Sinyal ortalamal› elektrokardiyografinin akut miyokard infarktüsü sonras› infarkt iliﬂkili arter oklüzyonunu belirlemedeki de¤eri

(1)

Sinyal ortalamal› elektrokardiyografinin akut miyokard infarktüsü sonras› infarkt iliflkili arter oklüzyonunu belirlemedeki de¤eri

Sema AKINCI (*), Yüksel MARAfi (**), Bülent AKINCI (***), Mernufl KAD‹FEC‹ (*) G. ‹nanç GÜLTEK‹N (*)

ÖZET

Akut koroner sendromlar›n en ciddi formu olan akut miyokard infarktüsü (AMI) günümüzde en önemli ölüm nedenlerin- dendir. ‹nfarktüsten sorumlu arterin aç›k olmas› veya geç de olsa aç›lmas›, miyokard›n elektrofizyolojik özellikleri üzerine etki yaparak, ventriküler aritmi riskini, böylece de mortaliteyi azaltabilir. Çal›flmam›zda sinyal ortalamal› EKG’nin (SO- EKG) infarkt iliflkili arter oklüzyonunu belirlemedeki de¤eri- ni, MI tipinin arter oklüzyonuna ve SOEKG parametrelerine etkilerini saptamay› amaçlad›k.

‹lk kez MI geçiren 122 hasta çal›flmaya al›nd›. ‹nfarktüsün 9±3’üncü günü SOEKG kay›tlar› al›nd›, 10±3’üncü gününde de sa¤-sol koroner anjiografi ile ventrikülografileri yap›ld›.

Akut MI gelifliminin 6-12’inci günlerinde genel hasta popü- lasyonunda geç potansiyeller ve SOEKG parametrelerinin her biri ile arter oklüzyonu aras›nda istatistiksel anlaml› iliflki saptand› (p>0.05).

Akut MI sonras› risk s›n›fland›rmas›nda, ventriküler geç potansiyellerin, arter oklüzyonu varl›¤›n›n de¤erlendirilmesinde tek bafl›na duyarl› bir noninvaziv yöntem oldu¤u sonucu ç›ka- r›labilir.

Anahtar kelimeler: Akut miyokard infarktüsü, sinyal ortalamal› EKG, ventriküler geç potansiyeller

SUMMARY

Value of the signal averaged electrocardiography in determining the occlusion of infarct related artery after

acute myocardial infarction

Acute myocardial infarction (MI) is one of the acute coronary syndromes, and an important cause of death. Patency of the infarct related artery, or restoration of its patency, may influ- ence the electrophysiologic features of the myocardium, dec- rease the risk of ventr›cular arrythmia and therefore mortality. The value of the signal averaged electrocardiography (SAECG) in determining the occlusion of the infarct related artery and SAECG parametres are evaluated.

One hundred and twenty two patients with diagnosis of first MI included in study. SAECGs of the patients on 9 th (±3) day of the MI are recorded and left and right coronary arteriog- raphy and left ventriculography performed on 10 th (±3) day.

There were significant relation between infarct related artery occlusion and all of the SAECG parameters and late potentials in all patients on 6-12 th day of MI.

Our results suggests that ventricular late potentials on SA- ECG are sensitive noninvazive test in determining presence of artery occlusion for risk stratification of the patients with MI.

Key words: Acute myocardial infarction, signal averaged electrocardiography, ventricular late potentials

SSK Ankara E¤itim Hastanesi 1. Dahiliye Klini¤i, Dr.*; SSK Ankara Meslek Hastal›klar› Hastanesi, Dr.**; SSK Ankara E¤itim Hastanesi Acil Dahiliye Klini¤i, Dr.***

Koroner kalp hastal›¤›, halen dünyan›n birçok ülkesinde giderek artan s›kl›kta en önemli ölüm nedeni olmaya devam etmektedir ⁽¹⁾. Akut MI sonras› ilk birkaç hafta aritmi riskinin en yüksek oldu¤u dönem olup, bu risk giderek azalmakla birlikte ilk bir y›l içerisinde nisbeten yüksek kalmakta, ventriküler fibrilasyon, ventriküler taflikardi ve ani kardiyak ölümle sonuçlanabilmektedir ⁽²⁾. Akut MI sonras› habis ventriküler aritmi geliflebilme

olas›l›¤›n›n önceden belirlenmesi; hastalar›n tedavileri, yaflam kalitelerinin art›r›lmas› ve izlenmeleri aç›s›ndan önemlidir. Bu nedenle, ani kardiyak ölüme kadar vara- bilen risk derecesi, akut MI’y› takiben en k›sa sürede belirlenmelidir. Elektrokardiyografide QRS kompleksinin son bölümünde gözlenen ve ST segmentine de uza- nabilen yüksek frekansl› düflük amplitüdlü elektriksel aktiviteler SOEKG ile saptanabilmekte ve bunlara ‘geç

KL‹N‹K ARAfiTIRMA ‹ç Hastal›klar›

Göztepe T›p Dergisi 19: 129-131, 2004

129 ISSN 1300-526X

(2)

potansiyel’ ad› verilmektedir.

