Aterosklerotik Kardiyovasküler Hastalık

Ateroskleroz arter duvarında kalınlaşma, sertleşme ve elastisitenin kaybıdır. Sonucunda organlara kan akımının sınırlanması ortaya çıkar. Kalp, karotis arterler, periferik arterlerde ortaya çıkan ateroskleroz hem yaşam kalitesini bozan hem de hayati tehlike yaratan sonuçlara yol açmaktadır.

Prevalans/İnsidans

Türkiye Kronik Hastalıklar ve Risk Faktörleri Sıklığı Çalışması’nda elde edilen verilerde ölüm nedenleri arasında ilk sırada %20 ile kalp krizi yer almaktadır.

Kalp ve damar hastalıkları, ölümlerin %42’sini oluşturmaktadır. 65 ve üzeri yaş grubunda kalp ve damar hastalıkları nedeniyle ölüm %54’dür.

Neden

Aterosklerotik kalp hastalığı (AKH) koroner arterlerin en az birinin duvarında arterioskleroz gelişmesi ile ortaya çıkar, akut miyokard enfarktüsü veya kararsız anjinanın en sık nedenidir.

Risk Faktörleri

İleri yaş, erkek cinsiyet, KVH için kalıtsal faktörler, hareketsiz yaşam, sigara, yüksek kan basıncı, obezite, diyabet ve kolesterol yüksekliği, AKH gelişmesi riskini arttırır.

51 BÖLÜM - 4 Patofizyolojik Mekanizmalar

Ateroskleroz, arter duvarının en iç tabakası olan, endotel hücrelerinden oluşan intima tabakasını etkiler. Endotel hücreleri arasında biriken lipidler, inflamatuar hücreler olan makrofajların bölgeye gelmesine neden olur. Lipidleri yutan makrofajlar köpük hücrelerine dönüşür. Köpük hücreleri etrafında fibrotik bir kitle ortaya çıkar ve aterosklerotik plağı oluşturur.

Belirtiler

Hem kararsız anjinada, hem de akut MI’da baskın belirti denilen göğüs ağrısıdır. Anjina pektoris göğüs ve komşu bölgelerde egzersize ikincil gelişen miyokard iskemisine bağlı hissedilen göğüs ağrısı demektir. Hastalar bu duyguyu "baskı", "basınç hissi", "sıkıştırıcı" bir his olarak anlatırlar.

Bazı bireylerde ise bu duygu daha belirsizdir. Sıkıntı hissi veya hafif bir basınç olarak algılanır. Anjina genellikle sternum arkasında (retrosternal) duyulur. Sıklıkla sol kola yayılır, ancak sağ kola, her iki kola, sırta, omuzlara ve alt çeneye yayılım tanımlanmıştır. Bazı hastalarda ise anjina gözlenmez ancak miyokard iskemisi sırasında başka semptomlar ortaya çıkar. Bunlar dispne, fenalaşma, yorgunluk, sıkıntı hissi, bulantı olabilir ve genellikle yaşlı hastalarda görülür.

Tipik olarak anjina hafif başlar dakikalar içinde şiddetlenir ve zirveye çıkar. Dinlenme ve/veya dilaltı nitrat ile hızlı bir biçimde gene dakikalar içinde hafifler. Anjina pektorisin saniyeler içinde şiddetlenip hafiflemesi beklenen bir durum değildir.

Dilaltı nitrat preperatına rağmen 5-10 dakika içerisinde göğüs ağrısı geçmez ise ya bu yakınma ya miyokard iskemisine bağlı değildir ya da çok şiddetli bir iskemi söz konusudur. Bu durumda acil hastaneye başvurmalıdır. Benzer şekilde anjinanın sıklığında, süresinde veya ortaya çıkaran efor miktarında değişiklik olması durumunda mutlaka hastaneye başvurulmalıdır.

Tanı

Öykü, fizik muayene, EKG ve miyokard hasarının biyokimyasal belirteçleri ile tanı konulur.

Bazen ekokardiyografi, efor testi veya koroner görüntüleme gerekebilir. Akut bir hadiseden şüphelenildiğinde ise hasta yatırılarak tedavi edilir.

