Esta é uma pesquisa do tipo avaliação de impacto, desenvolvida a partir do estudo de casos múltiplos com abordagem quanti-qualitativa. Além do mais, não adotamos um procedimento experimental. Desta forma, como diria Draibe (2001), trabalhamos com desenho de caráter não experimental.
Para Yin (2010, p.39), “os estudos de caso são investigações empíricas que investigam um fenômeno contemporâneo em profundidade e em seu contexto de vida real, especialmente quando os limites entre o fenômeno e o contexto não são claramente evidentes”. Ao contrário do que muitos pesquisadores apontam, o método de Estudo de Caso não é apenas uma forma de pesquisa qualitativa, apesar de ser reconhecido entre
suas variadas opções, eles vão além, misturando evidências quantitativas e qualitativas (YIN, 2010).
Para Martins (2008), o estudo de caso é uma estratégia de pesquisa que estuda os fenômenos dentro de seu contexto real com pouco controle do pesquisador sobre eventos e manifestações do fenômeno. O estudo de caso procura reunir o maior número possível de informações, em função das questões e proposições orientadoras do estudo, por meio de diferentes técnicas de coleta de dados, na tentativa de apreender a totalidade de uma situação. Assim, o estudo de caso possibilita a penetração em uma realidade social, não conseguida plenamente por um levantamento amostral e avaliação exclusivamente quantitativa.
Por tratar-se de uma avaliação de impacto, trabalhamos os resultados do PSF de acordo com os seus níveis de realização, tais como: resultados estritos, efeitos e impactos. Desenvolvendo e relativizando estes conceitos já citados, poderíamos dizer que os resultados estritos referem-se ao produto direto dos serviços oferecidos pelo PSF à população beneficiária. Os efeitos, por sua vez, remetem aos resultados derivados dos produtos (resultados estritos) e que tem uma relação causal com o PSF. São mudanças que afetam a população e a equipe de saúde, mas limitam-se ao alcance do Programa e seus beneficiários, e podem ter curta duração. Os impactos são conjuntos de efeitos do Programa que extrapolam os limites do mesmo e da comunidade beneficiária (SOUZA, 2013), provocando mudanças de caráter permanente ou significativa na vida das pessoas (ROCHE, 2002). São mudanças mais duradouras e que se refletem em outras áreas ou setores da sociedade (SOUZA, 2013).
Quanto aos critérios utilizados para aferição destes resultados, tivemos a eficácia e a efetividade (FIGUEIREDO, FIGUEIREDO, 1986).
O Universo da Pesquisa foi constituído pelos municípios do Rio Grande do Norte (RN) que implantaram o Programa Saúde da Família. Para Yin (2010), numa pesquisa de estudo de casos múltiplos, a escolha pelos casos a serem estudados não obedece aos critérios de seleção de amostra estatística, como presente em outros tipos de pesquisa, mas sim a escolha destes é basicamente norteada por critérios selecionados e pelo seu significado para a pesquisa. Nesse sentido, para a seleção dos casos e análise dos dados foi utilizada a classificação do Ministério da Saúde (BRASIL, 1997) quanto
ao porte populacional, pois isto facilita comparações e abre espaço para generalização ao se adotar o mesmo padrão. A classificação é a seguinte:
Municípios de pequeno porte – possuem população total abaixo de 20.000 habitantes; Municípios de médio porte – possuem população total entre 20.000 e 80.000 habitantes; Municípios de grande porte – possuem população total acima de 80.000 habitantes. (BRASIL, 1997).
Considerando os dados do Rio Grande do Norte, pudemos observar que dos 167 municípios que compõe o Estado: 139 são considerados municípios de pequeno porte, 25 municípios de médio porte (São eles: Apodi, Areia Branca, Açu, Baraúna, Caicó, Canguaretama, Caraúbas, Ceará-Mirim, Currais-Novos, Extremoz, Goianinha, João Câmara, Macau, Macaíba, Monte Alegre, Nova Cruz, Nísia Floresta, Parelhas, Pau dos Ferros, Santa Cruz, Santo Antônio, São Gonçalo do Amarante, São José de Mipibu, São Miguel e Touros) e 3 municípios de grande porte (São eles: Natal, Mossoró e Parnamirim).
