Akut Miyokard ‹nfarktüsünde Metoprolol’ün Sinyal Ortalamal› Elektrokardiyogram ve QT Dispersiyonu Üzerine Etkisi

14

Amaç: Akut miyokard infarktüsünden sonra ani ölüm ve sürekli ventriküler taflikardi için yüksek riskli olgu-lar›n belirlenmesi infarktüs sonras› morbidite ve mortalitenin azalt›lmas›nda temel oluflturur. Bu nedenle sinyal ortalamal› EKG’de (SOEKG) geç potansiyel (GP) insidans›n› ve düzeltilmifl QT dispersiyonunu (QTc-D) azaltmaya yönelik her türlü sa¤alt›m giriflimi olgular›n prognozunu iyilefltirebilece¤i düflünülebilir. Bu çal›flmada, akut miyokard infarktüsünde metoprololün SOEKG ve QTc-D üzerine etkisi araflt›r›lm›flt›r. Yöntem: Akut miyokard infarktüsü tan›s› konan, trombolitik tedavi uygulanmam›fl 35 hasta (ortalama yafl 53±9) çal›flmaya al›nd›. Hastalar metoprolol verilmeyen (Grup I n=20) ve verilen (Grup II n=15) ol-mak üzere 2 gruba ayr›ld›. Metoprolol 15 mg dozda intravenöz olarak uyguland›, uygulamadan 6-8 sa-at sonra günde 100 mg olmak üzere oral sa¤›lt›ma devam edildi. GP s›kl›¤›n› saptamak amac›yla olgu-lar›n hastaneye baflvuruolgu-lar›nda ve 1. haftada SOEKG’leri (TQRS>114 ms, LAS40>38 ms, RMS<20 µV) ile ayn› günlerde QTc-D belirlemek amac›yla 12 kanal efl zamanl›, 50 mm/s h›z›nda istirahat elektrokardi-yogramlar› çekildi. ‹statistiksel de¤erlendirme için varyans analizi kullan›ld›.

Bulgular: Grup I’de GP insidans› hastaneye kabülde ve 1. haftada % 30 olarak bulundu. Grup II’de has-taneye kabülde GP insidans› % 6 bulundu ve 1.haftada GP saptanmad›. Her iki grupta TQRS, RMS-40, LAS40 ve QTc-D aras›nda istatistiksel yönden anlaml› bir fark saptanmad›.

Sonuç: Metoprolol GP insidans›n› azaltmaktad›r. QTc-D üzerine etkisi saptanmam›flt›r. (Ana Kar Der, 2002;2:14-17)

Anahtar Kelimeler: Geç potansiyel, düzeltilmifl QT dispersiyonu, akut miyokard infarktüsü

Girifl

Akut miyokard infarktüs sonras› en s›k rastlanan ölüm nedenleri, ventriküler taflikardi ve ventriküler fibrilasyondur. Geç potansiyelleri (GP) pozitif olan ve infarktüs tan›s› konan olgularda, spontan sürekli ventriküler taflikardi ve ani kardiyak ölüm riskinin yüksek oldu¤u bir çok çal›flmada gösterilmifltir (1).

Multivaryans analiz sonuçlar› sinyal ortalamal› elekt-rokardiyografi (SOEKG) sonuçlar›na göre yap›lan risk belirlemesinin daha geleneksel risk belirleyicileri olan ejeksiyon fraksiyonu ve ventriküler erken vurular›n var-l›¤›ndan ba¤›ms›z oldu¤unu ortaya koymufltur (2).

Son y›llarda yap›lan çal›flmalarda gösterilmifltir ki; infarktüs geçiren ve GP pozitif olan olgular›n % 14-29’unda ilk 1 y›lda sürekli ventriküler taflikardi geliflir-ken, GP negatif olan olgularda bu oran % 0.8-4.5’tir (3). Bu nedenle infarktüs geçiren olgularda riskin be-lirlenmesinde SOEKG duyarl› ve invazif olmayan bir yöntemdir. Ancak, kay›t için en uygun zaman konu-sunda görüfl birli¤i yoktur (4).

