Ailesel Akdeniz Ateşi Tanısı

AAA hastalığında görülen bulguların pek çoğunun AAA'ya özgü olmaması ve bulguların pekçok hastalıkta da görülebilmesi nedeni ile tanıda zorluklarla karşılaşılabilmektedir. Hastalığın tanısını koyduran özgün bit test bulunmamaktadır. Tanı için öncelikle klinik veriler ve öykü yol göstermektedir. Uygun klinik bulgular, uygun etnik köken, kolşisine yanıt verme, başka bir nedene bağlı olmaksızın ortaya çıkmış AA tipi amiloidoz tanı için önemlidir.Ailesel akdeniz ateşi olabileceği yönünde şüphe duyulan olgularda atak sırasında ve atak sonrasında akut faz yanıtı değerlendirilir.Ataklar sırasında nonspesifik artmış akut faz yanıtı olur. Sola kayma ile birlikte olan lökositoz, eritrosit sedimantasyon hızındaki artış ve beraberinde diğer akut faz yanıtlarındaki artıştır (eritrosit sedimantasyon hızı (ESH), serum C reaktif

proteinCRP, serum Amiloid A (SAA), fibrinojen, α2 ve β globülin düzeyleri)Bu akut faz reaktanları ataksız dönemde de ya normale dönmekte ya da atakların üçte ikisinde normale dönmese de anlamlı düşüş görülmektedir.

Klinik bulguları, öyküsü ve beraberinde bakılan laboratuvar göstergeleri hastalık lehine yorumlanır .Laboratuvar testleri destekleyici niteliktedir. Günümüzde hastalığın tanısında klinik bulgular, aile öyküsü ve gelişen moleküler tetkikler sonucunda moleküler tarama birlikte kullanılmaktadır.

1997 de MEFV geninin tanınıp klonlanmasından sona tanıda moleküler genetik tetkiklerin kullanımının artmasına rağmen halen moleküler tetkiklerin önemli kısıtlılıkları vardır. M694V, M694I, M680I, V726A olarak sayılan ve en sık rastlanılan mutasyonlar hastaların %80 de bulunmaktadır.Şüphelenilen bir hastada bu mutasyonların bileşik heterozigot ya da homozigot olarak bulunması tanı lehine Kabul edilmektedir.Ancak klinik olarak AAA olan hastaların %15-20 kadarında ya tek mutasyon buunmakta, %5-10 kadarında da bilinen bir mutasyonlardan hiçbirine rastlanmamaktadır.Ayrıca toplumda da taşıyıcılık oranı yüksek olduğu için bu sonuçlar yanıltıcı olabilmektedir.

Genetik tanı klinik tanının şüpheli olması durumunda önem kazanır. MEFV gen mutasyonu şüphelenilen hastada tanıyı destekleyici bulgudur. Kninik olmadan mutasyonun tek başına anlamı yoktur . Şüpheli klinik söz konusu ise genetik mutasyon (+/+) saptanırsa tanı kesinleşir ve tedaviye başlanır. Bazı otorler klinik bulgular tam olmasa da kötü prognozu gösteren M694V mutasyonlu hastaların tedavi edilmesi gerektiğini önermektedirler. Bazı otörler ise genetik tanının sadece minor veya destekleyici kriter olarak Kabul edilmesini önermektedirler. Sonuç olarak AAA hastalığının tanısı genetikteki hızlı ilerlemelere rağmen halen klinik temellere dayanmaktadır.

Hastalık bulgularının pek çoğunun AAA'ya özgü olmaması ve bulguların pekçok hastalıkta da görülebilmesi nedeni ile tanıda zorluklarla karşılaşılabilmektedir.

Özellikle tarihsel süreçte klinik verilere ve etnik kökene dayandırılarak tanı kriterleri oluşturulmaya çalışılmıştır.

AAA hastalığı için ilk tanı kriterleri 1967 yılında Sohar ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (11).

1.Çeşitli aralıklarla tekrarlayan kısa süreli ateş atakları

2.Ateşe eşlik eden karın, göğüs ve eklem ağrısı ve deri lezyonu

3.in-vivo yada postmortem, bu tabloyu açıklayabilecek başka bir tablonun yokluğu

4.Sistemik herodofamilial amiloidoz kliniği ve serumda Amiloid A proteini varlığı

5.otosomal resesif kalıtım belirtileri

6.akdeniz çevresi ülkelerden olmak özellikle sefaradik Yahudi veya ermeni halkından olmak.

Ülkemizde de 1990 yılında Dilşen ve arkadaşları tarafından AAA hastalığı için önerilen tanı kriterleri olmuştur.

Atak komponentleri: diğer özellikler: 1.ateş 4.plöretik ağrı 1.AA tipi amiloidoz

2.karın ağrısı 5.periferik artrit 2.kolşisine iyi yanıt 3.plöretik ağrı 3.AAA için pozitif aile öyküsü

Daha sonra ise halen geçerliliğini sürdüren özellikle erişkin AAA hastalarında yaygın olarak kullanılan Tel Hashomer tanı kriterleri kullanımı girmiştir .Literatürde en fazla AAA hastalığı tanısnda kullanılan ve atıfta bulunulan kriterdir.

