Yaz›flma adresi: Dr. Erdo¤an ‹lkay. Zübeyde Han›m Cad., No: 102/6, 23200 Elaz›¤. Tel: 0424 - 238 04 39 Faks: 0424 - 238 80 19 e-posta: ilkayerdogan@superonline.com
ST yükseklikli miyokard infarktüsünde tedavi seçimi:
Randomize çal›flmalardan gerçek dünyaya bak›fl
Dr. Erdo¤an ‹lkay
F›rat Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Elaz›¤ ve TH‹Y Kardiyoloji Klini¤i, Ankara
354 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2005;33(6):354-355
ST segment yükseklikli miyokard infarktüsü (STYMI) tedavisinde primer koroner giriflim (PKG) 1980’li y›llarda bafllam›flt›r. Günümüzde de, yüksek koroner ak›m sa¤lama ve düflük tekrar t›kanma özel-likleri nedeniyle artan s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Pri-mer koroner giriflim ile trombolitik tedaviyi karfl›lafl-t›ran 23 randomize çal›flman›n incelendi¤i bir meta-analizde, PKG’nin hem k›sa hem de uzun dönemde ölüm, inme ve tekrar infarktüs geçirme oran›n› önemli ölçüde azaltt›¤› gösterilmifltir.[1]Bu y›l
yay›n-lanan perkütan koroner giriflimler k›lavuzunda STYMI tedavisinde PKG s›n›f I endikasyon olarak belirtilmifltir.[2]Fakat, halen Avrupa ve ABD’de bile
PKG yapacak merkezlerin oran› %25’in alt›ndad›r.[3]
Derginin bu say›s›nda, Widimsky ve ark.n›n[4]
STYMI tedavisinde PKG’nin Avrupa’daki kullan›m› üzerine bir makale yer almaktad›r. Bu yaz›da, Avru-pa’n›n baz› ülkelerinde mükemmel olarak tan›mlana-bilecek “acil ça¤r› - giriflim yetene¤i olmayan merkez - giriflim yetene¤i olan merkez” sisteminin kuruldu¤u anlafl›lmaktad›r. Bu sisteme kardiyak travma merke-zi de denebilir. Bu merkezlerden ç›kan DANAMI-2 ve PRAGUE-2 çal›flmalar›nda, PKG için üçüncül merkezlere hastan›n naklinin trombolitik tedaviye göre üstün oldu¤u gösterilmifltir.[5,6]Nakledilen
hasta-larda ortalama gecikmenin 90 dakikan›n alt›nda ol-du¤u bildirilmektedir.
Gerçek dünya kay›tlar›n› içeren NRMI 2’de, PKD için nakledilen hastalar›n %87’sinde iki saat-ten fazla bir gecikme oldu¤u bildirilmifltir.[7]
Kap›-balon zaman› iki saatin üstünde olan hastalarda ölüm oranlar›n›n, kap›-balon zaman› daha k›sa olan-lara göre %40-60 daha yüksek oldu¤u saptanm›fl-t›r.[8]
PRAGUE-2 çal›flmas›nda, semptomun ilk üç saati içinde gelen hastalarda trombolitik tedavi ile PKG aras›nda, ölüm oran› ve infarkt hacmi aç›s›n-dan fark saptanmam›flt›r.[6] Sadece inme oran› daha
düflüktür. Bu nedenle, ilk üç saatte gelen hastalarda hastanenin durumuna göre PKG-trombolitik tedavi karar› verilirken, mutlak endikasyon (flok, tromboli-tik tedavi için kontrendikasyon, vb.) olmad›kça has-tan›n di¤er merkeze nakledilmemesi daha uygun bir tedavi stratejisidir.
PRAGUE-2 çal›flmas›nda, semptom bafllang›c› üç saati geçen ve trombolitik tedavi uygulanan olgularda ölüm oran›, PKG’ye göre 2.5 kat fazla bulunmufltur.[6]
Semptom-zaman süresi artt›kça, kardiyak olaylar›n trombolitik tedavi görenlerde artmas›, PKG grubunda ise k›smen sabit kalmas› di¤er çal›flmalarda da saptan-m›flt›r.[9]
Bu gruptaki hastalar›n PKG için nakledilme-leri gerekir. Zaman kayb›n›n da 2-3 saati geçmemesi önerilmektedir. Bunun için de, 24 saat giriflim yapacak merkezlerin ve bu merkezlerle önceden oluflturulmufl protokollerin varl›¤›na ihtiyaç vard›r. Ülkemizde he-nüz böyle bir sistem gelifltirilememifltir.
