş, İlker Mataracı
Ahi Evren Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, Trabzon
Giriş ve Amaç: Açık kalp cerrahisi uygulanan birçok klinikte kalp
kapaklarının mümkün olduğunca korunması trendi giderek artmakta-dır. Biz de kapak yapısı doğal aortik kök dilatasyonu sonucu oluşmuş aort yetersizliğinde kapak koruyucu kök rekonstrüksiyonu uygulamala-rındaki deneyimlerimizi aktarmayı amaçladık.
Yöntem: Kliniğimizde tek ekiple son 2 yılda 10 hastaya aort kök
rekonstrüksiyonu uygulandı. Hastaların 3 tanesi aort diseksiyonu nede-niyle acil şartlarda operasyona alındı. Hastaların hepsinde orta/ileri AY mevcuttu. İki hastaya Florida Sleeve, 8 hastaya da David 5 prosedürü uygulandı.
Bulgular: Erken dönem mortalite yok. En uzun süredir takip edilen
hasta 24 aydır takip ediliyor. Postoperatif ekokardiyografide hastalarda hafif/eser AY izlendi.
Tartışma ve Sonuç: Aortik kök dilatasyonu sonucu oluşan, kapak
yapısı normal ya da hafif hasarlı olgularda “reimplantasyon” veya “remodeling” uygulamaları yapılabilmektedir. Anulus dilatasyonu da eşlik eden olgularda reimplantasyon teknikleri uygulanmaktadır. Biz kliniğimizde reimplantasyon yöntemlerinden David 5 ve Florida Sleeve tekniklerini uyguladık. Koroner ostiumların buton tarzında hazırlan-madan anulus rekonstrüksiyonu olan Florida Sleeve yöntemini ileri yaş ve komorbiditesi olan hastalarda daha konservatif bir yöntem olduğunu düşündüğümüz için tercih etmekteyiz. Doğal anatomiye daha yakın bir
düzeltme olduğunu düşündüğümüz David 5 yöntemini daha sıklıkla tercih etmekteyiz. Sonuç olarak aort cerrahisi yüksek riskli olmasının yanında farklı tekniklerle başarılı bir şekilde doğal anatomiye en yakın onarım yapılabilir.
[S-130]
Arkus aorta patolojilerinin tedavisinde açık cerrahi ve hibrid yaklaşımın erken ve orta dönem sonuçlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi
Sinan Erkul, Özlem Balcıoğlu, Serkan Ertugay, Mehmet Fatih Ayık, Emrah Oğuz, Tahir Yağdı, Yüksel Atay, Tanzer Çalkavur,
Hakan Posacıoğlu
Ege Üniversitesi Kalp Ve Damar Cerrahisi Ana Bilim dalı
Giriş ve Amaç: Arkus aorta patolojilerinin tedavisinde açık cerrahi ve
hibrid yaklaşımın erken ve orta dönem sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem: Ocak 2000-Ekim 2013 tarihleri arasında Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi kliniğine arkus aorta patolojisi nedeniyle başvuran 42 hastanın 24’üne klasik cerrahi ile 18’ne hibrid yaklaşımla arkus aorta replasmanı yapılmıştır. Çalışmaya katılan hastalardan klasik cerrahi grubunda 9’u kadın (%37.5) ve 15’i erkek (%62.5) toplam 24 hastanın yaş ortalaması 57.4±12.9 yıl (30-77), hibrid grubunda 1’i kadın (%5.6) 17’si erkek (%94.4) toplam 18 hastanın yaş ortalaması 64.4±13.9 yıl (31-79) olarak bulundu. Tüm hastalar kontrastlı BT, transtorasik ekokardiyografi ve koroner arter hastalığı risk faktörü olanlar, koroner angiografi ile değerlendirildikten sonra operasyona hazırlanmışlardır.
Bulgular: Tüm hastaların cerrahileri genel anestezi altında yapılmıştır.
Klasik cerrahi grubunda genel mortalite %25 (6/24), Hibrid cerrahi grubunda genel mortalite %5.6 (1/18) olarak hesaplanmıştır. Klasik cerrahi ve hibrid gruplarında parapleji oranı, inme oranı, solunum komplikasyonu oranı, trakeostomi oranı, böbrek yetmezliği oranı, kar-diak komplikasyon oranı, postoperatif olay oranı, yoğun bakım süresi anlamlı (p>0,05) farklılık göstermemiştir. Klasik cerrahi grubunda geçici nörolojik defisit oranı hibrid cerrahi grubundan anlamlı olarak (p<0,05) daha yüksekti. Klasik cerrahi grubunda postoperatif kanama komplikasyonu oranı hibrid cerrahi grubundan anlamlı olarak (p<0,05) daha yüksekti. Klasik cerrahi grubunda kan trasnfüzyonu miktarı hib-rid cerrahi grubundan anlamlı olarak (p<0,05) daha yüksekti.