Tablo 3.7. AAA’da Tel Hashomer Tanı Kriterleri (152, 159, 174)

MAJÖR KRİTERLER MİNÖR KRİTERLER

1. Serözitin eşlik ettiği tekrarlayan ateş atakları 1. Tekrarlayan ateş atakları 2. Yatkınlaştırıcı bir hastalık olmaksızın AA tipi

amiloidoz varlığı

2. Erizipel benzeri eritem varlığı

Kesin tanı: 2 major kriter veya 1 major + 2 minör kriter Olası tanı: 1 major + 1 minör kriter

Bu kriterler halen erişkin hastalarda kullanılmaktadır. Bu kriterlerin yeniden düzenlenmesi ile Livneh ve arkadaşları tarafından livneh tanı ölçütleri geliştirilmiştir (174).Henüz güncelliğini korumaktadırlar.Sesivitesi %99 spesifitesi ise %98 saptanmıştır.

Tablo 3.8. Livneh tanı kriterleri (174)

MAJÖR KRİTERLER MİNÖR KRİTERLER

1-4’teki tipik ataklar 1. İnkomplet göğüs atakları

1. Peritonit (generalize) 2. İnkomplet artrit atakları 2. Plevrit (tek taraflı) veya perikardit 3. Egzersizle bacak ağrısı 3. Monoartrit (kalça, diz, ayak bileği) 4. Kolşisine iyi yanıt 4. Tek başına ateş

5. İnkomplet abdominal ataklar

DESTEKLEYİCİ ÖLÇÜTLER

1. Ailede AAA öyküsü 8. Lökosit, ESH, serum amiloid A, 2. Uygun etnik köken fibrinojen düzeylerinden bir veya daha

3. Yirmi yaş öncesi başlama fazlasında patolojik sonuçlar ile seyreden 4. Ağır, yatak istirahati gerektiren atak geçici inflamatuvar yanıt. 5. Kendiliğinden geçmesi 9. Aralıklı proteinüri, hematüri

6. Ataklar arası bulgusuz dönem 10. Appendektomi veya tanısal laparatomi 7. Ailede akraba evliliği olması öyküsü

TİPİK ATAKLAR İNKOMPLET ATAKLAR 1. Tekrarlayıcı (aynı yerde

3’ten çok),

2. Ateşli (rektal, 38 derece veya daha yüksek) 3. Kısa süreli (12 saat-3

gün) nöbetlerdir.

Aşağıda belirtilen özelliklerden birisi veya ikisi bakımından tipik ataklardan farklı, ağrılı ve tekrarlayıcı ataklardır

1. Normal veya 38 dereceden düşük ateş

2. Klasik nöbetlerden daha uzun veya daha kısa nöbetler 3. Abdominal ataklar esnasında peritonit bulgularının olmaması 4. Lokalize abdominal ataklar

5. Spesifik yerlerden başka yerleri tutan artrit

KESİN TANI: 1 major kriter veya:

En az 2 minör kriter veya:

1 minör ve 5 ve daha fazla destekleyici kriter veya:

Hastalığıan tanısının konulmasında erişkin yaş gruplarında Tel Hashomer ve Livneh kriterlerinin sensivite ve spesifitesinin yüksektir. Çocukluk çağında AAA tanısı için erişkinde kullanılan Tel Hashomer kritelerinin çocuklarda spesifitesi düşüktür. (%54.6) Tel Hashomer tanı kriterlerinin çocuklarda tanısal yaklaşımda eksiklikleri nedeni ile yeni kriterlere ihtiyaç duyulmuştur. Bu amaçla Yalçınkaya ve Özen’in yapmış olduğu çalışma son dönemdeki çocukluk çağına yönelik en önemli tanısal çalışmadır, Çocuk hastaların klinik tanı almasını kolaylaştırmıştır (175).

Bu çalışmada 5 kriter önerilmiş ve 2 kriter ve daha fazla kritere sahip olmak hastalık için anlamlı kabul edilmiştir. Bu beş kriterden 2 tanesinin taşınması AAA tanısı için en yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip olduğu, bu nedenle de AAA klinik tanısı için bu 5 kriterden 2 sinin gerektiği bildirilmiştir.

Tablo3.9: Yalçınkaya ve Özen önerdiği kriterleri duyarlılık özgüllük değerleri

Çocukluk çağı AAA tanı kriterleri

1.ateş (3 kez veya daha fazla, 6-72 saat süresince, aksiller >38 derece) 2.karın ağrısı (3 kez veya daha fazla, 6-72 saat süresince)

3.göğüs ağrısı (3 kez veya daha fazla, 6-72 saat süresince) 4.artrit (3 kez veya daha fazla, 6-72 saat süresince) 5.ailede AAA öyküsünün olması

Tablo 3.10: Yalçınkaya ve Özen önerdiği kriterleri duyarlılık özgüllük değerleri

Yakın zamanda özçakar ve arkadaşları tarafından bu yeni kriterler heterozigot AAA hasta grubu üzerine uygulanmıştır. (176)Fransız AAA çalışma grubu, Yalçınkaya ve arkadaşlarının (175) önerdiği 2 kriter değil 3 kriter esas alındığında spesifitenin arttığını göstermişlerdir.

Sonuç olarak AAA hastalığı, klinik bulgular ve bu klinik bulguların beraberinde tanı kriterlei ve moleküler tekniklerden de faydalanılarak tanı konulabilen bir hastalıktır.