Hasta nakli s›ras›nda zaman kay›plar›na ba¤l› ola-rak oluflacak doku kayb› yard›mc› farmakolojik teda-viyle önlenebilir mi? Bu soruya henüz kesin yan›t ve-rilememifl olmakla birlikte, GPIIb/IIIa reseptör inhi-bitörlerine bafllanmas›, yar›m doz trombolitik tam
Editöryal Yorum
doz GPIIb/IIIa reseptör inhibitörlerinin uygulanmas› sonras›ndaki PKG ile ümit verici sonuçlar al›nm›fl-t›r.[10]Bu çal›flmalardan en ilginci SIAM III’dür. Tam
trombolitik tedavi sonras› acil PKG için üçüncül merkeze nakledilen hastalarda primer sonlan›m›n da-ha düflük oldu¤u saptanm›flt›r.[11]Bu çal›flmada,
trom-bolitik tedavi sonras› acil giriflim yap›lmayan grupta 30 günlük tekrarlayan iskemi %25, ölüm ve tekrar in-farktüs %12, majör kanama %8, inme %2.4 oranla-r›nda bildirilmifltir. Bu oranlar kabul edilemeyecek düzeyde yüksektir.[11] Hasta nakli ile ilgili olarak bu
uygulamalar›n rutine girmesi için FINESSE, AD-VANCE- MI, ASSENT 4-PCI çal›flmalar›n›n sonu-çlar› beklenmektedir.
Henüz ülkemizin koflullar› her hastan›n nakledil-mesi protokolü için haz›r ve uygun de¤ildir. Bu sorun geliflmifl birçok Avrupa ülkesinde de afl›lmaya çal›fl›l-maktad›r. ST segment yükseklikli miyokard infarktü-sünün güncel tedavisi bunu zorunlu hale getirmekte-dir. Bunun en önemli aflamas›, 24 saat giriflim yapa-cak travma merkezlerine benzer kardiyak travma merkezlerinin oluflturulmas›d›r.
Bu merkezler oluflturuluncaya kadar, ilk üç saatte gelen olgularda tedavinin merkezin özelli¤ine bak›la-rak seçilmesi; üçüncü saatten sonra gelen olgular›n ise, 2-3 saatlik bir gecikme ile giriflim yap›labilecek-se, GPIIb/IIIa reseptör inhibitörüne bafllanarak kardi-yak yaflam deste¤ine sahip bir ambulans ile giriflim yapabilecek en yak›n merkeze nakledilmesi ak›lc› bir tedavi stratejisidir.
KAYNAKLAR
1. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 ran-domised trials. Lancet 2003;361:13-20.
2. Silber S, Albertsson P, Aviles FF, Camici PG, Colombo A, Hamm C, et al. Guidelines for percutaneous coro-nary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-47.
3. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, Califf RM, Hillis
LD, Hiratzka LF, et al. 1999 update: ACC/AHA guide-lines for the management of patients with acute myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 1999;34:890-911.
4. Widimsky P, Aschermann M, Tousek F, Emerging pri-mary percutaneous coronary intervention as the domi-nant reperfusion strategy for myocardial infarction in Europe. Türk Kardiyol Dern Arfl 2005;33:348-353. 5. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L,
Kelbaek H, Thayssen P, et al. A comparison of coro-nary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:733-42. 6. Widimsky P, Budesinsky T, Vorac D, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the ran-domized national multicentre trial-PRAGUE-2. Eur Heart J 2003;24:94-104.
7. Angeja BG, Gibson CM, Chin R, Frederick PD, Every NR, Ross AM, et al. Predictors of door-to-balloon delay in primary angioplasty. Am J Cardiol 2002;89: 1156-61.
8. Cannon CP, Gibson CM, Lambrew CT, Shoultz DA, Levy D, French WJ, et al. Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. JAMA 2000;283:2941-7. 9. Zijlstra F, Patel A, Jones M, Grines CL, Ellis S, Garcia
E, et al. Clinical characteristics and outcome of patients with early (<2 h), intermediate (2-4 h) and late (>4 h) presentation treated by primary coronary angio-plasty or thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2002;23:550-7.
10. Schweiger MJ, Cannon CP, Murphy SA, Gibson CM, Cook JR, Giugliano RP, et al. Early coronary interven-tion following pharmacologic therapy for acute myocardial infarction (the combined TIMI 10B-TIMI 14 experience). Am J Cardiol 2001;88:831-6.
11. Scheller B, Hennen B, Hammer B, Walle J, Hofer C, Hilpert V, et al. Beneficial effects of immediate stent-ing after thrombolysis in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003;42:634-41.
