BÖLÜM - 5 Tedavi

Tedavi yoğun bakım ünitesinde başlar ve medikal, fiziksel, sosyal, emosyonel, rekreasyonel, mesleki potansiyeli ve fonksiyonel iyileşmeyi sağlamayı kapsar. Erken dönemde rehabilitasyon;

komplikasyonları önlemek, mesane ve barsak eğitimi, gerekli medikal tedavi, fonksiyonel hedeflerin belirlenmesi, erken adaptasyon, günlük yaşam aktiviteleri, psikolojik destek, ambulasyon ve ortezleme, rekreasyonel ve mesleki rehabilitasyonaçısından önemlidir.

Fiziksel Aktivitenin Etkileri:

 Üst ekstremitenin kas kuvvetini artırarak günlük yaşamda bağımsızlığını artırır.

 Hastaların kas tonusunu normalize etmeye yardım eder ve enduransı korur ve/veya artırır.

 Ambulasyon ve yürüme fonksiyonlarını destekler.

 Postür bozuklukların düzeltilmesine yardımcı olur.

 Kardiopulmoner kapasitenin korunması veya geliştirilmesini destekler.

 Kemik mineral yoğunluğunu koruyarak osteoporozun gelişimini yavaşlatır.

 Sistemik komplikasyonların gelişimini azaltır.

 Psikososyal etkileşimi artırarak sosyal yaşama katılımı ve yaşam kalitesini artırır.

Endikasyonlar

Komple paralizi, kas zayıflığı, kas tonusu problemleri, mobilite kaybı, ağrı, postür ve denge bozukluğu, obezite ve bası yaraları gibi durumlar günlük yaşam aktivitelerine katılımı, toplumsal katılımı etkilemektir. Ayrıca anksiyete, depresyon, kendine güvenin azalması ve sosyal izolasyonun artması da yaşam kalitesini bozan diğer nedenlerdir. Dolayısıyla bu hastalarda fiziksel aktivite son derece önemlidir.

Fiziksel Aktivite Reçetesi

Hastanın fizyoterapi programına ek olarak fonksiyonel düzeye göre bir fiziksel aktivite programı oluşturulmalıdır.

Gerekli güvenlik tedbirleri alınarak hastaların günlük yaşamda olabildikleri kadar aktif olmaları ve tekerlekli sandalye kullanımı, transfer aktiviteleri, destekli ayakta durma gibi aktivitelerin de fiziksel aktivite olarak vurgulanmalıdır. Ayrıca serbest zaman aktiviteleri kişilerin fonksiyonel durumlarına ve ilgi alanlarına göre planlanmalıdır.

Hastanın üst ekstremitelerini etkin bir şekilde kullanabilmesi için gövde dengesi çok önemlidir. Bu nedenle gövde dengesini geliştiren fiziksel aktiviteler adapte edilerek kullanılmalıdır

BÖLÜM - 5 91 (top oyunları, amaca yönelik fonksiyonel uzanmalar vb). Hastaların üst ekstremitelerin aktif olarak kullanabildiği durumlarda kol ergometresi, yüzme, tekerlekli sandalye sporlarına (okçuluk, masa tenisi, basketbol vb) yönlendirilebilir. Üst ekstremitenin kullanımının kısıtlı olduğu durumlarda ise bilgisayar destekli aktiviteler gibi yardımcı teknolojiden yararlanılabilir.

Fonksiyonel düzeyi uygun olan hastalara vücut ağırlığı desteklenerek yürüme bandında yürüme ve oturma pozisyonunda bisiklet çevirme önerilebilir.

Su içi egzersizler oluşabilecek komplikasyonlar dikkate alınarak bütün hastalarda kullanılabilir.

Solunum fonksiyonları açısından hastaların bu konuda uzman profesyonellere yönlendirilmesi önemlidir. Balon şişirme, mum üfleme gibi egzersizler solunumu geliştirmeye yardımcı olabilir.

Orta şiddetli aktiviteler kişi yorgunluk sınırına gelene kadar yapılabilir. Haftada 3-5 kez, 20-60 dakika, maksimum kalp hızının %50-80 yoğunluğunda eğitim önerilebilir. Kuvvetlendirme eğitimi aktiviteleri ağırlıklarla yapılabilir. Her bir kas grubu bir sette 8-10 tekrarlı olmak üzere günde 3 kere çalıştırılmalıdır. Kişinin kolaylıkla kaldırılabileceği ağırlıklar tercih edilmelidir. Kuvvetlendirmeler uygun sertlikteki elastik ekipmanlar veya ağırlık sağlayan makinalarla da yapılabilir.