Son dönemdeki deneysel ve klinik çal›flmalarda ventriküler miyokard›n ciddi aritmilere olan duyarl›l›-¤› ile artm›fl QT dispersiyonu (QTc-D) aras›nda güçlü ba¤lant› gösterilmifltir (5,6). Beta blokerler antianji-nal, antiaritmik ve antihipertansif etkinlikleri nedeniy-le akut miyokard infartüsünde s›k kullan›lan farmako-lojik ajanlard›r. Beta-blokerlerin ani kardiyak ölümleri azaltt›¤› birçok çal›flmada gösterilmifltir (7-9). Bu

ne-Yaz›flma Adresi: Dr. Tarkan Tekten

Adnan Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Ayd›n.E-mail: antekten@superonline.com

Akut Miyokard ‹nfarktüsünde Metoprolol’ün

Sinyal Ortalamal› Elektrokardiyogram ve

QT Dispersiyonu Üzerine Etkisi

Dr.Azem Ak›ll›**,Dr.Cüneyt Türko¤lu*

denle, GP’lerin insidans›n› ve QTc’yi azaltan herhangi bir sa¤alt›m›n bu hastalardaki mortaliteyi azaltabile-ce¤i beklenebilir.

Bu çal›flman›n amac›, akut miyokard infarktüsün-de metoprolol’ün SOEKG ve QTc-D üzerine etkisini araflt›rmakt›r.

Yöntemler

Çal›flmaya klinik (30 dakikay› aflan tipik gö¤üs a¤-r›s›), elektrokardiyografik (ekstremite derivasyonlar›n-da ≥1mV , gö¤üs derivasyonlar›nda ≥2mV aflan ST yüksekli¤i), ve kreatin kinaz de¤ifliklikleri ile akut mi-yokard infarktüsü (AM‹) tan›s› konan trombolitik te-davi verilemeyen ve anjiyoplasti uygulanmayan 35 ol-gu al›nd›. Olol-gular›n yafl ortalamas› 53±9 idi.

Çal›flma d›fl› b›rak›lma kriterleri:

1. Kardiyojenik flok, atriyal fibrilasyon veya pace-maker ritmi olan olgular,

2. Antiaritmik sa¤›lt›m alan olgular

3. SOEKG’de gürültü seviyesi ≥0.5 mV olan olgular 4. Ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu % 40 alt›nda olan olgular

Olgular metoprolol verilmeyen (Grup I) ve verilen (Grup II) olmak üzere 2 gruba ayr›ld›. Grup I’de 20 gu, Grup II’de 15 olgu bulunmaktayd›. Grup I’deki ol-gulardan 14’üne metoprolol kontrendikasyonu nede-niyle, 6’s›na hemodinamik olarak uygun olmad›¤›n-dan metoprolol verilmedi. Çal›flmaya kabul edilen ol-gular koroner bak›m ünitesinde izlemleri s›ras›nda nit-rat, antiagregan, heparin ve sedatif ilaçlar gibi AM‹ sa¤›lt›m›nda kullan›lan ilaçlar›n› almaya devam ettiler. Beta-bloker uygulamas›: ‹lk SOEKG ve standart EKG kayd› al›nd›ktan sonra e¤er kontrendikasyon yok-sa metoprolol 5 mg 10 dakikada gidecek flekilde intra-venöz olarak verildi. Toplam doz, kan bas›nc› 100 mmHg, nab›z 60/dk üzerinde ise 15 mg'a tamamlan-d›. Alt›-sekiz saat sonra 50 mg/gün oral doz bafllantamamlan-d›. Metoprolol’ü tolere eden ve yan etki gözlenmeyen ol-gularda doz 100 mg'a art›r›ld›.

SOEKG kay›tlar›: Koroner bak›m ünitesine yat›fl-lar›nda ve 1 hafta sonras›nda olgular›n SOEKG kay›t-lar› al›nd›. Beta-bloker alan grupta ilk SOEKG kay›tla-r› sa¤alt›m uygulanmadan önce al›nd›. SOEKG kay›t-lar›nda 1200 EPX (Arrhythmia Research Technology-ART, Austin-Texas) cihaz› kullan›ld›. Bu sistem 40-250 Hz aras›nda 2 yönlü bandpass filtre sistemi ile bipolar ortogonal derivasyonu (X,Y,Z) kombine edilerek vek-tör magnitüdü oluflturuyordu. Gürültü seviyesi 0.5 mikrovolt’un alt›nda tutuldu. GP kriterlerinden en az

birinin pozitif olmas› halinde GP varl›¤›ndan söz edil-di (10).

