As unidades de análise/ observação foram constituídas pelos municípios do Rio Grande do Norte e os sujeitos da pesquisa, os usuários e profissionais de saúde. Em princípio, pensamos em realizar uma amostragem estatística para a seleção de profissionais e usuários, no entanto, considerando a natureza da pesquisa, seus objetivos e também as limitações orçamentárias e operacionais (trata-se de uma pesquisa autofinanciada) para o desenvolvimento da mesma, escolhemos como critério para a constituição da amostra dos sujeitos que fizeram parte do estudo a amostragem teórica.
Esta, trata-se de uma estratégia gradual de construção da amostra, a partir do processo de coleta e interpretação dos dados. Na amostragem teórica, os grupos ou indivíduos não são escolhidos de forma estatística, mas são selecionados a partir de sua perspectiva de contribuir com novos insights para a pesquisa. “As decisões sobre a amostragem visam àquele material que prometa os maiores insights, percebidos à luz do material já utilizado e do conhecimento dele extraído” (FLICK, 2009, p.122). Ainda para este autor,
O princípio básico da amostragem teórica é selecionar casos ou grupo de casos de acordo com critérios que digam respeito a seu conteúdo, em vez de aplicar critérios metodológicos abstratos. O prosseguimento da amostragem ocorre de acordo com a relevância dos casos, e não conforme sua representatividade. Esse princípio é também característico de estratégias relacionadas para a coleta de dados na pesquisa qualitativa (FLICK, 2009, p.122).
Assim, os sujeitos vão sendo gradativamente incluídos no estudo e o processo de encerramento do número de indivíduos participantes do estudo, ou também, o encerramento do processo de constituição da amostra foi encerrado a partir do critério de saturação teórica dos dados. Este critério é utilizado quando ao realizar determinado
número de entrevistas ou questionários percebemos que não há acréscimo de dados adicionais importantes à análise (FLICK, 2009, MARTINS, 2008). E Martins (2008, p.83) complementa:
O pesquisador não pode definir, a priori, quantos grupos irá pesquisar durante o seu trabalho. O critério para julgar quando parar de pesquisar os diferentes grupos relacionados a uma categoria é a saturação teórica. Saturação significa que nenhum dado adicional, que contribua para a compreensão da categoria e, consequentemente, para a teoria substantiva, está sendo encontrado. 3.2.1 Confiabilidade e validade nas pesquisas de Estudo de Caso
Estes dois conceitos são fundamentais para o desenvolvimento de uma pesquisa científica. A confiabilidade está relacionada a coerência do estudo, determinada através da constância dos seus resultados. Já a validade de uma pesquisa refere-se ao grau em que as questões da pesquisa – os achados, realmente expressam os propósitos da pesquisa (MARTINS, 2008). Em um Estudo de Caso, estes conceitos são recorrentemente ponto de discussão entre os estudiosos. Alguns autores que tratam de trabalhos realizados através de Estudos de Caso (GIL, 2009, MARTINS, 2008, FLICK, 2009), reafirmam a dificuldade de gerar um alto nível de confiabilidade nos trabalhos dessa natureza por termos na pesquisa social uma
instabilidade dos fenômenos e fatos observados dificultando assim a construção de instrumentos de aferição, pois as contínuas modificações do ambiente tornam bem mais difíceis a constância dos resultados. Raramente se tem condições para replicação, dificultando, na maioria das vezes, a obtenção de elevado grau de confiabilidade (MARTINS, 2008, p.91).
Contudo, para corrigir as distorções próprias da natureza desse tipo de pesquisa os autores propõem alguns cuidados e técnicas para aumentar o grau de confiança do estudo. Assim, Martins (2008) afirma que, como nestes estudos não se tem possibilidade de replicar o caso estudado, a confiabilidade será mostrada, fundamentalmente, pelas triangulações de dados, fruto da prática de diversos instrumentos de coleta de dados, pelo encadeamento de evidências e por um rigor em todos os procedimentos realizados ao longo de toda a pesquisa nas suas fases de planejamento, coleta de dados e evidências, interpretações, notas de campo, descobertas e conclusões.
