ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

Anksiyete bozukluğu endişe, evham ve pek çok konuda kaygının hakim belirti olduğu bir grup ruhsal hastalığın ortak adıdır. Patlayıcı tarzda ve ataklar şeklinde gelen kısa süreli anksiyete atakları ile seyreden panik bozukluğu, gündelik yaşamsal olaylara dair gün boyu süren nispeten daha hafif ama sürekli bir endişe hali ile giden yaygın anksiyete bozukluğu, travmatik olaylara ikincil olarak ortaya çıkan gerginlik, uyku bozukluğu, tahammülsüzlük, olayı yeniden yaşantılama gibi belirtilerle seyreden travma sonrası stres bozukluğu ve fobiler bu grup içinde yer alır. Depresyona göre daha az tanınmalarına karşın kişinin sosyal ve mesleki işlevselliğini önemli ölçüde düşürürler.

Anksiyete bozukluğu olan kişilerde vücuttan gelen olağan sinyallere aşırı bir duyarlılık olduğu ve bu sinyallerin, hatalı bir biçimde aşırı önem verilerek yanlış yorumlandığı, bunun da anksiyete artışı, hatta panik atakları ile sonlandığı bildirilmektedir. Egzersiz vücuttan gelen olağan sinyallere karşı duyarsızlaşma yaparak anksiyete bozukluğu belirtilerini düzeltmeye hizmet edebilir.

Panik bozukluğu hastaları yanlış bir boğulma alarmına neden olan kan karbondioksit seviyesi yüksekliğini telafi etmek için hiperventilasyon yapmaya meyillidirler. Fakat hiperventilasyonun kendisi de anksiyeteye neden olur. Düzenli aerobik egzersizin panik bozukluğu hastalarında ventilasyon örüntüsünü normale döndürerek bu kısır döngüyü sonlandırdığı gösterilmiştir. Agorafobi anksiyete bozukluklarının önemli bir komplikasyonudur ve bu durumdaki kişi tek başına dışarı çıkmaktan,

126 BÖLÜM - 7

kalabalık ya da belli sosyal ortamlara girmekten kaçınır. Bu ve benzeri kaçınma davranışlarının giderilmesi anksiyete bozukluklarının davranışçı tedavilerinde esas prensip olduğundan egzersiz bu hastalarda başlı başına bir davranışçı psikoterapi yöntemi haline gelir.

Anksiyetede Fiziksel Aktivite Önerileri

FA’nın Anksiyete bozuklukları üzerindeki etkisinin multifaktöriyel olduğu düşünülmektedirve fizyolojik, nörobiyolojik ve psikolojik hipotezler ortaya atılmıştır. Bazı çalışmalar FA’nın bireyi anksiyete belirtilerinden uzaklaştıran bir dikkat dağıtıcı olduğunu belirtmektedir. Anksiyeteli kişiler içsel karmaşa yaşarlar. FA sırasında kalp hızı artar ve terleme oluşur. Bu fizyolojik değişimleri yaşamak kişiye yüksek kalp hızının ve terlemenin tehlikeli olmadığı iç görüsünü sağlayabilir.

Egzersiz eğitimi fizyoterapist tarafından kişisel olarak planlanmalıdır ve gözetim faydalıdır.

Deneyimlerin büyük çoğunluğu aerobik egzersizlerden elde edilmiştir. Egzersiz en iyi küçük gruplar halinde yapılır. FA’ya düşük şiddetli aerobik egzersizle başlanması, sabit olarak orta yoğunluğa çıkılması, sürenin kademeli olarak artırılması önerilir. Anksiyeteli kişi beta bloker kullanıyor olabilir ve bu nedenle kalp hızında artma gözlenmeyebilir, bu durumda Borg Skalası ile monitorizasyon ve gözetim faydalıdır.