Tartışma ve Sonuç: Hibrid ve klasik cerrahi birbirlerine karşıt iki
tedavi yöntemi değil birbirlerini tamamlayıcı iki yöntem olarak düşü-nülmelidir. Hibrid cerrahide erken ve orta dönem sonuçlar düşünülürse en az klasik cerrahi kadar başarılı sonuçlarıyla arkus aorta patolojisi gibi kompleks hastalık grubunda başarılı bir şekilde kullanılabilir.
[S-131]
Torasik aort cerrahisi uygulamaları
Mehmet Altuğ Tuncer, Özgür Arslan, Serpil Taş, Mustafa Akbulut, Benay Erden, Taylan Adademir, Adnan Ak, Behsat Tüzün,
Mesut Şişmanoğlu
Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Giriş ve Amaç: Kardiyopulmoner baypas ve serebral koruma
tek-niklerinin gelişmesi ve yaygın kullanıma başlanması, torasik aort cerrahisinin birçok merkezde kabul edilebilir morbidite ve mortalite ile uygulanmasını sağlamıştır. Bu çalışmanın amacı hastanemizde son üç yılda aynı cerrahi ekip tarafından farklı etiyolojilerde uygulanan torasik aort cerrahisi deneyimlerini paylaşmaktır.
Yöntem: Ocak 2011 ile Haziran 2014 tarihleri arasında aynı cerrahi
ekip tarafından torasik aort cerrahisi uygulanan hastalar retrospektif olarak incelenmiştir. Hastalar; proksimal aort cerrahisi (grup 1), arkus aort cerrahisi (grup 2), desendan torasik aort cerrahisi (grup 3), prok-simal + arkus aort cerrahisi (grup 4), prokprok-simal + arkus + desendan torasik cerrahisi (grup 5) ve arkus + desendan torasik cerrahisi (grup 6)
uygulananlar olarak gruplandırılmıştır. Her grubun erken dönem mor-talite ve morbidite bulguları tartışılmıştır.
Bulgular: Kırk iki aylık süreç içinde toplam 539 hastaya torasik aort
cerrahisi girişimlerinden en az bir tanesi uygulanmıştır. En sık yapılan cerrahi işlem 428 hasta (%79) ile proksimal aort cerrahisi (grup 1: asen-dan aort ve/veya aort kök replasmanı) olurken, 91 hastada (%17) arkus aortaya müdahale edilmiştir. Erken dönem mortalite 21 (%3.9) hastada görülürken, grup 1’de %2.2, grup 2’de %8.0, grup 3’de %3.4, grup 4’de %2.7, grup 5’de %10 ve grup 6’da %2.0 tespit edilmiştir. Kanama nedeni ile en sık revizyon %4 ile grup 1’de olurken, nörolojik komplikasyon grup 6’da %6 oranında görülmüştür.
Tartışma ve Sonuç: Torasik aort cerrahisi; tecrübeli ekipler tarafından,
güncel kardiyopulmoner baypas ve serebral koruma teknikleri kullanıl-dığında, kabul edilebilir mortalite ve morbidite oranları ile uygulanan bir cerrahidir
[S-132]
Tip B diseksiyon vakalarında Bovin arkus anomalisi
Raif Umut Ayoğlu1, Ömer Haldun Tekinalp1, Kadir Sağdıç1,
Muzaffer Yılmaz1, Pınar Koç2, Tuğra Gençpınar1, Mustafa Emmiler1
1Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahi Kliniği, Antalya
2Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Antalya
Giriş ve Amaç: Bovin arkus anomalisi şimdiye kadar yalnızca
radyolo-jik bir tanı olup; semptom yaratmayan durumlarda; raporlarda bile yer almamaktaydı. Aortik ark anomalileri toplum taramalarında %19’luk bir oranda görülmekte olup herhangi bir şikayete yol açmamaktadır. Tip B disseksiyon vakalarında ise Bovin arkus anomlisi %35 gibi yüksek bir oranda görülmektedir.
Yöntem: Şubat 2012-Mayıs 2014 tarihleri arasında kliniğimizde tip B
aort disseksiyonu ile başvuran 16 hastanın torakal BT anjiyo sonuçları retrospektif olarak incelenmiştir. Bu hastaların 9’una (%56,2) TEVAR uygulaması yapılmıştır. 7 (%43,7) hasta ise medikal tedavi ile takibe alınmıştır.
Bulgular: tip B disseksiyon tanısı almış hastaların 7’sine (%43,7)
Bovin arkus anomalisi saptanmıştır. Bu literatürde belirtilen oranlardan daha yüksek bir değer idi. Bovin arkus anomalisi TEVAR işlemi
esna-sında boyun yerleşiminde avantaj sağlayabilecek bir anomalidir.
Tartışma ve Sonuç:
Bovin arkus, son yıllara kadar çok önemli görül-memekte; hatta radyoloji raporlarında belirtilmeye gerek duyulmamakta idi. Disseksiyonlar ile olan buy akın ilişki nedeniy-le inedeniy-lernedeniy-leyen yıllarda erken tanı ve takipte önemli bir parameter olabileceğini düşünmekteyiz.