Tedavi

Akut koroner olaylarda, belirtilerin ortaya çıkmasından sonra mümkün olan en kısa sürede tedavi başlanmalıdır. Tedavi perkütan koroner girişimlerle veya antitrombotik ilaçlarla yapılır. Amaç, koroner arterdeki tıkanıklığın stent veya balon kullanılarak mekanik olarak veya fibrinolitik ilaçlarla farmakolojik olarak giderilmesidir. Bazı durumlarda koroner arter baypas cerrahisi gerekebilir.

İskemiye karşı farmakolojik tedavide asetilsalisilik asit, beta blokerler, nitratlar ve kalsiyum antagonistleri kullanılır.

52 BÖLÜM - 4

Fiziksel Aktivitenin Etkileri

Fiziksel aktivitenin olmaması koroner aterosklerozun ilerlemesine neden olmaktadır. Fiziksel aktivite hem AKH riskinin azaltılmasında hem de hastalık ortaya çıktıktan sonra iyileşme sürecinin hızlanması, tekrarlayan olay riskinin azaltılması ve yaşam kalitesinin düzeltilmesinde çok etkilidir.

Kardiyak rehabilitasyon egzersizlerinin total mortaliteyi %20, kardiyak mortaliteyi %26 azalttığı görülmüştür.

Hastanede yatış sürelerinin kısalması ile birlikte amaç hastayı hareketlendirip ayaktan aktivite programlarına yönlendirmek olmuştur. Komplike olmayan bir miyokard enfarktüsü veya perkütan koroner girişimden bir hafta sonra fiziksel aktiviteye başlanabilir. Geç başlanan kardiyak rehabilitasyonda (30 günden sonra), egzersiz performansında daha az iyileşme görülmüştür.

Düzenli fiziksel aktivitenin antiaterojenik, antiinflamatuar, antiiskemik, antitrombotik ve antiaritmik etkileri bilinmektedir (Tablo 14).

Kontrendikasyonlar

Hastanın fizik aktivite ile ortaya çıkan iskemi belirti veya bulguları varsa egzersiz önerilmez.

Anstabil anjinası olan hastalar fiziksel aktiviteden uzak durmalıdır. Hipoglisemi, kontrolsüz diyabet, kontrolsüz hipertansiyon da egzersizin önerilmediği durumlardır.

Her bireyin fonksiyonel kapasitesi ve klinik durumu fizik aktiviteye başlanmadan önce kardiyolog tarafından değerlendirilmelidir. Hastanın almakta olduğu ilaçlar altında EKG monitorizasyonu olan bir stres testi yapılmalıdır.

Tablo 14. Fizik Aktivite, Egzersiz ve Kardiyorespiratuar Fitnesin Potansiyel Kalp Koruyucu Etkileri

Anti-inflamatuar CRP düzeyinde azalma

Antitrombotik Trombosit agregasyonunda azalma

Fibrinolitik aktivitede artış

Antiaritmik Kardiyak otonom fonksiyonda düzelme

Vagal tonusta artış, sempatik aktivitede azalma

Antiaterojenik Nitrik oksit sentez ve salınımında artış

AKH risk faktörlerinde iyileşme Endotel fonksiyonlarında iyileşme

AKH risk faktörlerinde iyileşme Total kolesterol, LDL ve trigliseridde azalma HDL’de artış

53 BÖLÜM - 4 II. Periferik Arter Hastalığı

Periferik arter hastalığı, alt ekstremiteye giden arterlerde ateroskleroz gelişmesi sonucu ortaya çıkar. Efor sarfedildiğinde (ör. yürüyüş) bacak kaslarında ağrı oluşması ile karakterizedir. Ağrı birkaç dakika dinlenmekle geçer.

Fiziksel aktivite ile yürüme mesafesi belirgin olarak artmaktadır. Buna kolateral dolaşımda artış, kas metabolizmasındaki değişiklikler, kardiyopulmoner fonksiyonlarda iyileşme ve psikolojik faktörlerin etki ettiği düşünülmektedir.

Haftada en az 3 gün, 30-60 dakikalık, ağrıya neden olacak düzeye yakın şiddette fizik egzersiz ile en iyi sonuçlar alınmaktadır.