1. TQRS >114 msn (Filtre edilen total QRS süresi) 2. LAS40 >38 msn (< 40 mikrovolt düflük amplü-tüdlü sinyalin süresi)

3. RMS40<20 mikrovolt (Son 40 milisaniyedeki voltaj karekök ortalamas›)

QT dispersiyonunun belirlenmesi: QT dispersi-yonu için EKG’ler olgular›n baflvuru günü, 1. hafta so-nunda parazitsiz, 50 mm/sn h›z›nda, 12 kanal efl za-manl›, en az 3 QRS kompleksi içerecek flekilde, müm-kün oldu¤unca düzgün olarak çekildiler. Beta-bloker grubunda ilk EKG’ler ilaçlar uygulanmadan önce al›n-d›. Bu kay›tlar A4 ka¤›d› üzerine yerlefltirildi ve bir ta-ray›c› arac›l›¤› ile disketlere kaydedildi. Disketlerde de-polanan veriler, IBM uyumlu bir bilgisayar üzerinde, Microsoft Windows 3.1 program› alt›nda çal›flan bir fotograf program›na (Aldus, Photostyler) tafl›nd›. Bu program alt›nda tüm ölçümler "milimetre" olarak ya-p›ld›ktan sonra "milisaniye" flekline dönüfltürüldü.

QT intervali olarak, QRS kompleksinin bafllang›-c›ndan T dalgas›n›n izoelektrik hatta döndü¤ü nokta-ya kadar olan mesafe al›nd›. U dalgas›n›n varl›¤› du-rumunda, T dalgas› ile U dalgas›n›n aras›nda kalan e¤rinin en alt ucu ile QRS kompleksinin bafllang›c› aras› mesafe belirlendi. T dalgas›n›n son k›sm› iyi se-çilemeyen derivasyonlar de¤erlendirmeye al›nmad›. Yine hesaplanabilir QT intervali 8 derivasyondan az olan olgular de¤erlendirmeden ç›kar›ld›. 12 derivas-yonda, en uzun ve en k›sa QT interval aras›ndaki de-¤er QT dispersiyonu (QT-D) olarak adland›r›ld›. QT dispersiyon verileri içinde bulunduklar› R-R intervalle-rine göre Bazette formülüne göre düzeltilerek düzel-tilmifl QT dispersiyonu (QTc-D) hesapland›. SOEKG ve QTc-D analizleri hastalar›n klinik özelliklerinden habe-ri olmayan iki araflt›rmac› taraf›ndan yap›ld›. Tablo 1'de iki gruba ait olgular›n özellikleri görülmektedir.

Veri analizleri: ‹laç verilmeyen grup ve beta-blo-ker grubu olgular›n hastaneye yat›fl ve 1.hafta TQRS, LAS40, RMS40 ve QTc-D verileri yönünden varyans analizi yöntemi ile karfl›laflt›r›ld›. Anlaml› de¤er p<0.05 olarak kabul edildi. ‹statistiksel analizler Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Bilgisayar Bölümünde yap›l-d›.

Bulgular

‹laç almayan grupta GP insidans› olgular›n hasta-neye kabüllerinde ve 1 hafta sonraki çekimlerde % 30 (6 olgu) olarak bulundu. Grup II’de ise GP

insidan-15

Tekten ve ark. AMI’da Metropol’ün SOEKG QT Dispersiyonu Üzerine Etkisi Ana Kar Der

s› olgular›n hastaneye kabullerinde %6 (1 olgu) idi ve 1 hafta sonraki çekimlerde hiç GP saptanmad›. Her iki grup aras›nda olgular›n hastaneye kabülünde ve 1. haftada TQRS, LAS40, RMS-40 ve QTcD aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml›l›k yoktu (Tablo 2,3).

Tart›flma

Sinyal Ortalamal› EKG ve QTc-D miyokard infark-tüsünden sonra sürekli ventriküler taflikardi ve ani ölüm için yüksek riskli olgular›n belirlenmesinde kulla-n›lan invazif olmayan yöntemlerdir (1,5). QRS komp-leksinin terminal k›sm›nda bulunan düflük voltajl›, yüksek frekansl› sinyaller miyokard içi iletim h›z›n›n yavafllad›¤› sahalar› gösterirler ki bu sahalar re-ent-rant aritmiler için birer kaynak oluflturur (11).

Geç potansiyellerin klinik de¤erinin bilinmesine ra¤men (2), antiaritmik ilaçlar›n SOEKG üzerine et-kinli¤ini gösteren çok az yay›n mevcuttur (12). Anti-aritmik ilaçlar›n SOEKG ve QTc-D üzerine etkinli¤ini belirlemek ilaçlar›n etki mekanizmalar›n›n anlafl›lma-s›nda ve antiaritmik tedaviye karar vermekte oldukça yararl› olabilir.