FA uygunluk egzersizi örneğin günlük 30 dakika yürüyüş veya haftada üç kez 30 dakika jogging, maksimal oksijen alımının %60-80’i şeklinde düzenlenebilir. Diğer alternatifler benzer süre ve uzunlukta yapılan kuvvet, mobilite ve esneklik egzersizleridir. Hastalar tolerans sağlamak için düşük yoğunlukla başlamalıdır. Paradoksal olarak birçok hastada egzersize başlama sırasında anksiyetede artma görülebilir. FA’ya başlama sırasında sempatik sinir sisteminin aktivasyonu ile artan kalp hızı, çarpıntı, terleme ve nefes darlığı ile bu streste artma durumu açıklanır. Benzer fiziksel belirtiler ciddi anksiyetesi olan hastalarda da görülür. Bu nedenle anksiyete bozukluğu olan birçok hasta anksiyetelerini artırdığını belirterek egzersizden kaçınır. Bu fenomen hakkında bilgilendirme yapılması ile birçok hasta bu durumun üstesinden gelerek FA’ya devam edebilir.

FA’ya eğitimin eklenmesi kişinin anksiyetenin bedende yol açtığı fiziksel belirtileri bilmesinin güzel bir yoludur, egzersiz gibi normal durumlarda ortaya çıkmaları daha az korkutucudur. Kaçınmak yerine devam ettiklerinde anksiyetenin azalacağını bilmek önemli bir deneyimdir. Düzenli egzersiz yapan bazı hastalar durmaya zorlandıklarında anksiyete yaşayabilirler, örneğin bir sakatlanma nedeniyle. Bu rahatsız edici olabilir, ancak bir süre sonra geçer. Bu hastanın egzersize fiziksel olarak bağımlılığı ile açıklanabilir.

127 BÖLÜM - 7 ALKOL VE MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI

Alkol/madde kullanımı ile ilgili bozukluklar tüm dünyada giderek yaygınlaşan ve büyüyen bir sorun olarak görülmektedir. Ortaya çıkmasında genetik, psikolojik ve sosyolojik faktörler birlikte rol oynamaktadır. Bozukluk alkol/maddeyi kötüye kullanma biçiminde olabileceği gibi, bağımlılık olarak da karşımıza çıkabilmektedir. Alkol ya da maddeye bağımlı olan kişiler, bu maddeleri tekrar tekrar kullanmalarına bağlı olarak işte, okulda ya da evdeki sorumluluklarını aksatırlar; bu maddeleri kullanmalarına bağlı olarak maddi, psikolojik ya da toplumsal zararlara uğrarlar, legal sorunlar yaşarlar ve tüm bunlara rağmen alkol/maddeyi kullanmaya devam ederler. Tüm hayatlarını alkol/madde kullanımına göre ayarlarlar, kullandıkları maddenin miktarı giderek artar, maddeyi kullanamadıkları zaman kesilme belirtileri yaşarlar. Bu bozuklukların tedavisi temel olarak alkol/maddeyi kullanmayı kesmekten geçer. Bunun için detoksifikasyon tedavileri ve bazı maddelerin kesilmesinde ise replasman tedavileri kullanılmakta, ayrıca tedaviye çeşitli psikoterapiler eklenmektedir.

Egzersiz ve spor yapmanın alkol/madde tüketimine karşı koruyucu özellikleri olduğu düşünülmektedir. Düzenli egzersiz yapan gençlerde alkol ve madde kötüye kullanımın sıklığı yapmayanlara göre daha düşüktür. Ayrıca düzenli bir egzersiz programına katılmanın bağımlı hastalarda tüketilen alkol miktarını azalttığı, düzenli egzersizin aşerme belirtilerini azalttığı ve alkolü bırakmış hastalarda kuru kalma oranlarını arttırdığı gösterilmiştir.

Alkol ve Madde Kullanım Bozukluklarında Fiziksel Aktivite Önerileri

Alkol ve madde bağımlılığı tedavisinde ve önlenmesinde egzersiz diğer tedavilere paralel yürütülmesi gereken bir tedavi yaklaşımı olarak bildirilmiştir. Bağımlılık tedavisinde FA düzeyinin artırılması sosyal ve psikolojik iyilik halini artırır. Ancak kişinin FA’ya katılımının artırılması bireyin aktif katılımını gerektirir. Alkol bağımlıları arasında depresyon yaygındır. FA’nın psikososyal durumu iyileştirme, depresyonla ve anksiyete ile mücadelede faydalı etkileri bildirilmiştir.