Os critérios escolhidos para a seleção dos casos foram: ano de implantação do Programa Saúde da Família e grau de cobertura do PSF por porte populacional.
No que se refere ao ano de implantação, foram considerados duas situações importantes. A primeira é que o registro no Sistema de Informação da Atenção Básica, de onde foram extraídos esses dados, sobre o ano de implantação e cobertura das equipes, só foram anotados neste sistema a partir do ano em que o mesmo foi criado em 1998, mesmo que o programa tenha sido implantado em alguns lugares antes desse período. Assim, para efeito de corte e em consonância com o período de registro em sistemas de informação dos dados sobre o Programa, consideramos o ano de implantação a partir de 1998. Em segundo lugar, para seleção de município onde desenvolvemos uma avaliação de impacto, era importante que o Programa tivesse passado por alguns processos desde a sua implantação e implementação, a fim de que pudesse gerar também resultados a médio e longo prazo. De acordo com Roche (2002), a avaliação de impacto é feita sobre a medição e/ou avaliação da mudança, e nesse sentido, o fator tempo contribui para que resultados mais duradouros e que reflitam mudanças significativas possam vir a ocorrer. Assim, acreditamos que o tempo de
implementação do programa foi importante para realizarmos esta avaliação. Dessa forma, priorizamos os municípios que implantaram o Programa entre 1998-1999.
No que se refere ao critério grau de cobertura, observamos que a realidade dos municípios do Rio Grande do Norte oferece uma característica diferenciada que nos impõe algumas questões. Primeiro, consideramos a enorme quantidade de municípios de pequeno porte, perfazendo um total de 83,3% dos municípios do estado. Em segundo lugar, municípios pequenos, muitas vezes constituídos por uma população total de até 10.000 habitantes conferem uma cobertura de 100% do programa ao implantar três equipes do programa. Em terceiro lugar, grande parte desses municípios não oferece outro serviço de saúde além da atenção básica, tendo seu sistema municipal de saúde restrito as Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF) e com forte dependência de outros municípios para realizar as demais ações inerentes ao sistema de saúde, ou seja, a média complexidade e a alta complexidade. Nesse sentido, municípios muito pequenos onde possuem apenas o Programa Saúde da Família como todo o serviço municipal de saúde, com um ou duas equipes do programa, não ofereciam condições suficientes para avaliarmos alguns critérios como, por exemplo, a integralidade, no que se refere à referência e contra-referência, tendo em vista que a mesma refere-se à relação entre diferentes níveis de complexidade do sistema. Por estes municípios não oferecerem essa característica e, considerando que nestas situações existe a necessidade de Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) que extrapolam os objetivos deste trabalho, optamos por adotar como critério de seleção dos municípios pequenos, também, o tamanho populacional acima de 10.000 habitantes e a presença de uma estrutura mínima que contemplasse ações de média complexidade no município (ou seja, a presença de centros de especialidades ou hospitais de pequeno porte).
Outro ponto importante a considerar, é que nenhum dos municípios de grande porte possui 100% de cobertura no Rio Grande do Norte e que estes são apenas três. Sendo assim, para estes municípios, utilizamos apenas o critério “ano de implantação”.
De acordo com os critérios antes mencionados os municípios selecionados foram: municípios de pequeno porte (Acari e Taipu), médio porte (Canguaretama e Santa Cruz), grande porte (Natal e Mossoró).
Para Yin (2010, p. 81),
ao ser usado um projeto de casos múltiplos, outra questão encontrada refere- se ao número de casos considerados necessários ou suficientes para seu estudo. No entanto, como a lógica de amostragem não deve ser usada, os critérios típicos relacionados ao tamanho da amostra também são irrelevantes. Ao contrário, você deve pensar nessa decisão como um reflexo do número de replicações do caso – tanto literais quanto teóricas – que precisa ou gostaria de ter em seu estudo.