Kontraendikasyonlar/Riskler

Otonomik disrefleksi, deri bütünlüğünün bozulması, ciddi dekübit ülserleri, kas tonusunda artış, ortostotik hipotansiyon, pulmoner emboli, derin ven trombüsü (akut dönem), eklemin immobilitesini gerektiren durumlar dikkate alınmalı ve hastalar ilgili sağlık profesyoneline yönlendirilmelidir.

92 BÖLÜM - 5 KAYNAKLAR

1. Alaca R.”Spinal Kord Yaralanmasında Rehabilitasyon”, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, (Ed.) Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y., Güneş Tıp Kitapevleri, Ankara, 2011; 2893-2916.

2. Steven K, Brooks M, Erhan B. “Spinal Kord Hasarı Rehabilitasyonu”, Delisa Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon İlkeler ve Uygulamalar 5. baskı, (Ed.) Frontera WR., Çeviri editörü: Arasıl T, Eskiyurt N., Güneş Tıp Kitapevleri, Ankara, 2014; 665-709.

3. Noonan VK, Baxter D, Fingas M, et al. Incidence and Prevalence of Spinal Cord Injury in Canada: A National Perspective.

Neuroepidemiology 2012; 38:219-226.

4. Tweedy SM, Beckman EM, Geraghty TJ, et al. Exercise and sports science Australia (ESSA) position statement on exercise and spinal cord injury. J Sci Med Sport. 2016 Mar 9. pii: S1440-2440(16)00032-3. doi: 10.1016/j.jsams.2016.02.001.

5. Lu X, Battistuzzo CR, Zoghi M, et al. Effects of training on upper limb function after cervical spinal cord injury: a systematic review. Clin Rehabil. 2015;29(1):3-13.

6. Janssen TW, van Oers CA, Veeger HE, et al. Relationship between physical strain during standardised ADL tasks and physical capacity in men with spinal cord injuries. Paraplegia 1994;32:844-59.

7. http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2011/02/fyss_2010_english.pdf erişim tarihi: Ekim 2016

8. Altmann VC, Hart AL, Vanlandewijck YC, et al. The impact of trunk impairment on performance of wheelchair activities with a focus on wheelchair court sports: a systematic review. Sports Med Open. 2015;1(1):6.

9. Nas K, Yazmalar L, Şah V, et al. Rehabilitation of spinal cord injuries. World J Orthop. 2015;6(1):8-16.

BÖLÜM - 5 93 AĞRI

Tanım

Uluslararası Ağrı Araştırmalarının Teşkilatı’na (International Association for the Study of Pain=IASP) göre ağrı; “Var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen duysal ve emosyonel deneyim” olarak tanımlanmaktadır. Ağrı, her zaman sübjektiftir.

Ağrı kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir, çünkü birçok faktör (cinsiyet, din, dil, ırk, sosyokültürel çevre...) ağrılı uyarana tepkiyi belirler.

Mekanizmalara göre ağrı ise: Nosiseptif ağrı, Nöropatik ağrı, Deafferantasyon ağrısı, Reaktif ağrı ve Psikosomatik ağrı olarak sınıflandırılır.

Santral Ağrı santral somatosensoryal sistemi etkileyen lezyon ya da hastalıkların sonucu olarak ortaya çıkan ağrı santral nöropatik ağrı olarak tanımlanmıştır.

Santral Ağrı Nedenleri

Serebral lezyonlar (inme, beyin tümörleri veya apseleri, multipl skleroz, hareket hastalıklarına yönelik yapılan talamotomi operasyonları), Spinal kord hastalıkları (siringomiyeli, spinal kord yaralanması, anterolateral kordotomi ve komissural miyelotomi cerrahisi komplikasyonu, iskemik lezyonlar (anterior spinal arter sendromu), radyasyon miyelopatisi, enfeksiyon ve tümör sayılabilir.