Bir çok çal›flmada beta-blokerlerin rekürrent AM‹ ve ani ölümü önledi¤i gösterilmifltir (7-9). Beta-bloker-lerin bu yararl› etkiBeta-bloker-lerinin mekanizmas› tam olarak an-lafl›lamam›flt›r. Beta blokerlerin mortalitede yapm›fl

ol-du¤u bu azalman›n mekanizmas›n›n en az›ndan birisi-nin artm›fl elektriksel stabilite ve GP'lerin insidans›nda azalma oldu¤u düflünülmektedir. ‹laç verilmeyen 1.grupta QTc-D de¤erleri normal de¤erlere göre daha uzun bulunmufltur. Bu sonuçlar Van De Loo ve arka-dafllar›n›n yapt›¤› çal›flma ile uyumludur (13).

Farrell ve arkadafllar› taraf›ndan hastanede beta bloker tedavisi alan AM‹'lü olgularda GP insidans› dü-flük bulunmufltur (14). Santarelli ve arkadafllar› tara-f›ndan yap›lan ve çok merkezli bir çal›flma olan LAPIS (Late Potential Italian Study) çal›flmas›nda trombolitik tedavi ile birlikte atenolol ve metoprolol'ün SOEKG üzerine etkileri araflt›r›lm›fl ve 1.haftada GP insidans› beta bloker alan grupta % 15 iken, almayan grupta % 25 bulunmufltur (15). Bizim çal›flmam›zda GP insi-dans› hastaneye kabulde metoprolol verilmeyen grupta metoprolol verilen gruba göre daha fazla sap-tanm›flt›r. Bunun muhtemel nedeni metoprololün bir k›s›m hastaya hemodinamik uygunsuzluk nedeni ile verilememesi ve bu hastalar›n daha yayg›n miyokard hasar› tafl›malar› olabilir. Bununla birlikte; her iki gruptaki olgular›n ejeksiyon fraksiyonlar› aras›nda fark olmamas› nedeniyle, metoprolol verilen grupta GP insidans›nda 1. haftada saptanan azalman›n me-toprolole ba¤l› oldu¤unu göstermektedir. Antiaritmik tedavi almayan gruptaki GP insidans› LAPIS çal›flmas› ile uyumlu bulunmufltur.

Çal›flmam›zda tek de¤iflken kriter olarak kabul edilmifltir. Tek de¤iflkenin kriter olarak kabul edilme-sinin sensitiviteyi azaltt›¤› bilinmektedir. Bu durum bi-zim sonuçlar›m›z› etkilememektedir.

Elde edilen verilere göre GP parametreleri olan TQRS, LAS40, RMS40 aç›s›ndan beta bloker alan ve almayan gruplar karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlaml› bir fark saptanmam›flt›r. Bu bulgular LAPIS çal›flmas› ile uyumludur. Beta-bloker alan olgularda gözlenen azalma GP insidans›, infarktüs yayg›nl›¤›n› azaltmas›-na veya infarktüs sahas›ndaki dissinerjiyi düzeltmesi-ne veya her ikisinin kombinasyonuna ba¤l› olabilece-¤i düflünülmüfltür. Grup I Grup II P ‹laçs›z Beta-bloker Olgu Say›s› 20 15 -Yafl, y›l 56 ± 11 51 ± 6 AD Cins ( E/K ) 18/2 14/1 AD Ejeksiyon Fraksiyonu, % 46 ± 6 49 ± 6 AD ‹nfarktüs Yeri Anterior 11 8 AD ‹nferior 9 7 AD

Tablo 1: Hasta özellikleri

Grup I Grup II p de¤eri

GP 6 (%30) 1 (%6) p<0.05 TQRS (ms) 97 ± 9 95 ± 8 AD LAS40 (ms) 28 ± 9 29 ± 8 AD RMS-40 (mV) 50 ± 33 50 ± 28 AD QTcD (ms) 62 ± 3 64 ± 3 AD

Tablo 2: Grup I (ilaçs›z) ve II’deki (beta-bloker) olgu-lar›n hastaneye kabüllerindeki SOEKG ve QTcD veri-lerinin istatistiksel karfl›laflt›r›lmas›

Grup I Grup II p de¤eri

GP 6 (%30) -

-TQRS (ms) 99 ± 11 97 ± 5 AD LAS40 (ms) 32 ± 11 28 ± 5 AD RMS-40 (mV) 44 ± 43 51 ± 19 AD QTcD (ms) 66 ± 2 58 ± 2 AD

Tablo 3: Grup I (ilaçs›z) ve II’deki (beta-bloker) olgu-lar›n 1. haftadaki SOEKG ve QTcD verilerinin istatis-tiksel karfl›laflt›r›lmas›.

16

Tekten ve ark.