Como já se disse, a confiabilidade de um Estudo de Caso poderá ser garantida pela utilização de várias fontes de evidências, sendo que a significância dos achados terá mais qualidade ainda se as técnicas forem distintas. A convergência de resultados advindos de fontes distintas oferece um excelente grau de confiabilidade ao estudo, muito além de pesquisa
orientadas por outras estratégias. O processo de triangulação garantirá que descobertas em um Estudo de Caso serão convincentes e acuradas, possibilitando um estilo corroborativo de pesquisa (MARTINS, 2009, p.80).
No que tange à validade da pesquisa, um dos conceitos mais buscado é o da validade externa. Esta expressa se as descobertas do estudo são generalizáveis além do estudo de caso imediato. De acordo com Yin (2010), os críticos, em geral, vêm afirmando que os casos únicos oferecem uma base pobre para a generalização. No entanto, para este autor, isso é um equívoco posto que estes
estão comparando a situação, implicitamente, com a pesquisa de levantamento, na qual uma amostra pretende ser generalizada para um universo maior. Essa analogia com amostragens e universos é incorreta quando se trata de estudos de caso. A pesquisa de levantamento conta com a generalização estatística, enquanto os estudos de caso contam com a generalização analítica. Na generalização analítica, o investigador luta para generalizar um conjunto determinado de resultados a alguma teoria mais ampla. (YIN, 2010, p.66).
A validade externa tratada por Gil (2009) a partir do conceito de transferabilidade, se apresenta como passível de acontecer mas não nos moldes das pesquisas quantitativas (por isso a mudança do termo de generalização para transferabilidade). Mas, como uma generalização analítica, seguindo o pensamento de Yin, Gil (2009, p.38) acrescenta,
o que o pesquisador procura nos estudos de caso é reunir um volume de dados referente a determinado fenômeno e, após compará-los e identificar suas regularidades, generalizar a uma teoria mais abrangente. Esta generalização, no entanto, não ocorre automaticamente. Decorre da replicação das descobertas em um segundo ou terceiro local nos quais se supõe que os resultados seriam idênticos.
Martins (2008), por sua vez, retoma essa discussão reforçando o conceito de generalização analítica. Segundo este autor:
Evidentemente não são possíveis inferências, generalizações, a partir dos resultados de um Estudo de Caso. Muitos críticos dessa estratégia de pesquisa consideram tal limitação suficiente para desqualifica-la. Trata-se de uma atitude equivocada, já que dos Estudos de Caso esperam-se generalizações analíticas. Buscam-se generalizações de um conjunto particular de resultados, ou seja, generalizações da teoria preliminar, proposições e eventuais teses apresentadas, discutidas e mostradas no estudo. A validade externa será evidenciada na medida em que os achados de um caso possam ajudar a explicação de outro caso semelhante. A generalização não é automática, tampouco de variáveis estatísticas. Para que inferências analíticas sejam feitas com maiores probabilidades de erro, serão necessárias replicações que mostrem resultados próximos aos do primeiro caso e que a teoria preliminar, proposições e teses também sejam corroboradas ( MARTINS, 2008, p.95- 96).
Considerando as questões acima colocadas, e buscando maximizar a confiabilidade e a validade externa deste estudo utilizamos quatro fontes principais para a coleta de dados. A primeira foi a fonte documental, onde buscamos construir uma série histórica sobre os indicadores selecionados, considerando os últimos anos para identificação dos resultados estritos do Programa no município. Esses dados foram buscados, através do DATASUS (Departamento de Informática do SUS), nos Sistemas de Informação da Atenção Básica (SIAB), e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A segunda e terceira fonte de dados referem-se à aplicação de questionários com os usuários (Ver Apêndice A) e a realização de entrevistas semi- estruturadas (ver Apêndice B) com os profissionais de saúde, buscando aferir principalmente os efeitos e impacto do Programa. Por fim, foi utilizado também um caderno de campo para fazer anotações referentes à impressões e registros importantes da visita às unidades, das conversas com outros funcionários das unidades de saúde e dos gestores do Programa durante o desenvolvimento do trabalho.