Birçok kişi alkol/maddeyi günlük hayatta karşılaşılan stresle ile başa çıkamadığı için kullanmaktadır. Egzersiz stresi azaltarak alkol arzusunu azaltabilir. Alkol bağımlılığını azaltmada bir başka önemli psikosoyal mekanizma sosyalleşmedir. Bu teoriye dayanarak egzersiz eğitimleri sırasında sosyalleşme katılan kişiler arasında güçlü sosyal bağlar oluşturabilir. Bu sosyal ilişkilerin mental sağlık üzerinde olumlu etkileri olabilir. FA sosyal destek ağını geliştirir, grup aktivitesi olduğunda rehabilitasyon için gereken sakin ve destekleyici çevreyi sağlar.

Klinik deneyimler egzersiz eğitiminin akut dönemde tüm somatik yoksunluk belirtilerini azalttığını göstermektedir. Birçok çalışma planlanmış düşük şiddetli aerobik egzersizleri takiben titreme, terleme veanksiyetede azalma, uykuda düzelme bildirmiştir; ayrıca diyabet ve kardiyovasküler hastalık gibi sekonder hastalıkların tedavisine de faydalıdır. Detoksifikasyonun sıklıkla ikinci haftasında ortaya çıkan yoksunluk problemlerinin hemen sonrasında hafif şiddette egzersiz eğitimine başlanır. Somatik muayene ve fonksiyonel test sonrası ilk adım düşük şiddetli aerobik egzersizlerdir ve birkaç gün sonra kuvvet egzersizleri eklenir. Sonraki egzersiz programları yaşam tarzında kalıcı değişiklik hedefleyen aylar süren programlardır. Bu nedenle somatik parametrelerin ve fonksiyonel testlerin değerlendirilmesi sonrası hastanede başlanıp taburculuk sonrası devam

128 BÖLÜM - 7

edilebilir. Uzun vadeli FA programları düşük yoğunlukta başlayan dereceli olarak yüksek şiddete çıkan aerobik egzersizleri, fiziksel uygunluk egzersizlerini, kuvvetlendirme ve koordinasyon egzersizlerini, solunum ve gevşeme egzersizlerini içermelidir. Kişiler yoga vücut farkındalığı gibi egzersiz programlarına yönlendirilebilirler. Kişinin FA düzeyinin artırılmasında teknolojik kaynaklardan da (pedometreler, akselorometreler, bilgisayar veya cep telefonu destekli ara yüz ve programlar) faydalanılabilir. Düzenli FA’ya devam edilmesi anksiyeteyi azaltan, depresyonu önleyen ve alkol/madde kullanma isteğini azaltan etkilerine ek olarak alkol bağımlılığını takiben hissedilen boşluk hissinin doldurulmasında işlev görür, kişinin yaşam tarzını değiştirmesine katkıda bulunur, alkol/madde almaksızın mutluluk sağlar, stresle başa çıkmaya katkıda bulunur, alkol/madde kullanmak yerine olumlu alternatifler sunar, özgüvenini artırır ve böylece alkol/maddeye geri dönüş riskini azaltır.

Tablo 27. Alkol/Madde Kullanım Bozukluklarında Fiziksel Aktivite Tipleri

Amaç Egzersiz Tipi Şiddet Süre

129 BÖLÜM - 7 ŞİZOFRENİ

Şizofreni toplumda sanıldığından daha sık görülen, hezeyanlar ve varsanılar gibi pozitif belirtiler ve içe kapanma, bilişsel işlevlerde bozulma, yaşının gerektirdiği sorumlulukları yerine getirmekte güçlük, motivasyonsuzluk gibi negatif belirtilerle giden ağır bir psikiyatrik hastalıktır.