Akut MI nedeni olan infarkt iliflkili arter oklüzyonu sonras› meydana gelen birçok biyokimyasal ve elektrofizyolojik de¤ifliklikler ile aritmik olaylar ortaya ç›k- maktad›r. Bu, aritmik olaylar›n geliflti¤i hastalar›n bir k›sm›nda QRS kompleksinin son bölümünde geç potansiyeller gözlenmektedir. Bu nedenle, infarkt iliflkili arter oklüzyonu ile geç potansiyeller aras›nda dolayl› bir iliflkinin bulundu¤u düflünülmektedir.

Bu çal›flmada, akut MI’l› hastalarda infarkt iliflkili arter oklüzyonu ile geç potansiyeller ve SOEKG parametreleri aras›ndaki iliflki ve bu iliflkide trombolitik tedavinin etkisinin prospektif olarak araflt›r›lmas› amaçland›.

MATERYAL ve METOD

Çal›flmaya, akut MI nedeni ile izlenen 98’i erkek (% 80), 24’ü kad›n (% 20) olan toplam 122 hasta al›nd›. Hasta seçiminde;

dal blo¤u, atrial fibrilasyon ve flutter, ventriküler pace ritm, kalp yetersizli¤i, balon anjioplasti ve koroner arter bypass greft vb. olaylar›n bulunmamas›na dikkat edildi. SOEKG so- nuçlar›na etkisi olan; beta bloker, kalsiyum antagonisti, digital ve antiaritmik ilaçlarla tedavi edilenler çal›flmaya dahil edil- medi. Hastalardan 53’ü trombolitik tedavi (tpa [100 mg/sa IV]), 69’u trombolitik tedaviye uygun flartlar› tafl›mamalar›

nedeni ile konvansiyonel tedavi (nitrogliserin [40 mg/gün], heparin [1000 IU/sa/3 gün]) ald›.

Geç potansiyel verilerinin elde edilebilmesi için, akut MI’n›n 9±3’cü gününde SOEKG kay›tlar› al›nd›. Sinyal ortalamal›

EKG kay›tlar›n› almak için Marquette Electronics Mac Vu cihaz› ile her hasta için bir seferde yaklafl›k 250 QRS kompleksinin kayd› yap›ld›. Kay›t sonunda QRSd, LAS40 ve RMS40 de¤erleri cihaz taraf›ndan otomatik olarak ölçüldü. Hasta gru- bunda geç potansiyel kriterlerinin en az ikisinin gerçekleflmesi durumunda geç potansiyel pozitif kabul edildi. Geç potansiyel parametreleri:

1. Filtre edilmifl total QRS süresi (QRSd) ≥114 ms

2. Düflük amplitüdlü QRS kompleksinin süresi (LAS 40) ≥38 ms

3. QRS’nin son 40 ms’deki voltaj›n karesel ortalamas› (RMS 40) ≤20 mikrovolt.

Hastalar›n hospitalizasyon süresi içinde, infarkt ba¤lant›l› arter aç›kl›¤› derecesinin saptanmas› amac›yla akut MI’n›n 10±3’cü günlerinde perkütan femoral yolla sheath-introducer sistemi yerlefltirilerek ventrikülografi ve sa¤-sol koroner anji- yografi yap›ld›. ‹nfarkt iliflkili arterin kapal› kabul edilmesi için tam (% 100) t›kal› olmas› dikkate al›nd›, darl›¤› tam ol- mayan arterler ise aç›k olarak de¤erlendiridi. Hasta grubun- dan elde edilen veriler kullan›larak; infarkt iliflkili arter oklüz- yonu ile geç potansiyeller ve SOEKG parametreleri aras›nda iliflki olup olmad›¤› araflt›r›ld›.

‹statistiksel hesaplamalarda, ortalama±standart sapma fleklin- de ifade edilen sürekli de¤iflkenler aras›ndaki iliflkinin de¤er-

lendirilmesinde student t testi, adet olarak ifade edilen kesikli de¤iflkenlerin de¤erlendirilmesinde ise ki-kare ve Fisher testi kullan›ld› ve p de¤erinin <0.05 olmas› durumunda fark istatistiksel aç›dan anlaml› kabul edildi.