[S-133]
Asandan ve arkus replasmanında çift greft tekniginin avantaj ve dezavantajları: 146 olgu ve sonuçları
Deniz Göksedef, Suat Nail Ömeroğlu, Ozan Onur Balkanay, Berk Arapi, Yerik Yunusbekov, Berra Zümrüt Tan, Eymen Rjab, Çigdem Tel, Gökhan İpek
İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul
Giriş ve Amaç: Aort kökü, asandan, hemiarkus ve arkus replasmanı
operasyonlarında çift greft kullanılarak opere edilen 65 olgu değer-lendirilerek, bu tekniğin tek greft kullanılarak yapılan hastalara göre sonuçları karşılaştırılmıştır.
Yöntem: 2007 yılından bu yana kliniğimizde çift greft ve tek greft
kullanılarak yapılan ameliyatlarda oluşan erken dönem mortalite ve morbidite sonuçları karşılaştırıldı. Çalışmanın primer son noktası, intraoperatif ve erken dönem mortalite, sekonder son noktaları kanama revizyonu, drenaj miktarı, kullanılan kan ve kan ürünlerinin sayısı, re-krosklemp oranı idi. Toplam 146 hasta iki gruba ayrıldı. İlk grupta tek greft (n=81), ikinci grupta çift greft ile replasman yapılan (n=65) olgular karşılaştırıldı.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 58 idi. Birinci grupta yer alan
hastalarda hemiarkus/total arkus replasmanı oranı ikinci gruba göre anlamlı olarak daha fazla idi (p<0.001). Kros klemp ve total perfüzyon zamanı ikinci grupta anlamlı olarak daha yüksek idi. (p>0.01). Gruplar arasında intraoperatif ve erken dönem mortalite, kanama revizyonu, drenaj miktarı, kullanılan kan ve kan ürünlerinin sayısı, açısından anlamlı farklılık tespit edilmedi. Tek greft ile yapılan 2 operasyonda re-krosklemp ile müdahale edilen iki proksimal anastomoz kanaması meydana gelmiştir.
Tartışma ve Sonuç: Çift greft ile yapılan proksimal aortik replasman
operasyonları, operasyonda sağladığı konforun haricinde, anastomozla-rın daha net görülmesi nedeniyle daha iyi kanama kontrolü sağlamakta-dır. Çalışmamızda istatistiksel olarak kanama ile ilgili morbiditelerde istatistiksel fark gözlenmemiştir. Yapılan operasyonların daha komp-leks hastalara uygulanmasına rağmen, çift greft tekniği hasta serimizde ek bir morbidiye yol açmamıştır. Daha iyi kanama kontrolü, daha güvenli distal ve proksimal anastomoz, baz (alt) hasta gruplarında daha kısa TCAi sağlaması nedeniyle, özellikle arkusun da replase edileceği hastalarda çift greft ile replasman yapılmasını tavsiye etmekteyiz.
[S-134]
A simple and novel hemostatic aortic anastomotic technique for aortic aneurysms: diagonal basting sticht
Kerim Çağlı1, Ömer Faruk Çiçek2, Kumral Çağlı3, Gökhan Lafçı1
1Department of Cardiovascular Surgery, Turkey Yuksek Ihtisas Education and Research Hospital, Ankara, Turkey
2Department of Cardiovascular Surgery, Dr. Sami Ulus Education and Research Hospital, Ankara, Turkey
3Department of Cardiology, Turkey Yuksek Ihtisas Education and Research Hospital, Ankara, Turkey
Introduction-Objective: For the surgical treatment of aortic
aneurysms, replacement with a Dacron tube graft is widely preferred method. However, anastomotic suture line bleeding, pseudoaneurysm formation and dissection of the remaining aorta can be a risk factor for postoperative morbidity and mortality in ascending aorta surgery.
Method: In this report we describe a simple and novel aortic anastomosis
technique called ‘‘diagonal basting sticht’’, which involves positioning the graft inside the aorta, without using Teflon felt strip or pledgets, and finishing the anastomosis with a circumferential and continued suture technique. We got inspired from tailors while this stitch is usually used in tailoring to hold fabric layers together.
Results: Both needles of 4-0 Prolene suture with a double needle
(one-half circle and 25 mm in length) is inserted from inside the graft to form a U-shaped knot at the 6 o’clock position outside the aorta. Second and following sutures are performed diagonally from outside to inside. Working from base to top, it is taken a horizontal stitch through aorta and graft, then moved the needle up to the location of the next stitch and taken another horizontal stitch. So the sutures can be seen as parallel oblique lines when looked from outside the aorta and parallel flat lines when looked from inside the graft.
Conclusion: As a conclusion, we consider that our technique, “diagonal
basting sticht”, provides an easy, time-saving, more morphological, and hemostatic anastomosis.