Belirtiler beyinde özellikle dopamin ve serotonin sistemlerindeki değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkmakta ve tedavide kullanılan antipsikotik ilaçlar, ortaya çıkan bu değişiklikleri kısmen düzeltebilmektedir. Özellikle negatif belirtiler antipsikotik tedaviye iyi yanıt vermemekte, rehabilitasyon programları ise öncelikli olarak negatif belirtileri hedeflemektedir.

Şizofreni hastalarında obezite çok yaygındır ve bunun pek çok nedeni vardır. Öncelikle hastaların kullandıkları ikinci nesil antipsikotik ilaçlar, H-1, 5-HT2C, M1 ve α-1 reseptör antagonizmasının tetiklediği çeşitli mekanizmalar aracılığıyla metaboliksendroma yol açarakve yol açtıkları sedasyon nedeniyle kilo alımına neden olurlar. Bunun yanında, hastalarda ortaya çıkan negatif belirtiler de hareketsizliğe ve düzensiz beslenmeye yol açar. Yetersiz özgüven, avolüsyon, sosyal izolasyon ve diğer sağlıksız yaşam tarzı alışkanlıkları FA’da azalmaya ve obeziteye katkıda bulunur. Bu faktörlerin hepsinin bir araya gelmesiyle lipidprofili bozulur, kardiyovasküler hastalık riski artar. Şizofreni hastalarında kardiyovasküler hastalıkların morbidite ve mortalitesinin oldukça yüksek olduğu iyi bilinmektedir. Şizofreni ve diğer psikotik bozukluklarda FA’nın tek önemi metaboliksendrom riskini azaltması değildir. Antipsikotik tedaviye düzenli egzersizin eklenmesinin negatif belirtilerde daha fazla düzelmeyle ilişkili olduğuna işaret eden çalışmalar bulunmaktadır. Bu nedenlerden ötürü şizofreni hastalarının fiziksel bakımdan aktif bir yaşam sürmeleri gereklidir ve bu tedavinin vazgeçilmez bir parçasıdır ancak hastaların egzersiz programlarına motivasyon ve uyumları genellikle düşüktür. Bu nedenle psikoz hastalarına önerilen egzersiz programları esnek olmalı ve kişiye göre düzenlenmeli, hastaların motivasyonlarını yüksek tutmaya yönelik önlemler alınmalıdır.

Şizofrenide Fiziksel Aktivite Önerileri

Sağlıklı bir diyet ve fiziksel aktivitenin hastaların kilosunu ve trigliserit, total kolesterol, plazma insülin ve glukoz seviyesini olumlu olarak etkilediği bildirilmiştir. Antipsikotik tedavi, özellikle atipikantipsikotikler nedeniyle kilo alma riski artan, dolayısıyla obesiteye yatkınlığı artan şizofrenili bireylerde egzersizin önemi büyüktür. 3 ay boyunca haftada 3 gün tempolu yürüyüş gibi orta şiddetli 30 dakikalık egzersiz eğitimi alan şizofrenili bireylerin dahil edildiği bir çalışmada kilo kontrolünün başarıldığı, bireyin enerji seviyesi algısının, egzersiz toleransının ve uygunluk düzeyinin üst gövde ve el kavrama kuvvetinin arttığı görülmüştür. Bunlara ek olarak, bu 30 dakikanın sürekli olmasına gerek olmadığı 10 dakikalık 3 defa yürüyüşle, 30 dakikaya eş yarardaki bir FA’nın da tercih edilebileceği bildirilmiştir.

130 BÖLÜM - 7

Bununla birlikte, 2015 yılında yapılan bir meta analizin sonuçlarına göre egzersiz eğitimlerinin vücut kitle indeksi üzerine anlamlı etkisi yoktur fakat fiziksel uygunluğu artırır ve diğer kardiyometabolik risk faktörlerini azaltır. 90 dakika civarı orta-yüksek şiddette haftalık egzersizler psikiyatrik belirtileri anlamlı olarak azaltır. Bu miktardaki egzersiz ayrıca fonksiyonelliği artırır, komorbid bozukluklara ve bilince faydalıdır. Aerobik ve kuvvet egzersizlerinin ve yoganın psikiyatrik belirtileri, anksiyeteyi ve psikolojik stresi azalttığı, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini artırdığı, aerobik egzersizin kısa dönem hafızayı iyileştirdiği, progresif kas gevşeme egzersizlerinin anksiyete ve psikolojik stresi azalttığı ve genel olarak FA’nın şizofreni hastalarının multidisipliner bakımına değer kattığı bildirilmiştir.