SONUÇLAR

Çal›flmaya al›nan hastalar›n klinik verileri Tablo 1’de sunulmufltur. Hastalar›n; 49’u aile öyküsü, 92’si sigara, 24’ü diabetes mellitus, 31’i hipertansiyon, 54’ü hiperlipidemi risk faktörlerini tafl›yordu. Koroner arteri aç›k olan 72 hastan›n 12’sinde, arteri kapal› olan 50 hastan›n 19’unda hipertansiyon bulundu¤undan arter oklüzyonu ile aralar›nda anlaml› bir iliflki (p<0.05) belirlendi; di-

¤er risk faktörleri için benzer bir iliflki bulunamad›. Ay- n› flekilde, infarktüs lokalizasyonu ve infarkt ba¤lant›l›

arter say›s› ile arter oklüzyonu aras›nda da bir iliflki bulunamad›.

Arteri aç›k saptanan hastalar›n 14’ünde, kapal› olan hastalar›n ise 32’sinde geç potansiyel gözlenmesi nede- niyle infarkt iliflkili arter ile geç potansiyellerin birbiriy- le iliflkili oldu¤u de¤erlendirildi (p<0.05).

Hasta say›s›

YaflCinsiyet Erkek Kad›n Risk faktörleri

Aile öyküsü Sigara Diyabet Hipertansiyon Hiperlipidemi

Tablo 1. Genel hasta karakteristikleri.

Toplam 122 54.4 9824

49 9224 3154

Aç›k arter 72 53.9

5814

32 5514 1231

Kapal› arter 50 55.2

4010

17 3710 1923

p de¤eri

0.479 0.973

0.247 0.763 0.939 0.008 0.747

SOEKG de¤eri Geç potansiyel QRSd (ms) RMS 40 (µv) LAS 40 (ms) MI lokalizasyon

‹nfarkt ilflk arter LAD RCACX

Tablo 2. Arter oklüzyonu kriterine göre hasta karakteristikleri.

Toplam

116.146 38.332

52 564 82

64 3820

Aç›k arter

108.714 38.732.3

31 274 82

43 1910

Kapal› arter

126.932 22.347.1

21 290 00

21 1910

p de¤eri

0.000001 0.000002 0.000048 0.000195

0.083

0.156 Göztepe T›p Dergisi 19: 129-131, 2004

130

(3)

akut MI sonras› risk s›n›fland›r›lmas›nda, SOEKG ile saptanan geç potansiyellerin, arter oklüzyonunun varl›-

¤›n›n de¤erlendirilmesinde tek bafl›na duyarl› bir kriter oldu¤u düflünülmektedir. Bu belirleyicili¤in, akut MI tipinin inferior olmas› ve infarkt iliflkili arterin sa¤ koroner veya sirkumfleks arter olmas› durumunda daha da artt›¤› söylenebilir.

KAYNAKLAR

1. Migrano RQ, Young JB, Ellis SG, White HD, Lundergan CF, et al: End-systolic volume index at 90 to 180 minutes into reperfusion therphy for acute myocardial infarction is a strong predictor of early and late mortality. Circulation 96:116-21, 1997.

2. Bigger JT, Steinberg JS: Risk stratification for arrhythmic death after myocardial infarction. Cardiac Pacing and Electrophysiology.

New York: Grune and Stratton, 303-22, 1991.

3. Fontaine JM: Evaluation of patients with complex ventricular arrhythmias: Current noninvasive and invasive methods. Am Heart J 123:1123-9, 1992.

4. Farrel TG, Bashir Y, Cripps T, Malik M: Risk stratification for arrhythmic events in postinfarction patients based on heart rate vari- ability, ambulatory electrocardiographic variables and the signal-averaged electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 18:687-97, 1991.

5. Berbari EJ, Scherlag BJ, Hope R, Lazzara L: Recording from the surface of arrhythmogenic ventricular activity during the S-T seg- ment. Am J Cardiol 41:697-702, 1978.

6. Breithardt G, Schwarzmaier J, Borgrefe M, Haerten K: Prog- nostic significiance of late ventricular potentials after acute myocardial infarction. Eur Heart J 4:487-95, 1983.

7. Shen WK, Hammill SC: Survivors of acute myocardial infarction:

Who is at risk for sudden cardiac death? Mayo Clin Proc 66:950-62, 1991.

8. Nogami A, Iesaka Y, Akiyama J: Combined use of time and fre- quency domain variables in signal averaged ECG as a predictor of in- ducible sustained monomorphic ventricular tachycardia in myocardial infarction. Circulation 86:780-9, 1992.