Beta-bloker alan grupta QTc-D 1. gün 0.064±0.026 sn, 2.gün 0.058±0.023 sn ve 1.haftada 0.058±0.023 sn bulunmufltur. QTc-D de¤erleri ilk günden sonra azalmas›na ra¤men istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r. Bu de¤erler beta bloker alma-yan grup ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda fark saptanmam›flt›r. Sonuç olarak; akut miyokard infarktüsünde trom-bolitik tedavi verilemeyen olgularda metoprolol teda-visinin SOEKG’de GP insidans›n› azaltt›¤›, QTc-D’yi et-kilemedi¤i saptand›.

Çal›flman›n K›s›tl›l›klar›

Çal›flma öncesinde elektrofizyolojik de¤erlendir-me yap›lmam›flt›r. Bu nedenle GP oluflumunun alt›n-daki elektrofizyolojik mekanizmalar de¤erlendirileme-mifltir. Beta-blokerin tedavi edici kan düzeylerine ba-k›lmam›flt›r. Beta-blokerin etkin dozuna klinik olarak karar verilmifltir. Olgular uzun dönemde mortalite ve morbidite aç›s›ndan izlenmemifltir.

Kaynaklar

1. El - Sherif N, Ursell SN, Bekheit S, et al. Prognos-tic significance of the signal averaged ECG fin-dings depends of time of recording in the postin-farction period. Am Heart J 1989; 118: 256 - 65. 2. Kanowsky MS, Falcone RA, Dresden CA, Josep-son ME, SimJosep-son ME. Identification of patients with ventricular tachycardia after myocardial in-farction: Signal averaged electrocardiogram, Holter monitoring, and cardiac catheterization. Circulation 1984; 70: 264 -70.

3. Breithardt G, Borggrefe M. Recent advances in the identification of patients at risk of ventricular tachyarrhymias: Role of ventricular late potenti-als. Circulation 1987; 75: 1091 - 6.

4. Eldar M, Leor J, Rotstein Z, Hod H, Truman S, Ab-boud S. Signal averaging identifies increased mortality risk at early postinfarction period. Cir-culation 1988; 78 (suppl II): II - 51.

5. Merx W, Yoon MS, Han J. The role of local dis-parity in conduction and recovery time on ventri-cular vulnaribility to fibrilation. Am Heart J 1977; 94: 603 - 10.

6. Day CP, McComb JM, Campbel RWF. An indica-tion of arrhythmia risk in patients with long QT intervals. Br Heart J 1990; 63: 342 -4.

7. The Norwegian Multicenter study group: Timolol - induced reduction in mortality and reinfarction in patients surviving acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1981; 304: 801-7.

8. Beta - bloker heart attack trial research group : A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction 1. Mortality results JAMA. 1982; 247: 1707-14.

9. Hjalmarson A, Elmfeldt D, Herlitz J, et al. Effect on mortality of metoprolol in acute myocardial infarction. A double blind randomized trial. Lan-cet. 1981; 8251:823-7.

10. Gomes JA, Winters SL, Stewart D, Targonski A, Barreca P. Optimal bandpass filters for time do-main analysis of the signal-averaged electrocardi-ogram. Am J Cardiol 1987;60:1290-8.

11. Spear JF, Richards DA, Blake GJ, Simson MB, Mo-ore EN. The effects of premature stimulation of the his bundle on epicardial activation and body surface late potentials in dogs susceptible to sus-tained ventricular tachyarrhythmias. Circulation 1985; 72: 214 - 24.

12. Lombardi F, Finocchiaro ML, Dalla Vecchia L, et al. Effects of mexiletin, propafenon and flecaini-de on signal - averaged electrocardiogram. Eur Heart J 1992; 13: 517-25.

13. Van de Loo A, Arendts W, Hohnloser SH. Vari-ability of QT dispersion measurements in the sur-face electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction and in normal subjects. Am J Cardiol 1994; 74:1113-8.

14. Farrell TG, Bashir Y, Cripps T, et al. Risk stratifica-tion for arrhythmic events in postinfarcstratifica-tion pati-ents based on heart rate variability, ambulatory electrocardioghraphic variables and the signal -averaged electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 687-97.

15. Santarelli P, Lanza GA, Biscione F, et al. Effects of thrombolysis and atenolol or metoprolol on the signal averaged electrocardiogram after acu-te myocardial infarction. Am J Cardiol 1993; 72: 521-31.

17

Tekten ve ark. AMI’da Metropol’ün SOEKG QT Dispersiyonu Üzerine Etkisi Ana Kar Der