Rutin FA şizofrenide negatif belirtileri, stres ve anksiyeteyi azaltmakta, konsantrasyon ve dikkati artırmakta ve depresyon ciddiyetini azaltmaktadır. Bazı vakalarda FA sosyal ilişkileri destekleyen bir altyapı sağlayarak hastaların bağ kurmasına ve sosyal geri çekilme ile başa çıkmalarına yardımcı olur. Şizofrenili kişilerin vücut imajı etkilenmiştir. FA sonrası sıklıkla hissedilen iyilik hali vücut imajı üzerine de olumlu etki sağlayabilir.

Egzersiz eğitiminde kişinin fiziksel çevresi ve sosyal katılım yapı ve seviyesi dikkate alınmalıdır.

Sürekli motivasyon ve destek, katılım için anahtar role sahiptir. FA programının kişiselleştirilmiş olması gerekir ve gözetim faydalıdır. FA programları bireysel değerlendirmelerden sonra kişinin fonksiyonel kapasitesi çerçevesinde planlanmalıdır. Kişinin davranış değişikliği oluşturacak şekilde egzersiz programlarına katılımı desteklenmeli ve FA düzeyi yavaşça artırılmalıdır. Programdaha çok aerobik egzersizlerden oluşturulur. Eğitim en iyi küçük gruplar halindeyken sağlanır. Düşük şiddetli aerobik egzersizlerle başlanması ve kademeli olarak orta şiddete çıkılması, sürenin kademeli artırılması önerilir. Kilo vermek isteyen şizofrenili yetişkinler günde en az 1 saat fiziksel olarak aktif olmayı hedeflemelidirler. Birçok hasta elbette kuvvetlendirme egzersizlerinden de fayda görür ancak bu tür egzersizle ilgili deneyimler sınırlıdır. Ayrıca görsel imajı destekleyerek kişinin algısını değiştiren vücut farkındalığı, yoga gibi akıl vücut birlikteliği yöntemleri ile postür, solunum, esneklik, gevşeme egzersizleri de programa katılmalıdır.

131 BÖLÜM - 7 SONUÇ

Ruhsal problemi olan bireylerde FA’nın artırılması, bireyin strese dayanıklılığının, uyku kalitesinin ve kendisine saygısının artırılması, duygu durumunun düzeltilmesi, anlık ve gelecek kaygısının azaltılması, dolayısıyla sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi düzeyinin yükseltilmesi amacıyla mutlaka tercih ve teşvik edilmelidir. FA’nın ömür boyu sürdürülebilmesi için bireye özel bireyin zevk alabileceği farklı aktivite tercihleri (yoga, pilates, yürüyüş, yüzme gibi) sunulmalı, hastanın motivasyonunun sürdürülmesi için gayret gösterilmelidir. Bunun için doktorun hastaya yaptığı FA önerisini kontrol muayenelerinde sorgulaması, hastayı takdir etmesi, hastaya konu ile ilgili broşürler verilmesi yararlı olabilir.

Psikiyatri kliniklerinde yatan hastalara uygulanan tedavi ve rehabilitasyon programlarında egzersize yer verilmesi şarttır. Bu kliniklerde egzersiz salonları bulunmalı, egzersiz tedavi programının bir parçası olmalı, hastalar bu salonları kullanma konusunda cesaretlendirilmelidir. Ayaktan başvuran hastalar ise, eğer herhangi bir kontrendikasyon yok ise ilaç tedavilerine ek olarak spora başlamaları konusunda ısrarlı bir biçimde yönlendirilmelidir.

132 BÖLÜM - 7