Santral Ağrının Özellikleri

Santral nöropatik ağrıların periferik kökenli ağrılardan farklılığı lezyon oluşumundan ağrının başlamasına kadar geçen süredir. Santral orijinli ağrılar genellikle sinir sisteminde hasarlanma oluşturan olaydan çok sonra hatta hasta özürlülükten kurtulma aşamasına geldiği zaman bile ortaya çıkabilmektedir. Diğer bir fark da periferik nöropatik ağrıdan daha az görülse de tedaviye yanıtın değişken olmasıdır.

Santral nöropatik ağrıda, duyu azalması ve/veya kaybı ile seyreden hipoestezi gibi negatif bulgular ve parestezi, dizestezi gibi pozitif duyusal bulgular görülebilir. Santral nöropatik ağrı sendromlarında hastalığın nedenine ve seyrine bağlı olarak değişik derecelerde her iki kategoride yer alan bulgular da bulunabilmektedir.

Tedavi

Ağrı yakınmalarının değerlendirilmesi ve etkin tedavi özellikle kronik ağrı durumlarında yetersiz kalmaktadır. Yandaş hastalıklar için başka ilaçların da kullanılıyor olması, ilaç ve ilaç-hastalık etkileşimleri, ilaçların yan etkileri, doz, konsantrasyonları nedeniyle ilaç tedavisinin dikkatli değerlendirilmesi gerekmektedir. Etkili ağrı tedavisi farmakolojik ve non-farmakolojik stratejilerin

94 BÖLÜM - 5

ikisini birden içermelidir. Nonfarmakolojik ağrı yönetim yöntemleri fiziksel ve kognitif-davranışsal stratejileri içermektedir. Farmakolojik stratejiler kapsamında non-opioid analjezikler, opioid analjezikler ve adjuvan ilaçlar bulunmaktadır. Girişimsel (invaziv) yöntemler ve cerrahi yöntemler kullanılmaktadır.

Sekonder, adjuvan veya ko-analjezikler olarak adlandırılan ilaçlar, esas kullanım alanları ağrı dışında olan ancak analjezik özellikleri nedeniyle bazı ağrı sendromlarında yararlı olduğu bilinen, birbirinden çok farklı farmakolojik ajanlardır (Tablo 22). İdeal özelliklere sahip analjezik ilaç olmadığından, analjezik dozunu azaltmak ve daha az yan etki sağlamak için ağrı tedavisine adjuvan ilaç eklenmesi kronik ağrı kontrolünde yaygın olarak kullanılmaktadır.

Bu ilaçlar doğrudan veya dolaylı yoldan analjeziklerin etkisini artırarak etki ederler. Ağrı tedavisinde tek başlarına veya kendi aralarında ve diğer analjezikler ile kombine edilerek kullanılırlar.

Tablo 22. Nöropatik Ağrı Tedavisinde Kullanılan İlaçlar Antidepresanlar Trisiklik antidepresanlar ve SNRI Antikonvülzanlar Karbamazepin/okskarbazepin,

gabapentin/pregabalin

Antiaritmikler Lidokain

Opioidler Tramadol hidroklorid, Fentanil, oksikodon Topikal ajanlar Kapsaisin, lidokain krem

SNRI: Serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleri

İnme sonrası santral ağrı (İSSA)

İnme sonrası görülen santral nöropatik ağrı, duyusal bozukluklar ve nöropatik ağrı ile karakterize bir sendromdur. Ağrı yanıcı, çarpıcı, künt veya iğne batması şeklinde olabilir. Genellikle dizestezi, hiperaljezi ya da allodini de bulunmaktadır. Depresyon, anksiyete ve uyku bozuklukları gibi işlevsel bozukluklar da sıklıkla tabloya eşlik etmektedir.

İnme sonrası santral ağrı semptomlarının başlangıcının lezyon yerine göre değişik zamanlarda ortaya çıktığı gösterilmiştir. Genellikle hastaların çoğunda inme sonrası semptomlar 6 ay içinde gelişir.

İnme sonrası gelişen nöropatik ağrının yaş ve cinsiyetle ilişkisi saptanmamıştır.

Mekanizması tam olarak açıklanamamış olmakla birlikte, inme sonrası görülen santral nöropatik ağrının patogenezinde spinotalamik duyusal yolaklardaki hasarın rol oynadığı kabul edilmektedir.

BÖLÜM - 5 95