A pesquisa de campo foi realizada em dois momentos específicos. O primeiro teve por objetivo a construção e validação do instrumento de coleta de dados, a partir da seleção e constituição de conceitos centrais, ou seja, acessibilidade, integralidade, práticas de saúde e participação comunitária, e depois destes, a construção de indicadores quantitativos e qualitativos que nos permitissem aferir os resultados alcançados com o Programa nos municípios. O segundo momento dedicou-se ao trabalho exploratório, com o levantamento dos dados através dos sistemas de informações, das observações diretas no campo e das entrevistas e aplicação dos questionários com os agentes sociais participantes do Programa.
Antes de iniciarmos a coleta de dados e após ter sido identificados os municípios participantes, foi feita uma visita para solicitação de autorização para realização da pesquisa, com autorização concedida pelo Secretário de Saúde ou coordenadores do Programa nos municípios. Foi então entregue a estes uma cópia do projeto. Em seguida, o enviamos para o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
O período da coleta de dados foi de Julho de 2011 a Janeiro de 2012. Em todos os municípios a coleta junto aos usuários deu-se na própria residência, no período das 8h até 12h e das 14h às 17h. Para a seleção dos mesmos utilizamos como critério o
sorteio dos prontuários, de forma tal que todas as famílias beneficiárias tivessem a mesma chance de serem escolhidas. Em seguida, colocamos o endereço dos prontuários sorteados e fomos realizar as visitas nos domicílios. Aqueles em que não conseguimos encontrar ninguém na residência, foram excluídos da amostra. Nos municípios de pequeno porte, como Acari e Taipu, participaram do estudo 5 equipes de saúde em Acari e 5 em Taipu. Foram sorteados em cada município um total de 100 prontuários, 20 prontuários em cada equipe de PSF. Foram localizados em casa e participaram da pesquisa 73 usuários em Acari e 72 em Taipu. Nos municípios de médio porte sorteamos 120 prontuários em cada município, participaram 8 equipes do PSF. Sendo assim, foram sorteados um total de 15 usuários em cada equipe do PSF. Em Canguaretama, só conseguimos localizar em suas residências 100 usuários. Em Santa Cruz, foram localizadas 106 pessoas, no entanto, cinco questionários possuíam informações incompletas, tendo sido por este motivo descartados. Compuseram o total de participantes em Santa Cruz 101 usuários. Nos municípios de grande porte, por sua vez, foram sorteados 200 usuários em 15 equipes em Mossoró, com uma média de 13 a 14 usuários por equipe, e 25 equipes em Natal, sendo 8 usuários por equipe. Participaram em Mossoró um total de 185 usuários e em Natal 181.
Quanto aos profissionais de saúde, fizemos entrevistas com o intuito de conhecer melhor o processo de trabalho dos médicos e enfermeiros e seu ponto de vista sobre os resultados do Programa. Estas informações foram cruzadas com os dados dos usuários de modo que possibilitassem uma melhor compreensão das questões investigadas. Sendo assim, procuramos entrevistar todos os profissionais das equipes selecionadas para a pesquisa. Entretanto, tivemos dificuldades de localizar principalmente os médicos, uma vez que os horários são bastante flexíveis e diferentes de uma equipe para outra e isso dificultou encontrá-los na unidade. Sendo assim, realizamos até duas visitas nas unidades de saúde para entrevistar os profissionais mediante agendamento prévio por telefone, seja com o (a) secretário(a) de saúde, seja com os próprios profissionais, quando conseguíamos ter acesso aos seus telefones pessoais.
É preciso ainda registrar que foram levados ofícios de apresentação da pesquisa para todos os Secretários de Saúde e/ou coordenador do Programa, a fim de explicar a mesma e solicitar a autorização. Junto a estes solicitamos os telefones ou da unidade, ou dos profissionais. No município de Mossoró, por exemplo, só obtivemos os telefones
das unidades de saúde, e era difícil conseguir agendar um dia e horário com os funcionários por que alguns deles não sabiam nem quando o médico estaria atendendo. Esse foi o município que tivemos mais dificuldades nesse sentido.
No quarto capítulo apresentaremos o quantitativo de profissionais que participaram do estudo em cada município assim como o perfil destes.