9. Breithardt G, Fleiss JL, El-Sherif N, Flowers NC: Standards for analysis of ventricular late potentials using high-resolution or signal averaged electrocardiography. Circulation 83:1481-8, 1991.

10. Gang ES, Lew AS, Hong M, Wang FZ: Decreased incidence of ventricular late potentials after successful thrombolytic theraphy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 321:712-6, 1989.

11. Turitto G, Risa AL, Zanchi E: The signal averaged electocar- diogram and ventricular arrhythmias after thrombolysis for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 15:1270-6, 1990.

12. Rogosta M, Sabia PJ, Kaul S, DiMarco JP: Effects of late (1 to 30 days) reperfusion after acute myocardial infarction on the signal- averaged electrocardiogram. Am J Cardiol 71:19-23, 1993.

13. Vatterot PJ, Hammill SC, Bailey KR, Wiltgen CM: Late potentials on signal averaged electrocardiogram and patency of the infarct-related artery in survivors of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 17:330-7, 1991.

14. Zimmermann M, Adamec R, Ciaroni S: Reduction in the fre- quency of ventricular late potentials after acute myocardial infarction by early thrombolytic theraphy. Am J Cardiol 67:697-703, 1991.

15. El-Sherif N, Ursell SN, Bekheit S, Fontaine JM, Turitto G:

Prognostic significiance of the signal-averaged ECG depends on the time of recording in the post-infarction period. Am Heart J 118:256- 64, 1989.

Genel hasta popülasyonunda, arter oklüzyonu ile geç potansiyeller aras›ndaki iliflki araflt›r›ld›¤›nda, sadece MI tipi inferior olan hastalarda geç potansiyellerin var- l›¤›nda istatistiksel aç›dan anlaml› bir farkl›l›k gözlendi.

Ayr›ca, infarkt iliflkili arterin sa¤ koroner arter (RCA) veya sirkumfleks (CX) olmas› durumunda, arter aç›kl›¤›

ile geç potansiyel iliflkisinin daha kuvvetli oldu¤u da belirlendi.

TARTIfiMA

Akut MI sonras› ani ölüm nedeni, genellikle reentry mekanizmalar›n›n rol oynad›¤› ventriküler taflikardi veya primer ventriküler fibrilasyondur ^(7,8). Elektrokardi- yografide QRS kompleksinin son bölümünde yer alan geç potansiyeller SOEKG ile tesbit edilmektedir. Bu düflük amplitüdlü, yüksek frekansl› sinyaller akut veya kronik iskemiyi takiben kalp dokusunda meydana gelen hasar sonucunda iletimin yavafllamas› ve bozulmas› ile iliflkili olarak ortaya ç›kar ⁽⁹⁾. Geç potansiyel prevalan- s›n›n infarkt iliflkili arterin oklüzyonu ile ba¤lant›l› oldu¤u, iskemiyi ortadan kald›ran trombolitik tedavinin, kalbin elektriksel özelliklerini etkileyerek infarktüs sonras› erken dönemde geç potansiyel prevalans›n› azaltt›¤›

bilinmektedir ^(10,11). ‹nfarktüsten sorumlu olan arterin aç›k olmas› veya geç de olsa aç›lmas›, miyokard›n elektrofizyolojik özellikleri üzerine iyilefltirici bir etki yaparak, ventriküler aritmi riskini azaltabilir ⁽¹²⁾. Literatürdeki çal›flmalarda, arter oklüzyonu ile SOEKG parametrelerinin herbiri aras›nda anlaml› iliflkinin oldu-

¤u, sadece infarktüsün inferior lokalizasyonlu olmas›

durumunda arter oklüzyonu ile geç potansiyel varl›¤›- n›n iliflkili oldu¤u ve infarkt iliflkili arterin sa¤ koroner arter veya sirkumfleks olmas› durumunda bu iliflkinin daha kuvvetli oldu¤u belirtilmektedir ^(13-15). Bizim ça- l›flmam›zda da, daha önceki çal›flmalara benzer flekilde, akut MI oluflumunun 6-12’ci gününde geç potansiyeller ve SOEKG parametrelerinin her biri ile arter oklüzyonu aras›nda anlaml› iliflkiler belirlendi. Bununla birlikte, arter oklüzyonunun geç potansiyellerle iliflkisi, sadece infarktüs lokalizasyonunun inferior olmas› ve infarkt iliflkili arterin RCA veya CX olmas› durumunda gözlen- di.

Çal›flmam›z›n sonucunda elde etti¤imiz verilere göre,

S. Ak›nc› ve ark., Sinyal ortalamal› elektrokardiyografinin akut miyokard infarktüsü sonras› infarkt iliflkili arter oklüzyonunu belirlemedeki de¤eri

131